Chef, oui chef !

L'hôpital a bien changé. Longtemps lieu d'exercice d'un pouvoir médical fort, héritier d'une organisation calquée sur l'armée et les ordres religieux, il a commencé à se démocratiser dans les années soixante-dix, dans la foulée des mouvements de libération qui ont touché l'ensemble de la société. Tout le monde en convient : le médecin mandarin qui demandait à l'infirmière d'aller lui chercher du café ou des cigarettes est bien une figure du passé. Les infirmières - et avec elles l'ensemble du personnel paramédical - ont peu à peu conquis le droit de s'exprimer. Ces évolutions sont pour partie le fruit de la loi de 1978 qui définit un rôle propre infirmier, ainsi que du mouvement infirmier de 1988-1989.

Relations tendues

Cependant, la vie des services n'est pas rose pour autant. Au Salon infirmier de 2002, Jean-François Mattei, alors ministre de la Santé, exprimait toujours son désir que « la relation hiérarchique au sein des équipes médicales [abandonne] les schémas anciens et invente de nouveaux équilibres ». Et en 2003, les soignants hospitaliers français étaient près de 30 % à déclarer des relations tendues avec leurs supérieurs(1).

D'après l'étude Presst Next, menée dans dix pays d'Europe par le docteur Madeleine Estryn-Behar de 2004 à 2006, 16,9 % des soignants paramédicaux déclarent qu'ils ont des relations tendues avec les médecins, 17,9 % avec les cadres, 39 % avec le cadre supérieur et 36,7 % avec l'administration. C'est entre collègues que la qualité des relations est la meilleure : 80 % des sondés affirment avoir des relations détendues.

« Abandon »

« Plus c'est proche, plus c'est facile », résume le docteur Estryn-Behar. Il n'est donc pas étonnant que la relation avec le cadre soit difficile : au fur et à mesure qu'il a été relégué dans des tâches de gestionnaire, ce chef s'est éloigné de l'équipe. Infirmière et auteur d'une thèse de sociologie du travail sur la fonction de cadre, Paule Bourret a observé le travail des cadres de santé : « Leurs activités les éloignent de la proximité des équipes et des malades. Certaines infirmières peuvent le vivre comme un abandon ». « Elles ont besoin des cadres pour gérer les unités de soins, donc elles regrettent qu'ils ne soient pas plus présents », renchérit Jérôme Eggers, directeur des soins et coordonnateur général en centre hospitalier.

Les infirmières sont toutefois conscientes des difficultés rencontrées par les cadres. La plupart d'entre elles sont coincées entre une administration dont elles doivent appliquer les directives, sans toujours les approuver, et des équipes auxquelles elles doivent les faire accepter. Infirmière et faisant fonction de cadre infirmier de nuit dans un CHR du centre de la France, Françoise(2) admet n'avoir pris conscience de la difficulté de leur position que quand elle a dû elle-même assumer cette fonction. La relation infirmière-cadre n'est donc pas dépourvue d'ambiguïtés : si on les plaint, on ne s'interdit pas de les critiquer.

Problème de légitimité

Les cadres sont placées en porte-à-faux par rapport à l'équipe, et cette tension est manifeste dans leur besoin d'être reconnu : « La première reconnaissance que les cadres attendent est celle de l'équipe - ce qui est moins le cas des infirmières qui espèrent plus celle des patients que celle de leurs collègues », explique Ivan Sainsaulieu, sociologue au CNRS. Issues du milieu infirmier, les cadres ont aussi, fréquemment, un problème de légitimité vis-à-vis de personnes qu'elles chapeautent... et qui étaient leur collègues quelque temps auparavant.

Au final, les infirmières se sentent plus proches des médecins : elles les fréquentent quotidiennement et cette relation leur procure davantage de satisfaction professionnelle. « La représentation d'un médecin bourgeois surdiplômé d'un côté et d'un simple agent "manuel" de l'autre pèse sur les relations, explique Ivan Sainsaulieu. En se rapprochant du médecin, en coopérant davantage avec lui, les infirmières vivent une relation plus égalitaire et ressentent une sorte de promotion sociale. » Le fait qu'un médecin leur dise ou non bonjour et les appelle par leur prénom devient un « détail » d'une grande importance : symboliquement, cela tend à mettre l'infirmière sur un pied d'égalité.

