Les bonnes pratiques

LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Définition. Étymologiquement, le terme « nosocomial » vient du grec ancien « nosos » qui signifie maladie et de « komein », soigner. Une infection nosocomiale est donc une maladie, absente à l'admission, qui apparaît pendant ou après un séjour dans un établissement hospitalier.

Directement liée aux soins, comme l'infection sur cathéter, ou survenant indépendamment de tout acte médical, elle est provoquée par des germes véhiculés par le patient, le personnel, le matériel ou encore l'environnement. Il arrive que la situation à l'entrée à l'hôpital ne soit pas connue précisément. On considère alors qu'il s'agit d'une maladie nosocomiale si elle survient quarante-huit heures après l'hospitalisation. Ce délai est toutefois augmenté dans plusieurs situations : pour une opération par exemple, il est de trente jours après l'intervention et d'un an dans le cas de la mise en place de prothèse ou d'implant. Les infections nosocomiales touchent également le personnel de santé par contamination aérienne ou de contact mais aussi lors d'accidents d'exposition au sang ou aux liquides biologiques.

État des lieux. En France, entre 600 000 et un million de personnes sont touchées chaque année par une infection nosocomiale, qui prolonge souvent la durée de l'hospitalisation. Tous les ans, plus de 4 000 patients, dont le pronostic vital n'était pourtant pas engagé à court terme, décèdent des suites d'une infection nosocomiale. Comme dans les autres pays développés, les infections nosocomiales touchent 5 à 12 % des patients hospitalisés en France. Ces chiffres sont des moyennes et ne traduisent pas la grande hétérogénéité constatée en fonction des activités. Les services les plus touchés sont par ordre décroissant : la réanimation et les soins intensifs (de 20 à 30 % d'infections nosocomiales), la chirurgie (de 7 à 10 %) et la médecine. Les services à moindre risque sont les services de pédiatrie et de psychiatrie. Outre le coût humain, les infections nosocomiales ont un impact économique important : malgré la difficulté de son estimation, le coût avancé par différentes études est de 500 millions d'euros chaque année.

Antibiothérapie et résistance bactérienne. Selon les résultats préliminaires de la dernière enquête nationale de prévalence (2006), les infections urinaires représentent 30 % des pathologies nosocomiales, suivies par les infections respiratoires (15 %) et les infections du site opératoire (14 %). Dans plus de 90 % des cas, ces infections acquises à l'hôpital sont le fait de bactéries. Spécificité française, la proportion de souches multirésistantes parmi les bactéries responsables des infections nosocomiales est la plus élevée d'Europe. On distingue deux types de bactéries résistantes aux antibiotiques : celles, comme Pseudomonas, Acinetobacter et Stenotrophomonas, qui l'ont toujours été, et d'autres qui ont acquis par pression de sélection un phénotype de résistance. Par exemple, 35 % à 40 % de l'ensemble des staphylocoques dorés isolés à l'hôpital sont des Sarm, c'est-à-dire « résistants à la méthicilline » (lire encadré p. V). Une autre espèce, qui n'a cessé de progresser depuis vingt ans, présente un caractère de multirésistance : il s'agit de Klebsiella pneumoniae. Cette bactérie peut être à l'origine d'infections pulmonaires, des voies biliaires et des plaies chirurgicales. Ces résistances surviennent particulièrement à l'hôpital dont l'environnement est un véritable « pot-pourri » de germes. Dans ce milieu hostile, où quantités d'antibiotiques et d'antiseptiques sont utilisés, les micro-organismes subissent une pression de sélection. L'idée majeure est de diminuer les durées de traitements antibiotiques afin de limiter les possibilités de mutation génétique des bactéries. Par ailleurs, depuis 2002, la campagne promue par l'Assurance maladie pour alerter le grand public sur la surconsommation d'antibiotiques semble porter ses fruits. Depuis le 1er février 2007, un réseau européen, le Mosar (Mastering hOSpital Antimicrobial Resistance and its spread into the community), vise à maîtriser l'émergence et la diffusion de ces bactéries résistantes en milieu hospitalier.

