La prise en charge des addictions

LES CONDUITES ADDICTIVES

Usage de drogue, problème d'alcool et consommation de tabac ont longtemps été traités de manière séparée en fonction du produit.

Apparu récemment, le concept d'addiction s'impose aujourd'hui. Aux substances psychoactives, il intègre les dépendances sans produit (jeu pathologique, sexe, sport, travail, achat compulsif). L'addictologie modifie dès lors l'approche des professionnels. La pertinence de ce concept est renforcée par les dernières découvertes de neurobiologie, mettant à jour des fondements communs à toutes les addictions, quel qu'en soit l'objet. En revanche, les troubles du comportement alimentaire restent traités séparément.

L'addiction se définit avant tout par un comportement compulsif qui amène l'individu à rechercher avidement un objet, qui peut être un produit, de façon répétée. Les problèmes engendrés par une addiction sont d'ordre physique, psychologique, relationnel, familial et social.

Notions de psychologie

La répétition du comportement compulsif. Le degré de répétition permet de différencier 3 types d'usage : l'usage simple, l'usage nocif et la dépendance. La répétition du comportement permet au sujet de concentrer tout son être autour d'une seule préoccupation. Cette mise à distance de tout autre intérêt « court-circuite » ses pensées conflictuelles et douloureuses. Dans le cas des addictions avec consommation de substances psycho-actives, les produits entraînent :

- une modification de la perception du monde (qui devient plus supportable) ;

- une modification de l'état psychique du patient (anxiolyse ou excitation).

Ces modifications permettent à l'individu d'éluder son mal-être, tout en accédant à un état provisoire d'invulnérabilité. Le patient a l'illusion de maîtriser sa vie par un contrôle de ses consommations qui ne peut être qu'éphémère (phase de la « lune de miel »). Par la suite, il ne vit que dans la gestion du manque, avant d'être plus tard dépassé par ses consommations, malgré la connaissance des conséquences négatives.

Le plaisir immédiat. Il ne faut pas nier que le recours à l'alcool, au tabac, au cannabis, à la cocaïne, à la nourriture, au jeu ou encore à l'achat, apporte un plaisir immédiat. La personne dépendante se construit de façon quasiment exclusive autour de la recherche du « plaisir immédiat » et dans un rapport au temps différent d'un individu ordinaire.

Il fonctionne dans le « ici et maintenant » avec une grande difficulté à se projeter dans l'avenir. Cette caractéristique rend inaccessible toute action dont les bénéfices arrivent de façon différée.

Tentative d'automédication. Face à l'angoisse et la difficulté à établir des liens avec le monde, l'individu met en place une conduite qui apaise ses tensions.

Dans un premier temps, la personne dépendante éprouve l'impression d'avoir trouvé une solution magique, l'anxiolyse lui permettant de continuer à vivre dans son environnement de manière adaptée.

Dans un deuxième temps, ces comportements répétés l'isolent et renforcent son angoisse. Ces conduites addictives constituent dès lors un véritable mécanisme de défense. Elles maintiennent un certain équilibre psychique sans lequel l'individu ne sait plus vivre.

Il est donc nécessaire d'aider le sujet à réapprendre, voire à apprendre de nouveaux comportements pour qu'il puisse réinvestir sa vie.

La dépendance ou la pathologie du lien. Qu'entend-on par dépendance en psychologie ? On évoque les premières relations affectives et par là, l'attachement mère-enfant. Ce premier lien doit être suffisamment « sécurisant » pour que l'enfant puisse prendre le risque de se séparer de la figure maternelle, découvrir le monde et faire ses propres expériences. En l'absence de ce lien rassurant, l'enfant ressent toute séparation comme un manque, voire un vide. À l'adolescence, tout individu passe par une période de conflits psychiques, alternant le désir de se séparer des parents, de trouver son autonomie, et celui de rester dans le giron familial rassurant.

La conduite addictive est une troisième voie qui lui permet de rester chez ses parents, tout en se dégageant psychiquement de la relation affective parentale. Elle entraîne une incapacité à trouver la bonne distance dans la relation aux autres. La personne dépendante oscille ainsi en permanence entre soumission et rejet, sans trouver de compromis confortable.

