Infection nosocomiale d'un malade immunodéprimé

PATIENT IMMUNODÉPRIMÉ

Les malades immunodéprimés, primitifs ou secondaires à un traitement, sont des sujets particulièrement réceptifs aux germes. Les infections sont des complications très fréquentes de l'immunodépression due à une immunité humorale altérée, un déficit en complément, une granulopénie ou une altération de l'immunité cellulaire. Leur apparition est parfois l'occasion de diagnostiquer la maladie initiale. Les germes responsables sont : Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococcus, Listeria, Candida, Aspergillus, Nocardia, Pneumocystis Carinii, Cryptococcus, Cytomegalovirus, les virus du zona et de la varicelle. Le germe pathogène peut être transmis par voie directe avec les gouttelettes de Pflügge ou par voie indirecte (manuportage, instruments, eau ou air), mais il est le plus souvent endogène quand il s'agit d'une bactérie. Les bactéries de la flore intestinale du patient sont en effet responsables de la majorité des infections nosocomiales. Les patients immunodéprimés sont particulièrement concernés par les infections par des champignons et des parasites opportunistes.

EXEMPLES D'INFECTIONS NOSOCOMIALES

Fungémies. Pour plus de la moitié des cas, elles sont dues au Candida Albicans qui provoque du muguet buccal et des atteintes invasives systémiques ou viscérales chez des sujets neutropéniques. Le Candida Albicans peut pénétrer dans l'organisme par les voies veineuses. Pour le traitement, on retire le cathéter incriminé et on administre un antibiotique antifongique.

Légionelloses. Il s'agit de pneumopathies aiguës dues au Legionella pneumophila, qui se multiplie dans les réseaux d'eau chaude. La contamination se fait par inhalation de gouttelettes d'eau contaminées. En cas d'infection, il faut procéder à une recherche de légionelles dans les systèmes de climatisation, les tours aéroréfrigérantes et les douches. Dans la plupart des cas, un traitement antibiotique permet un rétablissement total en trois semaines. Mais si le patient est traité trop tard, il peut souffrir de séquelles très graves : pulmonaires, viscérales et neurologiques.

Aspergilloses. L'Aspergillus est un champignon, dont la dissémination se fait par des spores entraînées par les courants d'air, et est responsable de l'asthme et d'infection des cavités pulmonaires dans la population générale. Chez le patient neuropénique ou aplasique, il est à l'origine d'infections invasives au niveau des poumons, de la sphère ORL, du cerveau et de la peau. L'aspergillose invasive se manifeste par de la fièvre, de la toux et des infiltrats pulmonaires résistants aux antibiotiques antibactériens. Pour éviter ces infections, les chambres doivent être équipées d'un système de filtration absolu. Par ailleurs, poivre moulu, thé, fleurs et plantes en pot sont à proscrire en raison de la quantité énorme de spores qu'ils dégagent.

Pneumopathies interstielles à CMV. Elles touchent particulièrement les patients présentant une immunodépression cellulaire T après une greffe de moelle. Le traitement repose sur l'association de ganciclovir et d'immunoglobulines.

Pneumopathies à « Pneumocystis carinii ». Le Pneumocystis carinii est un parasite des alvéoles pulmonaires qui peut être présent chez le sujet sain. En cas d'immunodépression, il est réactivé, provoquant une pneumonie grave. Pour le traitement, en plus d'un support ventilatoire et d'une corticothérapie, on administre de la cotrimoxadole à haute dose.

Co-infection VIH et leishmaniose. Pouvant être hébergé de nombreuses années sans symptôme, le Leishmania infantum s'active chez le patient immunodéprimé. Sur le pourtour méditerranéen et en France, on observe des cas de co-infection VIH-leishmaniose.

MESURES À PRENDRE EN CAS D'INFECTION

Isolement septique. Il vise à empêcher la diffusion de l'agent infectieux dont est atteint le sujet, à l'environnement, au personnel et aux autres patients. Les mesures essentielles sont : le lavage des mains des soignants et la décontamination du matériel avant la sortie de la chambre. Pour les soignants, il existe trois types de précaution : « contact », « gouttelettes » et « air » (lire p. XIII).

Traitement présomptif en cas d'infection bactérienne. Devant une fièvre isolée, et surtout en cas de pneumopathie, on réalise une antibiothérapie de première intention visant les agents infectieux les plus probables. En effet, comme il s'agit d'une urgence, on n'attend pas les résultats des prélèvements infectieux qui sont tout de même réalisés. En cas de présence d'un cathéter, on associera une antibiothérapie dirigée également contre les staphylocoques.

Traitement de seconde intention en cas d'infection bactérienne. On revoit la prescription d'antibiotiques en fonction des résultats des prélèvements et de l'antibiogramme. Parfois, le prélèvement ne révèle pas la présence d'une bactérie pathogène, alors il faut envisager une infection virale, d'où la mise en place d'un traitement antiherpétique au moindre doute, ou fongique (un puissant antifongique est administré par voie veineuse).