La vie contre la montre

Au printemps dernier, une émission néerlandaise s'est attiré les foudres de toute l'Europe, avant même sa diffusion. La raison ? Dans « The Big Donor Show », ce programme de télé-réalité, une femme condamnée par une maladie incurable choisissait en direct et avec le public à qui elle allait donner son rein, parmi trois candidats en attente de greffe. Le soulagement fut général quand, quelques minutes avant la fin, le présentateur annonça qu'il s'agissait d'un canular. La femme, une comédienne, était en parfaite santé. Mais les candidats eux, étaient bel et bien atteints d'une insuffisance rénale. La chaîne a voulu alerter l'opinion sur la pénurie d'organes et susciter le débat sur le don. De ce point de vue, c'est une réussite.

En France, un mois plus tôt, la greffe et le don d'organes avaient déjà fait la une des journaux quand le jeune gagnant de la Star Academy, Grégory Lemarchal, était mort des suites de la mucoviscidose, faute d'une greffe de poumon. Là aussi, l'effet fut immédiat : les demandes de cartes de donneurs ont afflué auprès des associations.

Deux événements marquants suivis, quelques semaines après, par la journée du 22 juin, consacrée en France, depuis sept ans, à la réflexion sur le don d'organe et la greffe. Une priorité nationale aux yeux de la loi française, mais que les pouvoirs publics et les associations abordent avec beaucoup de précautions. « Nous insistons sur le fait que c'est une journée de réflexion, explique Marie-Claire Paulet, présidente de France Adot, l'une des plus anciennes associations pour le don d'organe. Même si la mort de Grégory Lemarchal a suscité un réel élan de générosité (150 000 demandes de cartes de donneur en quelques semaines), je ne pense pas qu'une décision aussi lourde que donner ses organes se prenne sur un coup de coeur. C'est un choix qui doit se mûrir sereinement. Et pour cela, l'information doit primer sur l'émotion. »

En parler aux proches

Informer pour inciter, tout en respectant le choix de chacun. « Notre but n'est pas de faire de chaque citoyen un donneur convaincu, explique Marie-Claire Paulet, mais que chaque personne prenne une décision - donner ses organes après sa mort ou pas - et en parle à ses proches. » Car ce qui compte pour les équipes médicales, c'est de faire connaître sa décision, et d'aborder la question en famille pour que celle-ci ne soit pas prise au dépourvu en cas d'accident.

En France, comme dans d'autres pays d'Europe, le principe est celui du consentement présumé du donneur : toute personne est considérée, a priori, comme favorable au don de ses organes. Lorsque quelqu'un décède dans des conditions qui permettent le prélèvement, l'équipe médicale va chercher à connaître sa position quant au don. D'abord en consultant le registre national des refus. Chaque personne peut s'y inscrire dès l'âge de 13 ans, par simple courrier, pour signifier son opposition au prélèvement d'organes. Le fichier contient à ce jour quelque 63 000 noms. Depuis 1998, date à compter de laquelle le registre est consultable, seuls huit refus de donneurs potentiels ont été identifiés.

Si le défunt ne figure pas sur le registre, l'équipe de coordination médicale de prélèvement va interroger la famille sur sa volonté. Cette équipe, composée d'un médecin et d'une ou plusieurs infirmières (lire l'encadré p. 31), est spécialement formée à cet effet. « C'est un moment extrêmement pénible, explique Marie-Claire Paulet, où les proches doivent faire face à une mort souvent brutale, et qui rend la discussion sur le don d'organes particulièrement délicate, d'autant qu'il faut aller très vite. » D'où l'importance d'avoir déjà abordé le sujet avec ses proches.

D'autant que la carte de donneur n'a pas de valeur légale en France. Elle est un indice pour l'équipe médicale, mais in fine, c'est à la famille qu'il revient de donner son accord. « Le don d'organe et la transplantation sont, heureusement, des pratiques très encadrées », souligne Thomas Van Den Heuvel, juriste de l'Agence de biomédecine. Cet organisme public a été créé en 2005 par la loi de bioéthique du 6 août 2004. Si l'agence reprend les attributions de l'ancien organisme français des greffes, ses compétences sont plus larges. En plus de la greffe et de la transplantation d'organes, elle s'occupe des questions relatives aux recherches sur l'embryon et de la procréation médicalement assistée. « À côté du consentement présumé du donneur, deux autres grands principes sont inscrits dans la loi de 2004 : la gratuité et l'anonymat », explique Thomas Van Den Heuvel.