NEUROBIOLOGIE DES ADDICTIONS

La substance, le comportement répétitif, l'environnement social et psychologique et le patrimoine génétique sont des variables ayant des retentissements sur les mécanismes neurobiologiques des addictions.

Le modèle le mieux connu est celui du mécanisme d'action des opiacés. Les êtres humains, comme tous les mammifères, ont développé un système endogène opioïde donnant une réponse adaptée devant une situation douloureuse ou stressante. Ce système est constitué de neurones, situés tout le long du système nerveux, qui transmettent l'information à travers des réseaux neuronaux.

Les neurotransmetteurs chargés d'assurer le contrôle de la douleur sont les neuropeptides opioïdes. Ces neuropeptides sont des endorphines appelées enképhalines. Ils activent les neurones chargés d'inhiber la douleur à travers des récepteurs spécifiques : m, l, k et ORL1 situés dans les neurones du striatum, du noyau accumbens (centre du plaisir) et de l'amygdale, principalement.

Le récepteur opioïde m est responsable de la réponse antalgique et de la réponse « plaisir » des opiacés. Cette double caractéristique génère une dépendance physique et psychologique, ce qui crée l'état d'addiction.

Quand on administre chez un sujet de l'héroïne ou son métabolite actif, la morphine, ces substances inondent le système nerveux et activent l'ensemble des récepteurs partout et en même temps, alors que dans une situation physiologique, l'effet est plus limité.

L'héroïne augmente la libération de dopamine et empêche sa recapture à travers l'inhibition du neurotransmetteur Gaba. La dopamine est libérée de façon excessive, ce qui provoque l'effet de flash. C'est cette sensation de plaisir intense qui renforce la conduite addictive. Lors de consommations répétées d'héroïne, les neurotransmetteurs étant inhibés par l'opiacé, les neurones développent des phénomènes compensatoires pour potentialiser des systèmes excitateurs.

Tant que le cerveau est imprégné d'héroïne, il reste inhibé (endormi) et génère un état d'équilibre nouveau, proche de la normale. Si l'héroïne est brutalement supprimée, cet équilibre est bouleversé, un état d'excitation plus important va ressortir : c'est l'état de manque.

Le récepteur D2 est un autre récepteur spécifique à la dopamine, impliqué dans la dépendance à la morphine. Toutes les substances addictives aboutissent à la libération de la dopamine.

Des études montrent que 12 à 20 % des populations humaines et animales ont une attirance pathologique vis-à-vis d'une substance addictive. Une des raisons peut être la quantité des récepteurs D2 : un individu qui a moins de récepteurs D2 est plus vulnérable à une dépendance devant un produit ou une situation liée au système dopaminergique.

Le nombre de récepteurs D2 est déterminé génétiquement mais il peut être également influencé par l'environnement. Le stress chronique, par exemple, diminue le taux de ces récepteurs, transformant un gène qui ne produit plus certaines protéines cellulaires.

Comme les drogues, les expériences de la vie et les souvenirs, à travers la production des neuropeptides spécifiques, traversent les membranes du système nerveux et s'inscrivent dans notre cerveau. Les neurones qui s'activent en même temps se lient ; si ce nouveau réseau est renforcé, il se fixe de façon durable, c'est ce qui crée « l'identité ».

Au contraire, un système qui n'est pas renforcé perd ses connections, c'est ce qui crée « l'oubli ». Les approches thérapeutiques (lire p. XVI) permettent de modifier ce « déterminisme génétique ». Elles ont pour objectif de désactiver les réseaux neuronaux pathologiques en les remplaçant par de nouveaux circuits, en accord avec une physiologie compatible avec un sentiment de bien-être.

