Les personnes âgées en Ehpad

VULNÉRABILITÉ

Avec le vieillissement, on assiste à une altération des fonctions de défense de l'organisme. Non seulement les lymphocytes T voient leur nombre diminuer, surtout dans les trois dernières années de la vie, mais ils fonctionnent aussi moins bien. Du fait de la baisse de la capacité de production d'anticorps de type IgM, le corps a du mal à répondre aux stimulations antigéniques. Deux conséquences à connaître : les vaccins sont moins efficaces chez les personnes âgées et les épisodes de fièvre peuvent être discrets, ce qui demande une grande vigilance du personnel soignant. Par ailleurs, beaucoup de modifications physiologiques expliquent la plus grande vulnérabilité du sujet âgé : fragilité des téguments et des vaisseaux, altération des défenses des voies respiratoires, troubles de la déglutition, reflux gastro-oesophagien et achlorhydrie gastrique. L'amincissement de la peau, notamment au niveau des pieds, favorise la survenue d'escarres. Outre ces changements, que l'on peut qualifier de « normaux », le patient âgé qui vit dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) peut présenter une insuffisance cardiaque congestive, une maladie prostatique et d'incontinence, un diabète ou encore un cancer. S'ajoutent à ces affections fragilisantes la perte d'autonomie, l'immobilisation et souvent un déficit des fonctions cognitives et intellectuelles. Tout cela prédispose le sujet âgé à l'infection.

PRINCIPALES INFECTIONS

Avec une prévalence plus élevée que dans la population générale (en 2001, 8,8 % contre 6,87 %), les infections des personnes âgées vivant en collectivité sont à mi-chemin entre les pathologies nosocomiales et communautaires.

Infections respiratoires. Les infections respiratoires basses constituent la première cause de mortalité d'origine infectieuse en Ehpad et de transfert vers l'hôpital. Décompensation respiratoire et choc septique sont des signes d'appel à surveiller. Pour déterminer la nature des germes responsables de l'infection respiratoire, il faut effectuer en laboratoire un examen cytobactériologique des crachats et une sérologie sur des prélèvements des sécrétions rhinopharyngées. En effet, le virus de la grippe peut être en cause.

Infections urinaires. Dans un tiers des cas, la dysurie est le seul point d'appel. Le sondage vésical est impliqué dans 80 % des cas. En cas d'incontinence urinaire, le change à usage unique ou l'étui pénien sont à privilégier.

Bactériémies et endocardites. Dans 75 % des cas, la température est supérieure à 38,3 °C. Cependant, les signes et symptômes habituels orientant vers un état bactériémique ne sont extériorisés que moins d'une fois sur deux.

Infections de la peau. Spécificités des hospitalisations au long court, elles regroupent les érythèmes, les écoulements et les escarres du décubitus. Elles concernent 45 % des sujets hospitalisés. En collectivité, on peut rencontrer la gale à Sarcoptes scabiei, difficile à diagnostiquer et très contagieuse, y compris pour le personnel de santé et la famille du patient.

PRÉVENTION

Constituant souvent le dernier lieu de vie, les Ehpad assument une fonction d'hébergement et de soin pour une longue période. Ils n'ont pas l'obligation d'avoir un Clin en leur sein. Cependant, les risques décrits ci-dessus obligent la prévention à être organisé de façon très rigoureuse. En plus des précautions d'hygiène « standard » comme une hygiène des mains rigoureuse ou la désinfection du matériel, d'autres mesures doivent mises en oeuvre.

Vaccination. Grippe et pneumonie sont des affections graves pouvant être létales chez la personne âgée. Une durée de séjour prolongée et la socialisation au moment des repas rendent possible la survenue d'épidémies. La vaccination contre la grippe est essentielle chez le sujet de plus de 65 ans et pour celui atteint d'une maladie chronique. Il en va de même pour les vaccins antipneumococcique et antitétanique. Les professionnels travaillant en Ehpad sont vivement incités à se faire également vacciner contre la grippe car des études ont montré que cette vaccination diminuait la mortalité des résidents.

Toilette et soins cutanés. L'hygiène et les soins cutanés pour prévenir ou éviter la surinfection des escarres sont des occasions de transmission des micro-organismes. Le type de toilette doit être adapté au degré de dépendance, mais dans tous les cas, la douche ou la toilette en chariot-douche sont préférables. S'ils sont communs, ces équipements sanitaires doivent être désinfectés entre chaque patient. L'hygiène bucco-dentaire, surtout chez les personnes très dépendantes ou déficientes sur le plan cognitif, doit faire l'objet d'une attention particulière pour éviter les infections des voies aériennes.

Isolement du patient en cas d'infection. Si le dossier de transmission indique la présence de bactéries multirésistantes chez le patient admis en Ehpad, ou si l'infection se déclare pendant le séjour, il faut mettre le sujet en isolement septique, sans minimiser l'impact psychologique de cet isolement. Pour les soignants, il existe trois types de précaution : les précautions « contact » et « gouttelettes » lors des soins, caractérisées respectivement par le port de gants ou de masque, et les précautions « air » qui consistent à mettre un masque avant l'entrée dans la chambre.