Le patient transplanté rénal

La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique arrivée à son stade terminal. Elle permet, lorsqu'elle est réussie, d'assurer au patient la meilleure qualité de vie.

Des progrès considérables ont été effectués depuis le début des années 1960, époque à laquelle ont été réalisées les premières transplantations rénales avec un rein de cadavre. Cependant, c'est en 1958 que la première transplantation rénale entre deux jumeaux a été réussie simultanément en France par l'équipe du Pr Hamburger et aux États-Unis par celle du Pr Merrill.

Depuis cette date, le nombre total de transplantations rénales dans le monde se situe à ce jour entre 400 000 et 500 000. En France, il est d'environ 2 000 par an.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Indications. Tout patient en insuffisance rénale chronique terminale, dialysé ou non, peut bénéficier d'une transplantation rénale à condition que son âge physiologique le permette (actuellement autour de 65 ans pour la limite supérieure) et qu'il soit prévenu des risques qu'il encourt ainsi que des avantages et des inconvénients de cette thérapeutique.

Contre-indications. Certaines contre-indications sont formelles : une sérologie positive pour le VIH, un cancer évolutif, un état infectieux non maîtrisé ou une maladie neuropsychiatrique grave. D'autres contre-indications sont relatives : athérosclérose diffuse, insuffisance respiratoire chronique au stade terminal.

Double transplantation. D'autres pathologies, enfin, peuvent bénéficier d'une double transplantation rein-coeur pour l'insuffisance cardiaque arrivée au stade terminal, rein-foie pour l'insuffisance hépato-cellulaire au stade ultime ou rein-pancréas pour des déchets de type 1 associés à l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

PRÉPARATION DU RECEVEUR

Elle comporte l'étude des antécédents, un certain nombre d'examens complémentaires, en particulier cardio-vasculaires, digestifs, urologiques, et des examens immunologiques.

Étude des antécédents. La nature de la néphropathie initiale ayant entraîné l'insuffisance rénale peut être à l'origine d'une récidive de la même pathologie, ce qui est le cas de certaines glomérulopathies, en particulier la hyalinose segmentaire et focale (sclérose partielle des glomérules), ce dont doit être prévenu le patient.

Doivent être recherchés :

- les antécédents de maladies infectieuses, notamment une primo-infection tuberculeuse, voire une tuberculose, pour savoir si elle a été correctement traitée ou non, nécessitant en cas de besoin un traitement antituberculeux complet avant la greffe ;

- les antécédents d'hépatite B ou C qui pourraient nécessiter une biopsie hépatique justifiant parfois un traitement avant la greffe ;

- d'éventuels antécédents psychiatriques dont on pourrait craindre le risque de rechute ou d'aggravation sous corticoïdes ;

- enfin, la notion d'allergie, en particulier pour les antibiotiques et les produits iodés.

Examens complémentaires. Une série d'examens complémentaires s'impose :

- bilan cardiovasculaire systématique, quel que soit l'âge du patient, comportant : un écho-Doppler de l'aorte sous-rénale, des axes ilio-fémoraux et des axes carotidiens à la recherche de calcifications vasculaires ou de sténoses ; un écho-Doppler pulsé cardiaque ; s'il s'agit d'un sujet diabétique ou d'un sujet âgé ou athéromateux, il faut y ajouter une scintigraphie myocardique et au besoin une coronarographie ;

- examens digestifs : la fibroscopie gastrique ne s'impose plus en l'absence de signes fonctionnels. En revanche, la coloscopie est indiquée chez un patient de plus de 50 ans ayant des antécédents personnels ou familiaux de polypes et s'il est porteur d'une polykystose rénale ;

- la recherche d'un foyer infectieux doit éliminer une sinusite chronique ou une dent infectée ;

- enfin, les sérologies suivantes sont demandées : CMV (cytomégalovirus), EBV (virus d'Epstein-Barr), HIV (virus du sida), HTLV1 (virus de la syphilis), toxoplasmose, HHV8 (Herpès), hépatite B et C.