LES ADDICTIONS SANS PRODUIT

Parler d'une drogue, au sens précis du terme, c'est évoquer la substance chimique qui agit directement sur le cerveau et ses effets psychiques (euphorie, ivresse, excitation, sensation forte de « planer » ou de « flash »). Les distractions habituelles et plaisirs répétés par nécessité plus que par goût, sous l'effet d'une « contrainte interne », d'un besoin plus que d'un choix, génèrent un état psychique pathologique. Comment, dès lors, fixer les limites entre plaisir, excès et dépendance ? Quand une tentation devient-elle obsession ? Qu'est-ce qui justifie une aide médicale ?

Le propos n'est pas d'inquiéter et de laisser penser que tout plaisir, pour peu qu'on s'y attache, fait de nous un sujet dépendant. On peut jouer de l'argent, séduire, acheter, travailler sans que cela ne soit une addiction. Il faut rester vigilant sur les risques de « psychiatrisation » des comportements humains.

Où commence la maladie ? Le glissement du plaisir à la dépendance peut résulter d'abord d'une volonté. Ce choix de consommer devient progressivement et insidieusement un besoin, une contrainte. La limite du pathologique est dans le retentissement sur la vie sociale et affective.

Comme chaque trouble mental, une addiction sans produit, au jeu, à Internet, au travail, aux achats compulsifs, à l'exercice physique, ou encore au sexe, s'installe progressivement après avoir été un objet de plaisir.

Des critères d'inclusion similaires à ceux de l'alcoolisme, du tabagisme et de la toxicomanie définissent chaque addiction sans produit.

Le jeu. Le sujet joueur peut sacrifier le nécessaire afin d'acquérir le superflu. Il néglige ses contraintes et ses dettes, pour miser sur les machines à sous, les jeux de cartes (ex. : le poker) et de hasard, les courses ou autre jeu d'argent. Le jeu sous toutes ses formes est une évasion, un moyen d'échapper au temps, de s'évader dans l'imaginaire. Le jeu pathologique fait l'objet d'études distinguant la jouissance à perdre et l'impulsion irrépressible à rejouer. Le chemin de la dépendance est variable ; il semble que plus on est initié jeune, plus l'évolution est rapide.

Les achats. Les « toxicomanes du shopping » sont fascinés par les boutiques. Le patient oscille entre la soif de l'achat et la satiété. À l'image du boulimique, l'acheteur compulsif n'est jamais rassasié, il est en quête permanente de nouveaux objets. Chaque achat lui permet de vivre des émotions fortes le temps de l'achat. Une fois l'objet acheté, il perd tout son intérêt et la fascination se reporte dès lors sur un objet nouveau. Ainsi se développe la répétition de l'achat compulsif.

Le sexe. Il faut différencier les « hypersexualités » (nymphomanie ou donjuanisme), centrées sur la séduction constante, de l'addiction sexuelle caractérisée par l'incapacité à contrôler son comportement sexuel. La recherche permanente de partenaires nouveaux est obsédante. Elle représente une façon de lutter contre l'ennui en apportant du plaisir. Ces personnes ont un intérêt particulier pour la pornographie, la masturbation compulsive et le sexe anonyme (cybersexe, sur Internet). Leur sexualité est progressivement vidée d'émotion et de sentiment.

Le travail. Chez le dépendant au travail, l'activité professionnelle est perçue comme l'objet permettant d'être à l'abri des contacts familiaux et amicaux, notamment par le renoncement aux soirées et aux vacances. Il n'aime pas partager ses difficultés et ses angoisses avec les autres.

Il faut différencier le travailleur ambitieux et perfectionniste de celui qui travaille jusqu'au surmenage et à l'épuisement de façon pathologique, quitte à générer des conflits familiaux et à installer insidieusement une dépression. La limite se trouve au début des complications générées par son activité excessive.

Le sport. Avoir une bonne hygiène de vie, faire du sport pour éviter ou prévenir des affections cardio-vasculaires et un surpoids, est devenu un phénomène social et culturel qui attache une grande valeur au corps, à la santé et aux loisirs sains. Il faut distinguer la personne qui souhaite rester ou acquérir « la forme » par souci de présentation et de son état de santé, d'une personne dépendante au sport.