Stratégies de lutte et études. C'est seulement au début des années 1990 que les infections nosocomiales ont commencé à être considérées comme un véritable problème de santé publique. Selon le ministère de la Santé, un tiers d'entre elles sont évitables. Des enquêtes nationales de prévalence, réalisées tous les cinq ans, permettent à un instant donné de faire une photographie de la situation sur l'ensemble du territoire. La dernière enquête a été menée en juin 2006 par le Raisin (Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales) sous la coordination de l'InVS. En une seule journée, la situation de 358 467 patients hospitalisés dans 2 337 établissements a été recensée. Résultat : on mesure une baisse globale des infections nosocomiales. Ces dernières touchaient 6,7 % des patients en 1996, 5,9 % en 2001 et 5,4 % aujourd'hui. La promotion de l'hygiène des mains et l'inclusion dans les dossiers médicaux d'informations spécifiques sur les patients porteurs de bactéries multirésistantes expliquent cette diminution. De fait, un certain nombre d'études, européennes et américaines, ont montré que le taux de compliance au lavage des mains avec de l'eau et du savon était inférieur à 50 %, mais qu'il augmentait avec la mise en place de programmes d'éducation et de formation. Autre observation encourageante révélée par l'étude, la prévalence des patients infectés par des Sarm a chuté de 41 % entre 2001 et 2006. Ce chiffre reflète les premiers effets positifs du Plan national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008, lancé en 2004. Il prévoit des mesures d'isolement et d'hygiène spécifiques pour les patients touchés par une bactérie multirésistante.

Organisation des soins. La lutte contre les infections nosocomiales s'est organisée depuis les années 1970 aux États-Unis et la fin des années 1980 dans l'Hexagone, notamment avec la mise en place des comités de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) en 1988. Leurs missions de prévention, de surveillance, d'information et de formation du personnel, et d'évaluation des actions menées contre les infections nosocomiales sont définies officiellement par la loi. Dix ans après, en 1998, la loi n°98-535 du 1er juillet « relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme » a introduit pour les établissements de santé, publics ou privés, l'obligation d'organiser, dans leurs propres murs, la lutte contre les infections nosocomiales. Chaque établissement hospitalier dispose d'un Clin composé de médecins, pharmaciens, infirmières et directeurs d'établissement. Ces Clin sont supervisés par cinq centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (C-Clin) et travaillent à un niveau inter-régional afin de mettre en place la politique définie au niveau national. D'après la circulaire du 19 mars 1995, les C-Clin « organisent des actions de coopération interhospitalière en matière de surveillance épidémiologique (réseaux) et de prévention des infections nosocomiales. Ils apportent leur soutien pour la valorisation des données de surveillance des infections nosocomiales de l'inter-région. Ils travaillent avec les Drass de leur inter-région auxquelles ils transmettent leur rapport d'activité annuel. » Le Comité technique national des infections nosocomiales (Ctin) est, lui, une instance de proposition, de coordination et d'évaluation, constituée d'experts hospitaliers. La cellule « infections nosocomiales » du ministère, commune à la Direction générale de la santé et à la direction des hôpitaux, est chargée de coordonner l'ensemble de ce dispositif.

ANTISEPSIE, DÉSINFECTION ET STÉRILISATION

Antisepsie et antiseptiques

Définitions. Selon les normes Afnor, l'antisepsie est « l'opération, au résultat momentané, permettant, au sein de tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d'inactiver les virus en fonction des objectifs fixés ».

Les antiseptiques sont des « produits ou procédés utilisés pour l'antisepsie dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi un antiseptique ayant une action limitée aux champignons est désigné par : "antiseptique à action fongicide" ». Les antiseptiques sont capables d'inhiber jusqu'à plusieurs heures la croissance des micro-organismes ou d'avoir une action létale. Ils sont principalement utilisés sur la peau saine lors du lavage des mains ou de la préparation du champ opératoire, la peau lésée lors de plaies ou brûlures et les muqueuses en chirurgie gynécologique ou urologique. En règle générale, il ne faut jamais mélanger ou employer successivement deux antiseptiques différents. Il faut donc utiliser un savon antiseptique et un antiseptique de la même famille.

Les différentes classes d'antiseptiques. Ci-dessous sont énumérés les antiseptiques dits majeurs, c'est-à-dire bactéricides et à large spectre.

Les alcools. On utilise de l'alcool à 70 degrés ; celui à 90 degrés est inefficace et dangereux. Présenté en solution, il est indiqué pour l'antisepsie de la peau saine. Comme l'alcool est irritant, il ne doit pas être appliqué sur les muqueuses ni sur les plaies, ni chez l'enfant de moins de 30 mois et les personnes allergiques au colorant.

Les produits chlorés (famille des halogènes). Ils se présentent sous forme liquide ou solide. Le titre des solutions correspond à un nombre de grammes de chlore actif pour 100 ml de solution. Ils sont indiqués pour l'antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies. Toutefois, ils ne doivent pas être utilisés sur une plaie souillée de sang et de pus car les matières organiques diminuent l'efficacité de l'hypochlorite. Les produits chlorés ont l'avantage de ne présenter aucune contre-indication.

