En réanimation

Du 1er janvier au 30 juin 2004, le REA-Raisin a recueilli en continu des données concernant 16 566 patients hospitalisés pour une durée supérieure à deux jours en réanimation. Parmi les 16 566 patients surveillés, 2 335 patients, soit 14,1 %, ont présenté au moins une infection. Les infections nosocomiales sont plus fréquentes en réanimation que dans les autres secteurs de soins. Ces infections observées en réanimation sont associées aux techniques de suppléance invasives. Si ces dernières permettent de pallier une défaillance vitale, elles nécessitent le plus souvent la mise en place de corps étrangers. Conséquence : ces dispositifs invasifs court-circuitent les moyens de défense de première ligne que sont la peau, les muqueuses et les sphincters et constituent, avec l'altération du système immunitaire des patients de réa, des facteurs de risque d'infection nosocomiale.

Infections des voies respiratoires et pneumopathies

Premières causes d'infections nosocomiales en réanimation, elles peuvent atteindre 30 à 70 % des patients après plus de quarante-huit heures de ventilation.

Surveillance. Il faut prendre régulièrement la température du patient et vérifier les constantes respiratoires (notamment la satO2). Les signes de décompensation respiratoire ou de dyspnée doivent être surveillés. Une chute de la pression artérielle, une cyanose, des marbrures au niveau des genoux ou des extrémités ou l'apparition de troubles de la conscience peuvent être des signes d'un choc septique.

Mesures de prévention

- Changer le cordon et le raccord annelé tous les jours ;

- Changer le filtre antibactérien toutes les quarante-huit heures ;

- Nettoyer et décontaminer les réservoirs d'humidificateurs tous les jours ;

- Utiliser de l'eau stérile pour l'oxygénothérapie, les aérosols et les humidificateurs ;

- Réaliser régulièrement des aspirations de l'oropharynx et du nasopharynx ;

- Selon le degré d'encombrement bronchique, effectuer des aspirations bronchiques en utilisant des sondes et des compresses stériles.

INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE

Le sondage est responsable de 80 % des infections urinaires nosocomiales. Le risque d'infection urinaire nosocomiale est multiplié d'un facteur supérieur à 10 en cas de sondage à demeure, et augmente avec la durée du sondage. Un exemple : après une semaine, on note une bactériurie significative chez plus de 50 % des patients.

Surveillance. Température, quantité et aspect des urines doivent être surveillés. Si le bilan urinaire, réalisé tous les jours, révèle la présence de nitrites et de leucocytes, il faut réaliser un ECBU.

Mesures de prévention

- Assurer une bonne hydratation ;

- Procéder à une toilette génitale et péri-anale du patient deux fois par jour ;

- Poser la sonde de manière aseptique. Faire un lavage antiseptique des mains et porter des gants. Réaliser une toilette simple génitale puis une désinfection périnéale ;

- Maintenir un système clos : interdiction formelle de déconnecter la sonde vésicale du système de drainage ;

- S'assurer du drainage efficace pour éviter toute stase urinaire ;

- Prélever les urines avec une seringue stérile ;

- Vidanger le sac de recueil ;

- Vérifier l'absence d'écoulement purulent le long de la sonde.

Infections sur cathéter vasculaire

Elles sont dues à la rupture de la barrière naturelle qu'est la peau. Les dispositifs intravasculaires, c'est-à-dire les voies veineuses périphérique et centrale et le cathéter artériel assurent l'expansion volémique, l'administration de médicaments et de produits sanguins, la nutrition parentéale et la surveillance cardiovasculaire. L'infection se propage de l'extrémité du cathéter qui a été en contact avec la peau du patient jusqu'à l'intérieur de la circulation veineuse. On retrouve deux portes d'entrée prédominantes pour la colonisation bactérienne : le site d'insertion cutané et le pavillon du cathéter.

Surveillance. Le site d'insertion du cathéter peut être douloureux à la palpation et présenter des rougeurs, signes d'une infection. Il faut être vigilant à l'apparition des signes d'appel d'un choc septique.

Mesures de prévention

- Pour les cathéters périphériques, préférer les matériels métalliques ou le Teflon® ;

- Lors de la pose d'un cathéter veineux central, respecter les règles strictes d'asepsie : lavage chirurgical des mains, port de gants stériles, d'une casaque, d'un masque et d'un calot, usage de champs stériles ;

- Fixer impérativement un pansement stérile hermétiquement fermé après vingt-quatre heures de pose quand il n'y a pas de suintement. Les pansements transparents, que l'on change tous les deux ou trois jours, permettent l'inspection et la palpation quotidienne du point d'insertion du cathéter ;

- Effectuer un lavage antiseptique des mains avant toute manipulation de la ligne de perfusion ;

- Nettoyer à l'alcool ou à la polyvidone les pavillons et les raccords avant et après toute manipulation, pour éviter une colonisation bactérienne endoluminale ;

- Préparer aseptiquement et pour une utilisation immédiate les solutés de perfusion. Lors de la nutrition parentérale, l'héparinisation des liquides de perfusion protège la veine contre les thromboses et les infections ;

- Procéder à l'ablation sans délai du dispositif intravasculaire dès qu'il n'est plus nécessaire.