Le corps à bout de nerfs

Les maladies neurodégénératives sont-elles « des maladies à la mode » ? En utilisant l'expression(1), le généticien Axel Kahn souligne « le contraste saisissant entre la fréquence avec laquelle les citoyens entendent parler de ce type de maladies, et leur ignorance presque totale sur ce qu'elles sont ». Cette « ignorance » n'est que le lointain reflet des interrogations de la communauté scientifique sur les causes et mécanismes de ces pathologies. D'où viennent-elles ? Comment apparaissent-elles ? Comment les soigner ? « Tout est en débat », affirme William Camu, neurologue au CHU de Montpellier. Quant à l'intérêt suscité par les maladies neurodégénératives, il tient au fait que les plus fréquentes d'entre elles - Alzheimer et Parkinson - sont liées au vieillissement. Avec l'allongement de l'espérance de vie dans les pays occidentaux, chacun se sait donc potentiellement plus exposé : le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans aura doublé d'ici 2020.

« Alzheimer », « Parkinson » et « sclérose en plaques »... ces noms sont entrés dans le langage courant. Ce sont les maladies neurodégénératives les plus fréquentes, qui comptent respectivement 850 000, 100 000 et 50 000 malades en France. La sclérose latérale amyotrophique (SLA, 8 000 malades), la Chorée de Huntington (6 000 malades) et la maladie de Creutzfeldt-Jacob (près de 1 500 cas suspectés en 2006 et 140 décès) viennent compléter un tableau clinique partiel. En effet, si l'on prend en compte les maladies orphelines, il existe des dizaines de pathologies neurodégénératives. Et bien qu'il s'agisse des affections les plus fréquentes du système nerveux central, avec les tumeurs cérébrales et les maladies vasculaires, leurs causes sont méconnues. Ces pathologies se caractérisent par une dégénérescence progressive et souvent inéluctable de tout ou partie du système nerveux : par petits groupes, les cellules nerveuses vieillissent prématurément, puis meurent.

Incurables et mortelles

Toujours incurables, parfois mortelles, les maladies neurodégénératives sont en progression constante dans les pays industrialisés. Certains chercheurs estiment que l'incidence de la sclérose latérale amyotrophique pourrait croître de 160 % d'ici 2040. L'amélioration du diagnostic et une augmentation de l'impact des facteurs de risque (génétiques, toxiques, infectieux) en sont les principales raisons. L'allongement de l'espérance de vie n'entre en jeu que dans le cas des maladies liées au vieillissement : Alzheimer et Parkinson. Il ne permet en aucun cas d'expliquer la montée en puissance des autres maladies qui, dans leur immense majorité, débutent avant 70 ans et souvent avant 50 ans.

Ensemble hétérogène

Autre point commun entre les maladies : la sévérité de leurs atteintes. Considérée comme la plus grave de toutes, la SLA se caractérise par une disparition progressive des motoneurones, qui commandent l'activité des muscles volontaires. Le malade progresse vers une paralysie complète. Il ne peut plus bouger, ni parler, déglutir ou avaler. Seules ses fonctions intellectuelles demeurent intactes, lui laissant pleine conscience de son état. La mort survient en moyenne trois ans après le diagnostic. « C'est la seule maladie neurodégénérative qui soit paralysante par définition », souligne le neurologue William Camu.

Sous un intitulé commun, les pathologies neurodégénératives forment un ensemble hétérogène. Elles peuvent toucher l'enfant comme l'adulte, être rares ou très fréquentes. Leur évolution peut prendre quelques semaines comme plusieurs dizaines d'années, et en fonction de la zone du cerveau atteinte (cortex, encéphale, moelle...), le malade souffrira de troubles de la motricité, de la mémoire, du langage, de la perception ou de la cognition. Enfin, elles peuvent être d'origine toxique, génétique ou infectieuse.

La chorée de Huntington se distingue par « la conjugaison de troubles moteurs, cognitifs et psychiatriques en proportion égale, explique Pierre Krystkowiak, neurologue au CHRU de Lille. C'est également une des seules pathologies neurodégénératives à avoir un marqueur génétique [le gène de la huntingtine muté] et donc à disposer d'un diagnostic de certitude. » Dans les autres cas, seule l'autopsie permet de confirmer le diagnostic posé du vivant du malade. Cette maladie héréditaire rare et mortelle apparaît généralement aux environs de la quarantaine.