Examens immunologiques. Les examens immunologiques sont indispensables pour inscrire le patient sur la liste d'attente de l'Établissement français des greffes (EFG) : groupe sanguin, groupe HLAA, B et DR, recherche d'anticorps lymphocytotoxiques. Ces trois déterminations permettent d'attribuer au meilleur receveur un greffon donné. En effet, les transfusions, les grossesses et les transplantations antérieures sont les trois circonstances qui risquent d'entraîner l'apparition, chez le receveur, d'anticorps dirigés contre les antigènes HLA du donneur. Il importe alors de rechercher une bonne compatibilité entre le donneur et le receveur et surtout d'exiger un cross match négatif, examen qui met en présence les lymphocytes du donneur et le sérum du receveur.

Choix du couple donneur-receveur. La transplantation peut être effectuée grâce à un rein de donneur vivant apparenté, à condition qu'il soit volontaire, ou d'un sujet en état de mort cérébrale. Actuellement, les donneurs apparentés se recrutent chez les parents s'ils ont moins de 60 ans, les enfants, les frères, les soeurs, les oncles, les tantes et les conjoints selon la loi de bioéthique du 6 août 2004, lorsque la transplantation concerne un enfant ou un jeune adulte. Ils sont alors semi-identiques, les enfants recevant la moitié du capital génétique de chacun de leurs parents, alors que, dans la fratrie, on peut espérer dans 25 % des cas trouver un donneur HLA-identique, 50 % étant semi-identiques et 25 % différents. En l'absence de donneur vivant apparenté, ce qui est le cas le plus fréquent puisque moins de 10 % des transplantations sont effectuées dans ces conditions en France, le patient est inscrit sur la liste d'attente avec donneur en état de mort cérébrale auprès de l'Établissement français des greffes. Les durées d'attente sont variables, allant de quelques mois à plusieurs années en fonction du groupe sanguin, du groupe HLA, de l'état d'immunisation du receveur, mais aussi du centre de transplantation.

ACTE CHIRURGICAL

Le greffon est habituellement implanté dans la fosse iliaque droite, ou dans la fosse iliaque gauche pour une seconde greffe.

Trois anastomoses sont réalisées :

- veineuse, termino-latérale, entre la veine du greffon et la veine iliaque externe du receveur ;

- artérielle, termino-latérale, entre l'artère du greffon et l'artère iliaque du receveur, ou termino-terminale avec l'artère hypogastrique ;

- urinaire, le plus souvent entre l'uretère du greffon et la vessie du receveur, avec un système anti-reflux. L'anastomose urétérovésicale est habituellement protégée par une sonde en double J laissée en place entre 15 jours et 1 mois.

ÉVOLUTION POSTOPÉRATOIRE

Dans le meilleur des cas, la reprise de la diurèse est immédiate et abondante avec normalisation rapide de la fonction rénale. Au deuxième jour, le lever est possible, ainsi que la reprise de l'alimentation. À cette même date, les drains de Redon peuvent être enlevés et le patient peut sortir entre le 15e et le 21e jour postopératoire. Il sera revu régulièrement en consultation avec un contrôle de ses examens biologiques.

Dans certains cas, hélas plus fréquents actuellement du fait de la qualité médiocre des greffons, ajoutée à l'ischémie prolongée, une anurie s'installe, due à une nécrose tubulaire. Elle nécessite la poursuite des séances de dialyse pour une durée allant de huit jours à trois semaines. Cette anurie peut être due à d'autres causes plus graves qu'il faudra éliminer grâce à l'écho-Doppler du greffon : thrombose vasculaire (artère ou veine).

Les complications urologiques telles qu'une fuite urinaire ou une sténose ne se voient plus précocement depuis la mise en place de la sonde en double J.

Quant au rejet suraigu, facilement diagnostiqué au moment du déclampage par un greffon mou et violet, il est exceptionnel depuis la pratique systématique des cross match. Il peut néanmoins survenir de façon retardée entre le 8e et le 15e jour, se manifestant par une anurie brutale avec de la fièvre. Il est dû également à la présence d'anticorps circulants préformés dirigés contre les groupes HLA du greffon. L'écho-Doppler ainsi que la scintigraphie objectivent l'absence de vascularisation rénale, qui est encore confirmée par l'artériographie mettant en évidence un aspect « d'arbre mort ».