Les produits iodés (famille des halogènes). Comme l'iode a une activité antimicrobienne à l'état libre, elle est utilisée sous forme de solution alcoolique, aqueuse ou moussante pour l'antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies. L'utilisation de produits iodés est contre-indiquée pour les bébés prématurés et les nourrissons de moins de 1 mois et sur les muqueuses des enfants de moins de 5 ans. Elle doit être très précautionneuse pour les femmes enceintes et allaitantes en raison du risque d'hypothyroïdie de l'enfant et de goître néonatal.

Les biguanides (la chlorhexidine). La chlorhexidine est une molécule disponible sous forme de sels solubles dans l'eau. Irritante pour les muqueuses, elle est utilisée pour l'antisepsie de la peau et des plaies superficielles peu étendues. En raison de la neurotoxicité de la chlorhexidine, tout contact avec le cerveau, les méninges et le tympan est proscrit. On compte deux contre-indications majeures : l'hypersensibilité à la chlorhexidine et les lésions de l'appareil auditif.

Les antiseptiques à écarter. Des antiseptiques présentent une efficacité limitée due à un spectre d'action incomplet. Il s'agit des ammoniums quaternaires, des amidines et du triclocarban. Les dérivés mercuriels s'avèrent, eux, toxiques et conduisent à des effets indésirables importants. Par ailleurs, certains produits, comme l'eau oxygénée et les colorants de type éosine aqueuse, sont considérés à tort comme antiseptiques.

La résistance aux antiseptiques. Certains micro-organismes ont acquis une résistance aux antiseptiques par mutation génique. Les bactéries résistantes sont sélectionnées lors de l'utilisation des antiseptiques quand les concentrations actives sont trop faibles pour les inhiber ou les tuer. Pour éviter une telle situation, il faut tenir compte de deux éléments : le spectre d'activité théorique et les conditions d'utilisation (concentrations et temps d'application des produits) indiquées par le laboratoire. Il est préférable d'utiliser des antiseptiques ou associations d'antiseptiques à spectre large dont l'activité a été évaluée.

Désinfection et désinfectants

Définition. La désinfection cherche à éliminer, sur une surface inerte, uniquement certains germes selon le risque connu d'une intervention. Ainsi, un désinfectant peut être seulement bactéricide, fongicide, virucide, sporicide ou les quatre à la fois. Pour une coloscopie, par exemple, il n'est pas nécessaire que le désinfectant ait une propriété sporicide car il n'y a pas, pour ce geste, de risque d'infection à spore bactérienne. La désinfection a une action momentanée, si bien que le matériel doit être utilisé immédiatement. Au préalable, on aura procédé à une étape de « prédésinfection » qui consiste à nettoyer les objets ou les surfaces avec de l'eau et du savon.

Principaux produits

Les halogènes. Pour la désinfection, seuls les produits chlorés, eau de Javel et chloramines, sont efficaces. Plus l'objet est souillé, plus la solution chlorée sera concentrée.

Les aldéhydes. L'aldéhyde formique n'est pratiquement plus utilisé. Désinfectant très puissant à froid, le glutaraldéhyde, lui, est utilisé pour le matériel thermosensible à la concentration de 1 à 2 %.

Les alcools. Téléphone, rebord de lit ou encore stéthoscopes sont désinfectés par friction d'alcool à 70 degrés. Comme pour l'antisepsie, l'alcool à 90 degrés est inefficace et dangereux.

Les acides forts et bases fortes. Très efficaces mais corrosifs, ils sont utilisés sous forme diluée.

Les organo-mercuriels. On s'en sert pour la conservation de certaines préparations.

Les phénols. Dilués au dixième dans l'eau, ils s'utilisent par contact, trempage ou aérosol pour les cuvettes des toilettes et les vide-bassins.

Les ammoniums quaternaires. Ils désinfectent les surfaces.

La chlorhexidine. Elle est également utilisée pour la désinfection des surfaces en association avec du savon ou de la laque. On l'utilise aussi pour les lentilles de contact.

Les huiles essentielles et les essences balsamiques. Utilisées après la désinfection, elles captent les particules malodorantes présentes en suspension dans l'air.

Stérilisation

Définition. L'objectif de la stérilisation est d'éradiquer tous les germes présents sur un matériel, qu'ils soient pathogènes ou non. Le niveau de sécurité est donc supérieur à celui de la désinfection. L'état stérile peut se conserver plusieurs mois si le matériel est correctement emballé et conditionné. Il peut donc être utilisé ultérieurement. Comme l'état stérile se définit comme l'absence totale de germes, il est impossible à atteindre. Le seuil de stérilité est donc fixé à une chance sur un million de retrouver un germe viable après une procédure de stérilisation.