Première cause de handicap non traumatique, la sclérose en plaques (SEP) touche également l'adulte jeune : âgés de 20 à 40 ans en moyenne, les malades sont aux deux tiers des femmes. « Les symptômes de la SEP sont très divers, souligne le professeur René Marteau, neurologue et président de la Ligue française contre la sclérose en plaques. Ils peuvent être visuels, moteurs ou sensitifs, mais le plus fréquent reste la fatigue. » Cette maladie paralysante, dont les causes demeurent inconnues, évolue sur cinquante ans.

Maladies du vieillissement

Les maladies de Parkinson et d'Alzheimer sont liées au vieillissement. La première, décrite comme une « paralysie agitante » par James Parkinson en 1817, combine ralentissement du mouvement, tremblement au repos et rigidité. Elle est due à une dégénérescence de la substance noire, petite région du tronc cérébral impliquée dans le contrôle du mouvement volontaire. Altération du langage, troubles mémoriels, comportementaux et psychologiques pouvant évoluer en démence sont les principaux symptômes de la seconde, décrite par Aloïs Alzheimer en 1907. Déclarée « grande cause nationale 2007 », la maladie d'Alzheimer touche 20 % des plus de 75 ans, mais la question de savoir s'il s'agit vraiment d'un phénomène pathologique n'a pas encore été tranchée. « Beaucoup de choses font penser que c'est en fait un processus de vieillissement "normal", estime William Camu. Son incidence est parallèle au vieillissement, et après 95 ans, les personnes avec Alzheimer sont plus nombreuses que les autres. »

Avec une prévalence de 1/1 000 000, la maladie de Creutzfeldt-Jacob est quant à elle une maladie rare et a pour particularité d'être transmissible. Décrite en 1921, elle est médiatisée en 1991 par le scandale des hormones de croissance (lire encadré ci-contre) et par sa nouvelle variante apparue en 1986 et liée à l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB, ou « vache folle »). La MCJ fait partie des maladies à prion, affections dégénératives du système nerveux central de l'homme ou de l'animal se manifestant par des troubles neurologiques et musculaires. Elle demeure à ce jour mortelle et incurable.

Un mal sans remède ?

Pour guérir les malades atteints d'une pathologie neurodégénérative, il faudrait en effet parvenir à supprimer un mécanisme que les chercheurs n'ont pas encore élucidé : la mort cellulaire. On ne dispose donc pour le moment que de traitements symptomatiques capables de réduire ou d'éliminer les manifestations extérieures de la maladie, voire de ralentir son évolution. « Il y a essentiellement deux pathologies qui disposent de traitements efficaces : la sclérose en plaques et la sclérose latérale amyotrophique, précise William Camu. Pour chacune, on peut améliorer le pronostic du malade de 30 %. » Certains traitements s'accompagnent toutefois d'importants effets secondaires : la L-dopa, médicament « miracle » utilisé pour traiter les symptômes parkinsoniens, entraîne à terme de graves complications motrices.

Les pistes de recherche les plus intéressantes sont la neuroprotection et les biothérapies. « Grâce à la thérapie cellulaire, on cherche à remplacer les cellules nerveuses mortes par du tissu foetal ou des cellules souches, explique Pierre Krystkowiak. Si l'on y parvient, il faudrait ensuite combiner cette stratégie avec la neuroprotection in situ afin de protéger le reste des cellules avant qu'elles ne dégénèrent. » Certaines techniques de thérapie génique à l'essai chez l'animal ont déjà donné des résultats encourageants : dans le traitement de la Chorée de Huntington, des chercheurs sont parvenus à stabiliser l'évolution de la maladie tout en résorbant les lésions neuronales.

« David contre Goliath »

La thérapie génique n'est plus de la science-fiction, mais sa mise au point prendra encore de longues années. En effet, bien que la plupart de ces maladies aient été décrites depuis le milieu du XIXe siècle, les principaux progrès dans la connaissance des mécanismes du vieillissement cérébral sont récents : les premières techniques d'imagerie cérébrale ont été mises au point dans les années 1970-1980, et les avancées les plus significatives datent de la « Decade of the brain » décrétée par le président George Bush père en 1990. « La Chorée de Huntington est, en quelque sorte, vieille comme le monde, souligne le neurologue Pierre Krystkowiak, mais la découverte du gène date seulement de 1993. »