En effet, il est interdit de faire commerce d'organes vivants, et le cadre juridique est là pour prévenir le risque de trafic d'organes (lire encadré p. 32). Toute rémunération ou contrepartie à un don d'organe est totalement proscrite et passible de lourdes sanctions pénales (sept ans d'emprisonnement et 100 000 euros d'amende).

Anonymat

L'autre arme légale pour assurer la transparence est l'anonymat : le nom du donneur ne peut être communiqué au receveur et réciproquement. Cependant, la loi autorise les familles de donneurs qui le souhaitent à connaître la nature des organes prélevés et le résultat des greffes. Les receveurs peuvent, eux, faire parvenir un message à la famille du donneur par le biais de l'Agence de biomédecine.

L'organisme gère, parallèlement au registre des refus, la liste des malades en attente de greffe, et coordonne le prélèvement et la répartition des greffons. Les personnes en attente d'une greffe sont inscrites sur une liste qui établit leur degré de priorité. Celui-ci est défini par le degré d'urgence de la greffe (le temps de survie du malade sans greffon, par exemple). Mais la proximité entre également en compte dans la décision d'attribution : un organe prélevé ne peut « survivre » seul longtemps.

Ainsi, parce qu'il se trouvait dans la zone géographique de la personne décédée, un malade pourra bénéficier d'une greffe alors que d'autres personnes le précèdent sur la liste d'attente. La France connaît depuis plusieurs années une situation de pénurie de greffons liée à l'augmentation des malades en attente. L'année dernière, 12 450 personnes étaient en attente de greffe. Un chiffre en constante évolution, puisqu'une personne s'inscrit sur la liste toutes les deux heures. En 2006, 239 d'entre eux sont morts faute d'avoir été transplantés.

Mort encéphalique

Du reste, le don d'organe n'est possible que dans des conditions exceptionnelles. Dans 90 % des cas, on prélève le greffon sur une personne dite en état de mort encéphalique. Cette situation rare n'a concerné que 3 067 personnes en 2006. Et les soignants n'ont pu effectivement prélever les organes que sur un peu moins de la moitié d'entre elles.

La mort encéphalique repose sur un triple constat : l'absence de conscience, de réflexe et de respiration. Elle survient après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien. Le cerveau est irrémédiablement détruit, mais la respiration et l'activité cardiaque peuvent être maintenues artificiellement pour conserver les organes pendant quelques heures, et permettre la transplantation. Cela ne peut donc se produire qu'à l'hôpital.

De plus, le diagnostic clinique de la mort encéphalique est très encadré. Il doit être confirmé par deux encéphalogrammes effectués à quatre heures d'intervalle, ou par une artériographie cérébrale. Pour des raisons de transparence, le diagnostic doit être établi par deux médecins différents, indépendants des équipes médicales qui devront pratiquer la greffe.

Une fois ce diagnostic posé et après avoir obtenu l'accord des proches, l'équipe de coordination liste avec eux les organes que ceux-ci acceptent de voir prélever. Car à chaque fois, il faut une autorisation. Sur un donneur en état de mort encéphalique, il est possible de prélever le coeur, le foie, les reins, les poumons, le pancréas, des os et cartilages, la cornée de l'oeil, de la peau et l'intestin. Les prélèvements doivent être effectués dans un hôpital agréé. Le corps est ensuite rendu à la famille pour les obsèques, le processus étant supervisé par l'Agence de biomédecine, en partenariat avec les équipes médicales spécialisées.

Donneurs âgés

Face à la pénurie, il faut souvent plusieurs mois d'attente pour obtenir un greffon. Les équipes médicales s'efforcent, avec l'Agence, d'agrandir le nombre de donneurs potentiels. Par exemple en développant le prélèvement sur donneur âgé : « Une personne de 60 ans peut très bien avoir un foie en meilleur état que celui d'une autre de 35 ans », explique le docteur Alain Atinault, chef de service à l'Agence de biomédecine.