L'état pathologique apparaît quand l'exercice physique intense est pratiqué pour éviter un état d'agitation anxieux, lié à un manque d'opiacés endogènes qui stimulent le cerveau. Cet état résulte d'une hyperactivité sportive qui génère une tolérance à l'hyperstimulation dopaminergique.

LE TRAVAIL EN RÉSEAU

Au cours des années 1980, les réseaux sanitaires et sociaux se sont développés avec l'émergence du sida en Europe, d'abord de façon informelle. Médecins hospitaliers et libéraux, pharmaciens et infirmières étaient confrontés à de nouveaux problèmes peu reconnus et difficiles à résoudre. Leur coopération a permis d'élever les problématiques telles que la toxicomanie au niveau de la santé publique nationale.

Actuellement, les réseaux concernant la tabacologie, l'alcoologie et la toxicomanie sont souvent réunis en un « réseau addictions » relatif à l'ensemble des substances addictives.

« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires », selon la loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades et la qualité du système de santé.

La Coordination nationale des réseaux (CNR) définit le réseau dans une dynamique temporelle et spatiale : « le réseau constitue, à un moment donné, sur un territoire donné, la réponse organisée d'un ensemble de professionnels et/ou de structures, à un ou des problèmes de santé précis, prenant en compte les besoins des individus et les possibilités de la communauté. » Selon une éthique coopérative, le réseau tente de rapprocher les différents intervenants entre eux mais aussi avec les usagers qui s'adressent à eux. Lorsqu'une personne rencontre un professionnel de santé travaillant en réseau, il peut faire appel aux conseils et aux connaissances des autres membres du réseau. Cet échange permet d'apporter une réponse globale. Du fait de l'interférence des problèmes médicaux et sociaux, la coordination des professionnels médicaux, paramédicaux et sociaux s'impose.

Types de réseaux. Il en existe quatre.

Réseaux ville-hôpital. Ils sont ouverts à l'ensemble des professionnels de la ville et de l'hôpital souhaitant s'y associer : médecins hospitaliers et libéraux, pharmaciens, infirmières, psychologues et travailleurs sociaux. Le plus souvent en statut associatif régi par la loi de 1901, ils sont subventionnés par les pouvoirs publics. Des réunions permettent aux professionnels membres du réseau d'être informés, écoutés, et de trouver des solutions aux difficultés de prise en charge, selon une approche médico-psycho-sociale. Ainsi, les « réseaux addictions » posent d'emblée la problématique de l'addiction dans sa globalité.

Réseaux d'établissements. Ils concernent les établissements de santé bénéficiant d'une accréditation délivrée par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

Réseaux de santé de proximité. Centrés sur les populations, à l'échelle du quartier ou de la ville, ces réseaux développent une activité de santé publique ou de santé communautaire sur le plan médico-social. Le plus souvent associatifs, ils regroupent pouvoirs publics, professionnels de santé et associations de prévention et de formation.

Réseaux de soins. Ce sont des réseaux expérimentaux visés par le Code de la sécurité sociale. Centrés sur le soin, ils doivent faire l'objet d'un agrément ministériel. Actuellement, peu de réseaux bénéficient de cet agrément.

Objectifs des réseaux. Dans le cadre d'un soutien à la prise en charge médico-psycho-sociale du patient, l'objectif des réseaux est triple :

- promouvoir la thématique sur le plan national en tant qu'urgence de santé publique (actions de prévention, de réduction des risques, d'éducation pour la santé, règles éthiques, enquêtes épidémiologiques) ;

- soutenir les équipes soignantes (mise à jour des connaissances, informations ponctuelles d'urgence et coordination des différents acteurs) ;

- faciliter le lien entre les intervenants, notamment en ce qui concerne ceux de la ville (pharmaciens, médecins de ville, structures spécialisées) mais aussi ceux de l'hôpital référent du réseau.

Remarque. Pour les coordonnées des réseaux de santé (notamment CNR, CHU, AP-HP, Cirdd et Ampta), lire l'encadré p. XII.