En France, la recherche manque malheureusement de moyens et marque désormais le pas. « Nous réalisons environ dix fois moins d'essais thérapeutiques sur les maladies neurodégénératives que dans les autres pays industrialisés, explique William Camu. À Montréal, un de mes collègues a obtenu un million et demi de dollars pour finaliser un projet de recherche sur la SLA, tandis qu'ici nous nous battons depuis un an pour trouver 500 euros. C'est David contre Goliath ! »

« Marchés ridicules »

Le financement privé n'est pas plus abondant : « Les laboratoires se désengagent car les essais thérapeutiques coûtent cher et n'ont toujours pas donné de résultats », affirme Michèle Fussellier, présidente de l'Association pour la recherche sur la sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du motoneurone (ARS). « Des maladies rares comme la Chorée de Huntington n'intéressent personne, confirme Pierre Krystkowiak. L'État ne les considère pas comme des enjeux de santé publique majeurs, et pour les laboratoires, ce sont des marchés ridicules. » Pour aider la recherche, les associations de malades n'hésitent donc pas à mettre la main au porte-monnaie : l'an dernier, l'ARS a financé la recherche à hauteur de 330 000 euros.

Il est d'autant plus impératif de progresser dans la recherche sur les maladies neurodégénératives que leur coût médico-social, déjà élevé, devrait augmenter de manière continue avec l'accroissement de leur incidence. En juillet 2005, un rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé évaluait le coût de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées à 9,9 milliards d'euros par an (soit 0,94 % du PIB). « En l'absence de progrès médicaux rapides et d'une meilleure politique de prévention », il devrait atteindre 29 milliards d'euros en 2040 (soit 1,04 % du PIB et 7 % des dépenses de santé), notait l'auteur du rapport, la députée Cécile Gallez.

Manque de structures

Comment réduire ces dépenses sans détériorer la qualité de la prise en charge ? La question est d'autant plus délicate que les millions d'euros dépensés n'ont pas encore permis de répondre correctement aux besoins des malades. « Le jour où il ne peut plus rester chez lui, un malade atteint de SEP a beaucoup de mal à trouver un lieu adapté et proche de son domicile, estime Cynthia Huyllerie, assistante sociale à l'hôpital Léopold-Bellan. Pour les parkinsoniens et les Alzheimer, qui sont des personnes plus âgées, le problème n'est pas tant de trouver une place en maison de retraite que de pouvoir la payer. » La présidente de l'association Huntington France, Louise-Marie Marton, fait un constat semblable : « Nos malades manquent de structures d'accueil. Quand les familles ne peuvent plus les garder, 60 % d'entre eux vont en hôpital psychiatrique. »

Même à l'hôpital, un malade peut être persona non grata. Joël Tison, dont le fils a été victime d'une maladie de Creutzfeldt-Jacob suite à un traitement par hormone de croissance contaminée, se souvient : « Mon fils avait été admis à l'hôpital. Après son décès, le chef de service m'a dit : "On ne prendra pas de deuxième cas, c'est trop lourd." » Les malades souffrant de SLA peuvent connaître les mêmes difficultés : « Ils ne sont pas toujours bienvenus dans les unités de soins palliatifs, explique Emmanuel Hirsch, directeur de l'Espace éthique de l'AP-HP. Cette pathologie est très lourde à prendre en charge. »

Formation lacunaire

Pour remédier à ces insuffisances, les différents gouvernements ont lancé les plans Alzheimer (2001-2004, 2004-2007), Vieillissement et solidarité (2004-2007) puis Solidarité grand âge (2007-2012) qui prévoit notamment de passer de 80 000 à 100 000 places de Ssiad (services de soins infirmiers à domicile) d'ici cinq ans. L'ouverture de 17 centres référents SLA depuis 2003 et la création d'un congé de soutien familial non rémunéré, intervenue le 1er janvier dernier, vont également dans le bon sens, « mais rien n'est encore achevé », estime Cécile Gallez.

Le sous-diagnostic des maladies neurodégénératives, dû tant au manque d'IRM assez performantes qu'à une formation insuffisante du personnel soignant, demeure problématique. « Beaucoup de médecins croient que la SLA est une maladie rare, donc ils n'y pensent pas forcément », estime William Camu. Avec 1 000 nouveaux cas par an, la SLA est pourtant presque aussi fréquente que la sclérose en plaques, mais la courte espérance de vie des malades fait que sa prévalence est moindre (7 à 10/100 000 contre 30 à 60/100 000 pour la SEP). Former et mieux informer le personnel médical est donc une priorité.

