Une équipe vigilante et innovante

Malgré les coups de sonnette répétés, Françoise(1), porteuse de deux anévrismes,ne répond pas. Que faire ? « J'appelle le médecin traitant, la famille et, si besoin, nous préviendrons les pompiers », répond Martine Nectoux au téléphone, sans hésitation. Infirmière coordinatrice du service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) de l'association Seniors Présence, elle règle ce problème avec l'un des aides-soignants de son équipe, parti en tournée.

Heureusement, Françoise rentre tranquillement d'une course et redevient joignable. « Dans ce genre de situations, il faut être très réactif, explique Martine. Cet après-midi, je lui rendrai visite afin de vérifier si elle a bien intégré nos horaires de passage et lui expliquer l'intérêt de nous laisser, si elle le désire, un trousseau de clés. »

Infirmière clinicienne depuis vingt-cinq ans, Martine est impliquée de longue date dans le mouvement des soins palliatifs et bénéficie d'une grande expérience en hospitalisation à domicile. En 2006, la directrice de l'association, Anne-Marie Clérivet, crée le Ssiad (doté de 25 places, dont cinq de nuit et cinq en soins palliatifs) pour intervenir, à Montpellier, auprès de personnes âgées malades ou en perte d'autonomie. Elle propose le poste de coordinatrice à Martine Nectoux.

en scooter

« Ce qui m'a de suite enthousiasmée, c'est l'aspect innovant de ce projet », témoigne-t-elle. Plusieurs particularités allaient être développées : une garde itinérante de nuit (de 19 h 30 à 22 h 30), rassurante et sécurisante, et une équipe mixte d'aides-soignants (trois femmes, deux hommes) qui génère une dynamique positive : « C'était un réel défi, connaissant les réticences des personnes âgées. Finalement, cette mixité permet d'avoir une parole différente. » Par ailleurs, dans l'optique d'un travail en réseau, une collaboration a été instaurée avec des infirmières libérales, qui interviennent pour les soins techniques. Les déplacements se font en scooter, « ce qui permet de gagner un temps précieux ». Enfin, un dispositif d'urgence de nuit, en partenariat avec les sociétés de téléassistance, permet qu'un soignant intervienne entre 22 h 30 et 6 h 30 du matin, si besoin.

Les soins sont individualisés et personnalisés. Lors de la signature du contrat de prise en charge, Martine évalue l'état clinique de la personne, définit avec elle un projet de soin, lui explique le fonctionnement du service et détermine, avec son accord, les horaires de passage des aides-soignants. Une de ses principales missions est de coordonner les soins : elle rencontre le médecin traitant, avec qui elle travaillera en étroite collaboration, puis entre en contact avec les autres professionnels de santé (kiné, podologue, orthophoniste) mais aussi avec les auxiliaires de vie, « qui ont un rôle crucial dans le maintien à domicile de la personne âgée ».

portable allumé

Un autre volet de son activité repose sur la gestion du service, les démarches administratives suivant la prescription médicale, la planification hebdomadaire des tournées, l'animation des réunions d'équipe. Martine supervise les interventions : soins d'hygiène et de confort, soins préventifs et éducatifs, écoute et soutien...

« Je me déplace dès qu'un aide-soignant me signale qu'il a un doute sur l'état de santé de la personne, ou s'il note l'apparition d'un symptôme, précise-t-elle. Ce matin, je suis allée constater un début d'ulcère variqueux. Je vais en informer le médecin, et nous adapterons les soins en conséquence. » Ce soir, le portable de Martine restera branché jusqu'à la dernière visite de garde de nuit.