STRUCTURES DE SOINS SPÉCIALISÉES

La prise en charge des addictions est en pleine mutation. Aujourd'hui, la moitié des consultations sont monothématiques, encore cloisonnées par produit. Les autres traitent plusieurs, voire toutes les substances addictives. Elles peuvent ainsi soigner les polyconsommations, de plus en plus fréquentes. Les structures spécialisées de ville et hospitalières présentent une organisation pluridisciplinaire, de façon à traiter la personne dans sa globalité, pour une raison simple : l'expérience a montré que la plupart du temps, une prise en charge médicale, psychologique ou socio-éducative ne suffit pas. En revanche, ces trois approches sont complémentaires et leur coopération au sein d'une même équipe s'avère efficace.

Ecimud et Elsa. Certaines équipes hospitalières effectuent un travail de liaison pour prendre en charge les addictions des patients hospitalisés (lire p. XI). Il s'agit des Équipes de coordination et d'intervention auprès de malades usagers de drogues (Ecimud) à l'AP-HP et des Équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa), hors AP-HP.

Les hospitalisations étant de plus en plus courtes, il est souvent nécessaire que l'Ecimud ou l'Elsa continue le suivi thérapeutique du patient en consultation externe, notamment quand cette hospitalisation a été l'occasion d'entamer une prise en charge. Selon l'effectif de l'équipe, elle prend en charge le patient ayant des comorbidités suivies à l'hôpital, afin de faciliter les différents soins médicaux (infectieux, psychiatrique, grossesse ou autre). Quand l'état d'un patient le nécessite, l'équipe peut l'hospitaliser pour sevrage, dans des lits fléchés (lire p. XI et p. XIX).

En outre, des consultations spécialisées hospitalières (souvent conjointes à l'Ecimud ou l'Elsa) proposent une consultation externe en tabacologie, alcoologie ou toxicomanie.

CSST. Composés d'équipes pluridisciplinaires, le plus souvent extra-hospitalières, les Centres de soins spécialisés en toxicomanie (CSST) proposent une prise en charge globale des patients usagers de drogues : accueil, suivi médical, psycho-éducatif et social (aide à l'insertion et à la réinsertion) à moyen ou long terme.

CCAA. Les Centres de cure ambulatoire d'alcoologie (CCAA) ont pour missions la prise en charge pluridisciplinaire des personnes en difficulté avec l'alcool et l'accompagnement social des patients et de leur entourage. Ils peuvent organiser ou participer à des actions de prévention, de formation et de recherche.

Csapa. Le plan gouvernemental 2007-2011 prévoit la réorganisation du dispositif de prise en charge en addictologie, dans le cadre de Centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa), visés à l'article L-312-1 du Code de l'action sociale et des familles.

Les Csapa devraient se substituer aux CSST et aux CCAA. Le projet de réforme prévoit un noyau commun de missions qui incomberaient à chaque Csapa et une possibilité de spécialisation. Ainsi, tous les Csapa seraient dans l'obligation d'assurer l'accueil, l'information, l'évaluation clinique et l'orientation de toute personne dépendante aux substances psychoactives. Concernant la prise en charge médicale, psychosociale et éducative, les Csapa auraient la possibilité de spécialiser leur activité sur le versant toxicomanie et alcool.

Caarud. Le Centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (Caarud) est la nouvelle appellation des « accueils bas-seuil », « boutiques » ou « seuils adaptés » remplissant les conditions préalables à la délivrance de l'appellation.

Ses missions sont l'accueil des toxicomanes actifs, la mise à disposition de matériel de prévention des infections, l'intervention de proximité à l'extérieur du centre, en vue d'établir un contact avec les usagers, et dans un second temps, un soutien médical et social.

Groupes d'entraide

Les Alcooliques anonymes, la Croix-Bleue, la Croix d'or et les Narcotiques anonymes sont des associations d'anciens alcooliques et toxicomanes qui partagent entre eux leur expérience, leurs forces, leurs difficultés et leurs espoirs dans le but de résoudre des problèmes communs et d'aider les autres participants à se rétablir.

Centres de cure, postcure. Voir p. XVII.