SOINS INFIRMIERS

Le jour de la transplantation. Le futur transplanté est prévenu par son centre de dialyse ou par l'équipe de transplantation rénale qu'un rein est disponible pour lui. Dès la prise de contact, le médecin se renseigne sur la date de sa dernière dialyse (afin d'organiser une éventuelle séance d'hémodialyse avant l'intervention) et lui demande de rester à jeun. Il s'assure que le patient n'a pas été transfusé récemment, et qu'il ne présente pas de problème infectieux en cours.

Arrivée dans le service. La prise en charge du patient est immédiate :

- le futur transplanté est installé en chambre seule, autant que possible, car les surveillances postopératoires ont lieu toutes les heures ;

- les formalités administratives d'admission sont faites par l'accompagnant ou par un membre de l'équipe si le patient arrive seul ;

- l'infirmière explique au patient le déroulement de la préparation avant le bloc, ainsi que les suites opératoires ;

- prise du pouls, de la pression artérielle, de la température et du poids, inscrits sur le document de surveillance ainsi que le poids sec (poids obtenu après les séances de dialyse).

Examens préopératoires. Les examens préopératoires sont prélevés en urgence :

- groupe, rhésus, RAI, numération-formule sanguine ;

- ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, magnésium, calcium, phosphore, gaz du sang, hémostase complète ;

- CPK, LDH (enzyme cardiaque), bilan lipidique, CRP, uricémie, bilan hépatique.

Les résultats de ces examens seront obtenus avant que le patient n'aille au bloc opératoire et seront montrés au médecin.

Les sérologies virales (HIV, HTLV, CMV, EBV, HBV, HCV, toxoplasmose, TPHA, VDRL) sont prélevées mais les résultats parviendront ultérieurement.

Examens complémentaires. ECG et radiographie de thorax, face et profil, sont mis directement dans le dossier pour le bloc après avoir été vus par le médecin.

Examen clinique. Il est pratiqué par le médecin et complété par l'anesthésiste. Selon les résultats de la kaliémie, le médecin décide d'un éventuel passage en dialyse avant l'intervention ou se contente d'une prescription de Kayexalate® (médicament visant à baisser le taux de potassium dans le sang), qui est alors administré par voie rectale, le patient devant impérativement rester à jeun.

Préparation cutanée préopératoire

- Douche à l'Hibiscrub® ou à la Bétadine® moussante.

- Rasage soigneux du torse (pour la pose du cathéter veineux central).

- Rasage soigneux de l'abdomen jusqu'à mi-cuisse.

- Badigeonnage de la peau à l'Hibitane® alcoolique, du thorax et du pubis, jusqu'à mi-cuisse.

- Le patient enfile une chemise de bloc.

- Protéger la fistule artério-veineuse au membre supérieur (afin qu'elle ne soit pas comprimée durant l'intervention).

- Recouvrir le site opératoire d'un champ stérile.

- Faire ôter bijoux, prothèses dentaires et auditives ainsi que le vernis à ongles.

Dossier du patient. Le dossier du patient est préparé avec :

- tous les résultats des examens sanguins ;

- la radiographie de thorax et l'ECG ;

- la fiche d'identification du patient et des étiquettes à son nom ;

- le dossier d'anesthésie ;

- une aiguille et un pistolet à ponction- biopsie rénale avec différents milieux de transport, pour le prélèvement anatomopathologique du rein transplanté qui est effectué au bloc.

Traitements

- Faire parvenir à l'Établissement français du sang (EFS) une demande de cinq culots globulaires filtrés phénotypés.

- Avant que le patient n'aille au bloc opératoire, le traitement immunosuppresseur est débuté dans le service de transplantation ainsi qu'une antibiothérapie par voie intraveineuse.

- Une prémédication est donnée au patient selon les prescriptions de l'anesthésiste.