Désormais, il est également possible d'effectuer des prélèvements sur des personnes mortes en arrêt cardiaque. Si le prélèvement d'une personne décédée en état de mort encéphalique est dit « à coeur battant », il s'agit ici de pratiquer l'opération alors que le coeur est arrêté. On dérive le sang depuis l'aorte et on l'oxygène avant de le réinjecter, comme on le fait pour les opérations à coeur ouvert. « Cette technique nécessite un apprentissage et une logistique importante », explique Alain Atinault. Soit, déjà, une grande habitude de la greffe à coeur battant. Le 20 octobre dernier, la première greffe de rein sur donneur décédé en arrêt cardiaque était pratiquée en France, avec succès. « Depuis, une trentaine de greffes de rein de ce type ont été réalisées, observe le docteur Atinault. La technique va se développer et on pense bientôt pouvoir l'utiliser pour les greffes de foie. » Principales difficultés : le temps entre le constat du décès et celui du prélèvement est encore plus réduit que dans les situations de mort encéphalique, et le choc subi par les organes plus violent.

Don du vivant

Pour le moment, une autre solution est la greffe à partir d'un donneur vivant, même si elle représente moins de 10 % des greffes réalisées. Elle se heurte néanmoins à une double limite : médicale et juridique. Médicale, parce que le nombre d'organes que l'on peut prélever sur un donneur vivant est réduit. « La principale greffe à partir d'un donneur vivant est celle du rein, parce qu'elle présente des risques minimes, explique Alain Atinault. Aucune complication mortelle n'a été observée. Par contre, les greffes de morceaux du foie sont plus compliquées, surtout entre adultes, et celles de lobes du poumon présentent de tels risques qu'on ne les pratique plus depuis quatre ans. » En 2006, les transplantations de rein depuis un donneur vivant ont augmenté de 25 % en France, et représentent 9 % du total des greffes de rein. Un chiffre qui pourrait augmenter, puisqu'elles atteignent 30 % à 50 % dans les pays anglo-saxons et nordiques.

L'autre limite, juridique, tient au « cercle des donneurs », limité pour éviter toutes pression ou tentation de commerce d'organes. Il a cependant été élargi par la loi de bioéthique de 2004. Aujourd'hui, il comprend, à condition qu'ils soient majeurs, les parents du receveur, le conjoint, les enfants, les grands-parents, les cousins germains, les oncles et tantes et même les parents du conjoint, ou toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur.

Le donneur doit être autorisé à procéder à l'opération. Pour cela, il passe devant un comité d'experts qui s'assure que le volontaire a bien mesuré les risques et les conséquences de l'opération, qui lui ont été expliquées par l'équipe médicale. Ce comité est composé de trois médecins, un psychologue et une personne qualifiée en sciences humaines. Le donneur est ensuite entendu par un magistrat du tribunal de grande instance chargé de s'assurer que son consentement est libre et éclairé. C'est alors que le comité d'experts prend la décision d'autoriser ou non le prélèvement. Sur les 322 donneurs vivants potentiels qui se sont présentés devant un comité d'experts en 2006, seulement six se sont vu refuser le don.

Attente « coupable »

Cependant, si la greffe peut représenter une épreuve pour le donneur vivant, elle est d'autant plus complexe à gérer pour le malade en attente. « D'un côté, la greffe est souvent leur dernière chance de guérir ou d'améliorer leur état, et de l'autre ils se retrouvent à "attendre" la mort d'une autre personne. C'est très culpabilisant », constate Marie-Claire Paulet. Car le processus qui mène un patient à la greffe est semé d'embûches. « La question de la transplantation intervient souvent en fin de parcours, quand les autres thérapeutiques ont échoué », explique Alain Atinault.

Vient ensuite le temps de l'attente. Les demandes d'inscription sur la liste d'attente doivent être validées par le service de régulation et d'appui national (SRAN). Cela prend quelques jours en temps normal (1). Tout est fait pour que l'attribution d'organes se fasse dans la plus grande transparence, sans aucun passe-droit. Quand une personne en état de mort encéphalique est signalée, le SRAN interroge la liste d'attente, et une liste de receveurs compatibles avec les greffons disponibles est éditée.