DÉMARCHES INFIRMIÈRES AUPRÈS D'USAGERS DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES HOSPITALISÉS

Le plan gouvernemental 2007-2011 « prise en charge et prévention des addictions » prévoit :

- la mise en place d'une consultation spécialisée et d'une équipe de liaison en addictologie dans tous les hôpitaux dotés d'un service d'urgences ;

- le renforcement de celles qui le nécessitent ;

- la création d'un pôle d'addictologie dans chaque CHU assurant formation et recherche.

Patient hospitalisé pour une comorbidité en service de médecine-chirurgie. Dans un service d'infectiologie, d'orthopédie, d'hépatologie, d'urgences, de psychiatrie ou autre, l'infirmière peut apporter soutien et écoute au patient dépendant en l'amenant progressivement à exprimer les problèmes liés à sa consommation de tabac, alcool, cannabis, psychotropes, cocaïne, crack, héroïne, amphétamines ou LSD.

Pour cela, quelques questions simples peuvent aider l'IDE à mener un entretien :

- Pourquoi êtes-vous hospitalisé ?

- Est-ce la première fois que cela vous arrive ?

- Consommez-vous des drogues, même de temps en temps ? (Les citer facilite la réponse.)

- Pensez-vous que le fait de ne pas consommer va vous poser un problème durant votre hospitalisation (énervement, irritabilité, douleurs, sensations de manque) ?

- Avez-vous un médecin traitant ? Lui en avez-vous déjà parlé ?

- Avez-vous un traitement en rapport avec une dépendance ?

- Souhaitez-vous rencontrer un spécialiste dans ce domaine ?

En cas d'agressivité du patient, il importe de considérer qu'il s'agit peut-être d'un syndrome de sevrage majoré par l'appréhension d'être mal jugé et peu soulagé. L'IDE rassure donc la personne en lui disant qu'un traitement va lui être proposé, et lui rappelle que le bon déroulement de son hospitalisation nécessite sa coopération.

Il est préférable de lui rappeler que la délivrance des traitements se fait uniquement sur prescription médicale. Si nécessaire, on explique le contexte législatif relatif à la délivrance des stupéfiants : ils doivent être rigoureusement comptabilisés ; leur délivrance est nominative et contrôlée, à l'hôpital comme en ville. Si une douleur physique est signalée, il est important de dissocier un syndrome de manque d'une douleur relative à une pathologie. Connaissant l'état de manque, le patient est souvent capable de faire la distinction.

Patient hospitalisé pour sevrage. Dès l'entrée, l'infirmière du service reprend avec le patient les modalités d'hospitalisation notifiées dans le contrat de sevrage qu'il a signé avec l'équipe d'addictologie. Chaque jour, l'infirmière évalue l'état du patient, lui administre son traitement et surveille l'apparition d'effets secondaires et de signes de manque (lire pp. VI, VII, XVIII, XIX).

Le patient reçoit quotidiennement la visite de l'équipe de liaison (Ecimud, Elsa) : médecin, infirmière et, si besoin, psychologue ou travailleur social. L'infirmière peut les appeler à tout moment, en particulier si le sevrage pose problème ou si le dosage du traitement est à réévaluer.

Les liens tissés entre le patient, le service accueillant et l'équipe de liaison sont primordiaux afin que le sevrage se déroule le mieux possible, même s'il n'est qu'une étape de la prise en charge.

Grossesse et addictologie. Il faut favoriser le dépistage d'usage de substances psychoactives chez la femme enceinte. La précocité de la prise en charge addictologique limite les complications obstétricales. Les traitements de substitution, dans le cadre d'un suivi médical, ne sont pas contre-indiqués au cours d'une grossesse. Il faut favoriser l'alliance thérapeutique entre les équipes soignantes et la mère.

Les intervenants de la maternité et du service d'addictologie doivent s'associer pour réfléchir à la conduite thérapeutique la plus adaptée. Une démarche éducative (hygiène, besoins du nouveau-né...) par l'infirmière aide la patiente à préparer l'arrivée de son bébé(1).