Préparation de la chambre. La chambre du transplanté est installée pendant que le patient est au bloc opératoire, afin que tout soit prêt pour son retour. Elle sera équipée d'une pompe « diffuseuse » de perfusion, de seringues électriques, d'un appareil à pression artérielle, de bocaux à urine avec verre gradué pour noter la diurèse horaire, de matériel d'oxygénothérapie et de bocaux à aspiration digestive.

Surveillance postopératoire

Retour du bloc opératoire. Le patient est porteur :

- d'une voie veineuse centrale utilisée pour compenser la diurèse ou garder l'abord veineux ; administrer les antalgiques, les traitements immunosuppresseurs et les antibiotiques ;

- d'une sonde vésicale à demeure pendant six jours afin de mesurer la diurèse horaire puis toutes les trois heures, afin de pratiquer les ECBU ainsi que les ionogrammes urinaires ;

- de deux drains de Redon placés dans le site de la transplantation au contact du greffon pour drainer les éventuels écoulements sanguins ou lymphatiques ;

- d'une cicatrice de transplantation au niveau de la fosse iliaque droite, lorsqu'il s'agit d'une première greffe, ou de la fosse iliaque gauche, pour une deuxième greffe ; les sutures sont réalisées avec des agrafes ou des fils ;

- d'une sonde en double J (sonde allant du bassinet à la vessie et recourbée à ses deux extrémités) dont le rôle est de protéger l'anastomose urétérovésicale.

Surveillance clinique

Constantes. Pression artérielle, pouls, température toutes les heures au début puis toutes les trois heures. Une hémoculture est pratiquée si la température est supérieure à 38,5 °C.

Diurèse. Compenser la diurèse horaire selon la prescription médicale : compensation à 100 % les vingt-quatre à quarante-huit premières heures, le plus souvent avec du sérum physiologique seul ou avec un mélange associant 50 % de sérum glucosé et 50 % de sérum physiologique. Surveiller la couleur et l'aspect des urines. En cas d'hématurie ou de présence de caillots, des lavages vésicaux seront pratiqués. Si la diurèse est nulle ou si elle baisse brutalement, avertir le médecin qui peut, au choix : prescrire des diurétiques ou réduire les apports liquidiens ; ou au contraire « remplir » le patient. En cas d'anurie persistante, une séance d'hémodialyse devra être envisagée. Nettoyer la sonde vésicale plusieurs fois par jour (Bétadine® moussante).

Drains de Redon. Leur surveillance devra être effectuée, au début toutes les quatre heures puis à intervalles de plus en plus espacés (toutes les huit heures, toutes les douze heures puis toutes les vingt-quatre heures). Les quantités seront notées, de même que l'aspect citrin ou sanglant.

L'ablation des drains de Redon sera envisagée dès que la quantité recueillie sera inférieure à 50 mL en vingt-quatre heures (généralement au bout de 3 ou 4 jours).

Cicatrice. Le pansement doit être fait une fois par jour. Toute anomalie, comme un saignement, un hématome de paroi ou un écoulement, doit être signalée au médecin. Les agrafes seront retirées : une sur deux au 15e jour, les restantes le lendemain ou quarante-huit heures plus tard.

Fistule artérioveineuse. Son caractère fonctionnel doit être vérifié une fois par équipe par la présence d'un thrill, car elle peut être utilisée de nouveau pour des séances d'épuration extrarénale si le patient ne reprend pas une diurèse satisfaisante ou si les examens biologiques le nécessitent.

Cathéter central

- Observer une asepsie rigoureuse.

- Vérifier le pansement à la recherche d'un saignement ou d'un écoulement suspect.

- Refaire le pansement et changer les lignes de perfusion tous les cinq jours.

- Le cathéter sera retiré en fonction de la durée des traitements immunosuppresseurs par voie veineuse ou dès l'instant où il y a un problème infectieux sur le cathéter.

Poids. Mesurer le poids dès la vingt-quatrième ou la quarante-huitième heure postopératoire et ensuite tous les matins afin de mieux adapter les apports hydrosodés.