Pendant la période d'attente, qui dure parfois plusieurs mois, le patient se rend régulièrement au centre de transplantation, où l'évolution de la maladie est surveillée de près. En cas d'infection ou de complication qui rend la greffe temporairement impossible, le malade est retiré provisoirement de la liste d'attente. Les centres de transplantation proposent aussi des consultations avec des psychologues. Ces derniers aideront le patient à faire face à l'angoisse liée à la maladie, à la greffe ou à la culpabilité qu'ils peuvent ressentir.

Rejets

« Globalement, on vit mieux une fois greffé qu'avant, constate le docteur Atinault. Mais si la vie d'un greffé du rein est sans comparaison avec celle d'un dialysé, par exemple, il n'est pas guéri pour autant », tempère-t-il. Le greffon est reçu par l'organisme comme un corps étranger qu'il faut combattre. Un des enjeux majeurs de la transplantation est de stopper cette réponse immunitaire pour que le nouvel organe greffé soit accepté par l'organisme. Pour cette raison, on choisit des donneurs qui ont la plus grande compatibilité tissulaire possible avec le receveur.

Pour « endormir » le système immunitaire du greffé, on utilise des immunosuppresseurs, et principalement la ciclosporine. Ils visent à empêcher la prolifération des lymphocytes T et leur passage dans le sang. Leur but : éviter les réactions de rejet, qui peuvent entraîner la perte du greffon. Ils sont de trois types. Le rejet hyperaigu, rare, intervient immédiatement après la pose du greffon et cause la mort de celui-ci. Il est dû à la présence d'anticorps spécifiques qui détruisent l'organe étranger. C'est pourquoi, avant la transplantation, on mélange quelques cellules du donneur avec le sérum du receveur pour déceler la présence et l'importance de ces anticorps. Certains patients dits « hyperimmunisés » ont un taux d'anticorps qui rend la greffe très difficile. Il s'agit souvent de femmes ayant eu des grossesses multiples ou des patients ayant reçu des transfusions sanguines à l'époque où la totalité du sang était transfusée (aujourd'hui, seuls les globules rouges le sont).

Le rejet aigu, lui, correspond à l'attaque du greffon par le système immunitaire. Les symptômes varient selon l'organe greffé. Il peut être jugulé par la prise des immunosuppresseurs et peut survenir en cas de mauvaise observance du traitement. Enfin, le rejet chronique est causé par un épaississement de la structure des vaisseaux qui alimentent le greffon. Il survient avec le temps et se prévient par une surveillance rigoureuse du greffé.

Revivre

Même si les doses médicamenteuses se stabilisent au bout de quelques années, le traitement doit être pris à vie. Il induit des effets indésirables qui vont de l'hypertension artérielle au cancer. En plus de l'aspect médical, assez lourd, le greffé est mis à l'épreuve psychologiquement. Il y a d'une part la relation - fantasmée - au donneur, qui mêle reconnaissance et culpabilité. Le deuil nécessaire de son ancien organe, avec lequel le greffé entretenait une relation d'autant plus particulière qu'il était malade. Et l'acceptation du nouvel organe, corps étranger que l'on doit apprendre à faire sien. On parle aussi de « syndrome de Lazare » - personnage biblique ressuscité - car le patient a souvent le sentiment de commencer une nouvelle vie.

Et demain ? Quelles solutions pourront simplifier la greffe ? L'avenir n'est pas du côté des animaux : la xénogreffe fait l'objet d'un moratoire, malgré des résultats plutôt encourageants (surtout avec le porc), en raison de risques de maladies transmissibles à l'homme. Les organes artificiels pourraient, eux, faire rempart à la pénurie de greffons. Le coeur artificiel existe déjà, même si les appareils servent plutôt aujourd'hui aux patients en attente de transplantation. Et si la greffe de cerveau (ou « greffe de corps », devrait-on dire) relève encore de la science-fiction, les recherches sur les cellules souches d'embryon, encadrées de manière très stricte par l'Agence de biomédecine, pourraient ouvrir la voie à de nouvelles avancées en matière de médecine régénérative.