Étapes préalables. On stérilise ce qui est propre et sec. Il faut donc d'abord décontaminer l'objet en l'immergeant dans une solution détergente. Le rinçage se fait à l'eau du réseau. On procède ensuite à un nettoyage manuel ou en machine. À cette étape, de l'eau adoucie ou osmosée est utilisée pour le rinçage. Finalement, l'objet est séché parfaitement et conditionné (lire encadré p. VII).

Méthodes de stérilisation

Stérilisation à la vapeur d'eau. Dans un autoclave à vapeur, elle permet une dénaturation protéique. Les durées sont de dix-huit minutes à 134 °C pour le cycle « prions » et de quinze minutes à 121 °C. Ce type de stérilisation est employé pour les textiles, les pansements, les instruments chirurgicaux en acier inox, la verrerie, le caoutchouc, les polymères et les élastomères.

Stérilisation par le gaz plasma. C'est une stérilisation rapide (soixante-quinze minutes) à basse température (45 °C) qui est réalisée avec un appareil de type Sterrad®. Elle est destinée aux matériels thermosensibles.

Stérilisation par l'oxyde d'éthylène. Elle nécessite beaucoup de temps, une installation spécifique et du personnel qualifié qui doit être sous surveillance médicale. Elle n'est pratiquée que dans les unités centrales de stérilisation.

Stérilisation par les radiations ionisantes. Des rayons bêta ou gamma sont appliqués au matériel médicochirurgical thermosensible. Du fait du caractère ionisant, cette stérilisation requiert des installations lourdes et coûteuses.

LE LAVAGE DES MAINS

Définitions. Si les mains soignent et réconfortent les patients, elles représentent aussi le principal mode de transmission des micro-organismes. Toutefois, ces infections peuvent être contrées grâce au lavage ou à la désinfection des mains. Leur but est donc de réduire la fréquence des infections nosocomiales manuportées en réduisant la flore microbienne indésirable.

La flore cutanée des mains. Les différentes couches de la peau, principale barrière contre les agressions extérieures, hébergent une quantité considérable de germes, que l'on peut séparer en deux catégories : la première regroupe les germes commensaux, qui constituent la flore naturelle présente chez l'homme, et la seconde les germes issus de l'environnement.

La flore naturelle, appelée aussi résidente, est retrouvée principalement dans l'épiderme, la couche la plus superficielle de la peau, et également dans la couche la plus profonde. Composée de bactéries aérobies à Gram positif (Staphylococcus epidermis, corynébactéries, Propionibacterium acnes, Micrococcus species), elle varie dans sa composition et sa quantité d'un individu à l'autre. Les autres germes, eux, sont regroupés sous le terme de « flore transitoire ». Celle-ci provient d'autres individus ou de l'environnement hospitalier du malade. Retrouvée seulement au niveau de la couche superficielle de la peau, outre la levure pathogène Candida Albicans, elle est constituée de bactéries à Gram négatif comme les entérobactéries et les Pseudomonas, mais aussi de bactéries à Gram positif.

Contrairement à la flore naturelle qui présente une faible virulence, la flore transitoire est responsable d'un grand nombre d'infections nosocomiales.

Environnement et équipements. Présent idéalement dans chaque chambre, le lavabo doit être suffisamment grand pour éviter les projections lors du lavage des mains. Pour faciliter l'entretien du sol, on préfère une fixation murale. Facilement nettoyable, la vasque est fabriquée dans un matériel non poreux et sa forme évite les stagnations et les trop-pleins d'eau.

Le distributeur de savon liquide est commandé par le coude, l'avant-bras ou le pied. Solide, il doit à la fois ne pas craindre la corrosion due à son contenu et les nombreux nettoyages.

À côté du lavabo est placé un distributeur d'essuie-mains en papier à usage unique. La serviette en tissu à usage collectif et le séchage par air chaud sont en effet à proscrire. Les mains ne doivent pas toucher le collecteur de déchets dans lequel on jette les essuie-mains.

L'eau. À l'hôpital, il existe différents types d'eau :

- l'eau potable, celle du réseau, est destinée à l'alimentation humaine. Dans les établissements de soin, la qualité de l'eau est contrôlée au minimum trois fois par an.

- pour les différents lavages des mains, l'eau doit être d'une qualité bactériologiquement maîtrisée de niveau 1. Il s'agit le plus souvent d'eau du réseau à laquelle du chlore a été ajouté, afin d'obtenir une concentration de 0,1 mg par litre.