Pour Bruno Favier, président de l'association France Parkinson, « il est essentiel que les infirmières connaissent les spécificités de la maladie de Parkinson et les effets du traitement, en particulier les variations importantes de l'état moteur et psychique du malade. Le respect scrupuleux de l'horaire des prises de médicaments et l'approvisionnement des pompes - lorsque le patient a recours à cette technique - sont très importants. »

Infirmière éclair

De leur côté, les associations déplorent souvent un manque de communication : « C'est toujours l'infirmière éclair, regrette Louise Marton, présidente de l'association Huntington France. Elle reste le temps d'une toilette, puis disparaît. Pourtant, à force de venir tous les jours, l'infirmière fait partie de la famille. Au lieu de rester un quart d'heure maximum, qu'elle s'attarde un petit peu plus pour dialoguer ou rassurer ! »

Il est d'ailleurs d'autant plus important de pouvoir accorder du temps et de l'attention à une personne atteinte d'une maladie neurodégénérative que son état psychologique est souvent dégradé. « Un parkinsonien peut passer en quelques secondes d'un état "on" où tout va bien, à un état "off" où tout devient difficile : bouger, manger, parler, s'exprimer », explique Bruno Favier. Dans le cas de la sclérose en plaques, le principal symptôme - la fatigue - est invisible et n'est donc pas systématiquement pris en compte : « On peut se sentir très seul avec la SEP, affirme Judith, 25 ans et diagnostiquée depuis douze ans. La maladie est difficile à comprendre vue de l'extérieur. Au début, quand tu te sens fatiguée et que tu éprouves une certaine difficulté à marcher, on te répond "de quoi te plains-tu, tu avances très bien !" ». Les aidants peuvent également avoir besoin d'attention : « Ça a traumatisé mes parents, poursuit Judith. À tel point que j'ai un jour dit à mon père : "J'ai déjà assez de problèmes avec ma maladie pour ne pas avoir à gérer en plus ceux que tu as avec elle !" » Emmanuel Hirsch acquiesce : « Ça n'est pas seulement la maladie de la personne, c'est aussi celle de ses parents ou de son conjoint, puisqu'elle envahit tout l'espace relationnel. »

Réflexion éthique

« Dans le cas des maladies neurodégénératives, la limitation de l'offre thérapeutique pose de graves problèmes éthiques », estime aussi Emmanuel Hirsch. Une simple prise de sang permet en effet à une personne dont l'un des parents aurait été atteint par la Chorée de Huntington de savoir s'il est porteur du gène de la maladie, sans pour autant que la médecine ait de remède à lui proposer. « Ce test est loin de constituer un acte médical neutre, écrit Marcella Gargiulo, psychologue clinicienne, dans Éthique, soin et recherche, un manuel collectif paru ce mois-ci. Vaut-il mieux vivre dans l'ignorance ou dans la connaissance de son statut génétique ? Comment ne pas perdre l'élan vital lorsque sa vie et celle de sa descendance sont menacées par une maladie grave ? »

Avec leur cortège de troubles moteurs et psychiques, les maladies neurodégénératives posent aussi la question de la place de la démence et du handicap dans une société qui valorise l'efficacité et la performance. « La personne démente semble ne plus avoir sa place parmi nous. L'attitude générale à son égard consiste en des comportements de rejet ou de déni qui affectent le lien social », affirme Emmanuel Hirsch dans Repenser ensemble la maladie d'Alzheimer (qui vient de paraître aux éditions Vuibert). Face à une personne souffrant de cette pathologie, le soignant est donc vivement interpellé : « L'intervention auprès de la personne démente s'avère à tant d'égards exemplaire des valeurs soignantes - ne jamais se sentir quitte [...], convertir l'acte de soin en cet engagement manifeste qui demeure invulnérable aux tentations du désistement. »

C'est enfin la question de la fin de vie qui occupera probablement le devant de la scène dans les années à venir. « Si demain l'euthanasie est dépénalisée, je pense que les premières victimes seront les personnes atteintes de maladies neurodégénératives, celles dans l'incapacité de faire valoir leur choix », estime Emmanuel Hirsch. Toutefois, « dans les situations à fort dilemme éthique, il n'y a pas de bonne réponse : on vise souvent le moindre mal. Il me semble en tout cas que les soignants n'ont jamais été plus demandeurs de réflexion éthique. »