Douleur. L'évaluer avec l'échelle visuelle analogique. Cette réglette est manipulée par le patient qui déplace le curseur selon l'estimation de sa douleur. Des antalgiques seront administrés selon un protocole mis en place dans le service (Pro-Dafalgan® toutes les six heures en alternance avec des injections de morphine en sous-cutané).

Transit. Dès la reprise du transit, l'alimentation est autorisée (vers le 2e jour postopératoire).

Surveillance biologique

Journalière

- Ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie, phosphorémie, LDH.

- NFS pour une meilleure adaptation des traitements immunosuppresseurs (SAL®, Imurel® et Cellcept®).

- Ionogramme urinaire, protéinurie et glycosurie des vingt-quatre heures. Ces examens seront demandés quotidiennement pendant les huit à quinze premiers jours, puis de façon plus espacée (trois fois par semaine) si l'évolution est favorable.

Régulière

- ECBU deux ou trois fois par semaine pour dépister une infection urinaire.

- Antigénémie à CMV une fois par semaine à la recherche d'une infection à CMV.

Surveillance radiologique

- Une radiographie de thorax est effectuée dans les jours qui suivent l'intervention (surtout en cas d'hyperthermie).

- Écho-Doppler du greffon dès le lendemain en cas d'anurie, sinon une fois par semaine.

Surveillance de l'état psychologique du patient. Si, les jours suivant l'intervention, il y a nécessité d'une reprise des dialyses, cette situation est mal vécue par le patient : on proposera alors l'aide d'un psychologue avec l'accord du patient.

Éducation du patient transplanté et de sa famille

Prise en charge par le patient de son traitement médicamenteux

Cahier-navette. Un cahier-navette est débuté vers le 10e jour postopératoire, comprenant des feuilles où le patient inscrit son traitement médicamenteux avec : la posologie journalière ; les constantes (pression artérielle, température) ; la diurèse ; le poids ; les conditions à remplir lors de la consultation (être à jeun, ne pas avoir pris son traitement immunosuppresseur, rapporter un échantillon d'urine des vingt-quatre heures).

Participation de la famille. Faire participer la famille lorsque le patient ne sait ni lire ni écrire, ou lorsqu'il a des problèmes de vision. Si aucun membre de la famille ne peut suppléer le patient, le service fait alors appel à une infirmière libérale : une fiche est établie où l'on collera l'emballage et le médicament en différenciant les prises, matin, midi et soir.

Information du patient. Le patient doit connaître :

- l'indication du traitement : immunosuppresseur, corticoïde, antibiotique ;

- les doses, la fréquence et les effets secondaires de son traitement : pilosité augmentée, tremblements, etc.

Surveillance de l'état général. Le patient doit signaler tout changement de son état général au médecin qui assure le suivi de sa greffe. En cas de douleurs du greffon, fièvre, diarrhée, diminution ou augmentation du poids, le patient doit appeler le service.

Consultations régulières. Elles ont lieu pendant six mois : deux fois par semaine pendant les trois premiers mois ; puis une fois tous les quinze jours pendant trois mois.

Hygiène corporelle et buccale

- Consultation dentaire une fois par an.

- Désinfection de toute plaie.

Hygiène de vie. Surveiller son alimentation, consulter éventuellement un diététicien.

Voyages

- Mettre à jour les vaccinations (tétanos, etc.) ;

- Prévoir suffisamment de médicaments ;

- Protéger la peau du soleil par des crèmes à très haut indice.

Conclusion. Le patient doit être capable à sa sortie du service de prendre en charge son traitement journalier.

BILAN

Malgré l'énumération de ses nombreuses complications, les résultats de la transplantation rénale sont, dans la grande majorité des cas, favorables. Les traitements antibiotiques prophylactiques ont grandement réduit la fréquence des complications infectieuses. Enfin, la diminution progressive de la posologie des traitements immunosuppresseurs devrait entraîner une diminution de la fréquence des tumeurs. Ainsi la transplantation rénale réussie reste-t-elle le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique pour assurer au patient la meilleure qualité de vie.