Produits de nettoyage des mains. Différents produits de nettoyage sont à disposition, en fonction des indications du lavage des mains. Les savons, grâce à leur action détergente, permettent d'éliminer 40 à 50 % de la flore cutanée, mais ils ne font que décrocher les germes et ne les détruisent pas. Attention, l'utilisation des savons solides est déconseillée : leur manipulation directe peut en effet entraîner une contamination avec des micro-organismes pathogènes. On préférera donc les solutions moussantes, qui de plus présentent un pH neutre moins agressif pour la peau. Dans la catégorie des solutions moussantes, certaines sont également antiseptiques, le plus souvent à base de polyvidone iodée ou de chlorhexidine. Alternative au lavage, l'utilisation de produits hydro-alcooliques permet une désinfection rapide des mains non souillées.

La tenue : rappels essentiels. Avant d'évoquer les différentes techniques de lavage, rappelons qu'outre les manches courtes impératives, les ongles doivent être coupés courts et dépourvus de vernis. Par ailleurs, montre et bijoux doivent être évidemment ôtés. Précisons que les vêtements civils ne doivent pas rester sous la blouse pour éviter de rapporter des germes au domicile. Le port de la blouse est absolument proscrit en dehors du service, à la cafétéria par exemple.

Les techniques de lavage des mains

Lavage simple. Réalisé sur des mains sales, après tout soin contaminant, après et avant le service, après la prise des repas, il vise par effet mécanique à éliminer 90 % de la flore transitoire. En pratique, on applique sur des mains humidifiées du savon liquide doux que l'on fait mousser avec de l'eau. Ensuite, on savonne toute la surface des mains puis on rince abondamment à l'eau tiède.

Lavage hygiénique ou antiseptique. Pratiqué dans les services à haut risque de pathologies nosocomiales, il élimine la flore transitoire et une partie de la résidente. On utilise alors un savon antiseptique. Il est effectué dans le point d'eau le plus proche juste avant tout geste invasif et avant un soin ou une technique aseptique comme le sondage urinaire. On procède également à un lavage hygiénique après tout contact avec un patient en isolement protecteur et après tout soin septique. La différence avec le lavage simple réside dans le rinçage qui s'effectue paumes vers le haut.

Lavage chirurgical. Recommandé avant toute intervention chirurgicale et pour les actes à haut risque infectieux, il nécessite un prélavage et un brossage des ongles. Les mains doivent être séchées par tamponnements avec une serviette stérile. Au bout de deux heures, le lavage doit être renouvelé.

Traitement hygiénique des mains par frictions. Il se pratique soit en complément au lavage des mains, soit en substitution sur des mains propres. Il est idéal en cas d'absence de point d'eau (Samu, Smur) ou lors d'une succession de gestes à risque de contamination chez le même patient lors de soins. On verse une dose de la solution hydro-alcoolique aux creux des mains que l'on répartit en se frottant les mains, les poignets et les espaces interdigitaux.

Traitement chirurgical des mains par frictions

Il est constitué d'un lavage simple avec du savon doux associé à deux frictions hygiéniques des mains avec un produit à base d'alcool.

Problèmes dermatologiques liés au lavage des mains. Le lavage répété des mains provoque souvent des irritations cutanées. Les dermites d'irritation représentent 95 % des dermatoses du personnel hospitalier. Picotements, tiraillements et sensations de brûlure sont rapportés. La peau acquiert un aspect lisse et vernissé ou présente un érythème plus ou moins squameux. Des lésions craquelées, douloureuses parfois fissulaires peuvent apparaître. Plus rares, les eczémas de contact se manifestent par des lésions érythémato-squameuses, papuleuses ou parfois vésiculeuses évoquant une dysidrose. Des tests épicutanés éclairent sur la nature des allergènes en cause. En milieu hospitalier, les allergènes les plus fréquents sont représentés par les parfums, les aldéhydes, la chlorhexidine, la polyvidone iodée et les ammoniums quaternaires.

Ces dermatoses se soignent : un simple traitement émollient à l'arrêt d'utilisation des produits est efficace contre les dermatites d'irritation. En revanche, les eczémas de contact nécessitent, outre la suppression de l'allergène, un traitement dermo-corticoïde associé à l'application d'une crème émolliente.

Quelques conseils pour éviter ces désagréments : se laver les mains avec un produit dilué, rincer et sécher minutieusement, avec une attention particulière entre les doigts, et appliquer une crème hydratante non grasse après chaque lavage pour les personnes atopiques, matin et soir pour les autres.