En outre, de l'avis général, la relation médecin-infirmière s'est améliorée par rapport à ce qu'elle était il y a encore une dizaine d'années. « J'ai commencé à exercer il y a un peu plus de trente ans, se souvient Françoise. À l'époque, les médecins étaient moins abordables. Aujourd'hui, il est bien plus facile de discuter avec eux en cas de conflit. »

Par contre, les relations avec les chirurgiens demeurent plus difficiles. Beaucoup d'infirmières ayant une expérience de chirurgie se souviennent de l'agressivité verbale à laquelle elles ou leurs collègues ont dû faire face. « Au bloc, la situation est parfois assez difficile, explique Charline Depooter, présidente de l'Union nationale des associations d'Ibode. C'est un lieu de grand stress. Les chirurgiens reportent leur tension sur le personnel par des colères ou une certaine agressivité. Mais aujourd'hui, le personnel paramédical se rebelle plus facilement que par le passé. »

«Petit boulot »

La situation la plus difficile reste toutefois celle des aides-soignantes et des agents de services hospitaliers (ASH) : ces personnels ont toujours le fort sentiment de manquer de reconnaissance de la part de leur hiérarchie. Selon Thérèse Palla, présidente de l'Union française des aides-soignantes (UFAS), « on considère encore qu'être aide-soignante est un petit boulot ». Pire, certains cadres de santé ignoreraient même leur fonction exacte : « Beaucoup appellent l'association pour poser la question ! »

Ces difficultés ne sont pas seulement la conséquence de la relégation des aides-soignantes dans des tâches « pipi-caca ». Elles sont aussi le fruit d'une ambiguïté dans la définition de leur rôle, explique Nicolas Jounin, sociologue, auteur d'une étude sur les relations hiérarchiques dans les établissements de santé (3 ): « La définition des métiers contient en germe des tensions entre aides-soignantes et infirmiers. » Le décret infirmier précise ainsi que les infirmières travaillent en « collaboration » avec les aides-soignantes tandis que celles-ci travaillent « sous la responsabilité » des infirmières. « Ce mélange d'égalité et de hiérarchie est source de problèmes », conclut Nicolas Jounin.

Résignées, les AS ?

La relation des aides-soignantes avec les médecins n'est pas plus simple : « Ils sont encore sur leur piédestal, donc en général l'aide-soignante a du mal à les aborder, déplore Thierry Hamot, président de l'Association pour la valorisation et la reconnaissance de la profession d'aide-soignant (Averpas). Elle doit donc passer par l'infirmière, puis l'interne pour pouvoir s'adresser au médecin. »

Pourtant, comme toutes les personnes qui passent du temps dans la chambre du malade, les aides-soignantes détiennent des informations importantes. « La majorité des patients n'ont pas bac + 5. Ils parlent volontiers à quelqu'un qui s'exprime simplement, explique le Dr Madeleine Estryn-Behar. Quand vous faites le ménage dans une chambre, vous découvrez des bonbons qui ne devraient pas y être ou des comprimés jetés par terre. » Il est donc indispensable d'intégrer les aides-soignantes ou les ASH aux équipes, afin d'améliorer la prise en charge du patient. Pourtant, certaines ne le souhaitent pas et se replient dans le rôle qu'on leur a longtemps laissé : comme l'explique Thierry Hamot, la profession est assez résignée.

Décrit comme une constante de tous les services de soins, le mode de fonctionnement affectif peut aller jusqu'au harcèlement moral - et les aides-soignantes en sont souvent victimes. À l'UFAS, Thérèse Palla reçoit des appels au secours presque quotidiens. Infirmière, Claudine Giordano a elle aussi été victime du harcèlement de sa cadre supérieur. Au point de devoir quitter le service d'urgences hospitalières dans lequel elle travaillait. « Je suis allée voir le chef de service. Je lui ai expliqué ce qui se passait. Il m'a répondu "Que voulez-vous que je fasse ? Elle est cadre sup'. Ca n'est pas si simple : c'est elle qui fait tourner le service." Je suis donc partie. Mais quelque temps après, ils se sont séparés d'elle. »

Enfin, des différences notables existent entre établissements publics et privés. Président de l'Union des chirurgiens de France (UCDF) et ayant lui- même travaillé dans le public avant de passer dans le privé, Philippe Cuq estime que « dans le privé, la hiérarchie est beaucoup plus simple et plus resserrée. L'infirmière est votre collaboratrice directe, il n'y a pas d'interne, de chef de clinique ou d'étudiant. À l'hôpital, au contraire, les infirmières sont d'un côté, les médecins de l'autre ». La taille des établissements joue aussi sur la qualité des relations, et d'une manière générale « tout ce qui est petit est joli », suggère Ivan Sainsaulieu.

D'autres facteurs influent sur la qualité des relations hiérarchiques : les équipes seront plus solidaires de nuit ou dans les services techniques (tels que la réanimation) dans lesquels le binôme infirmière-aide-soignante est une nécessité. Les services dans lesquels on dénombre beaucoup de décès (oncologie, soins palliatifs) favorisent également la solidarité entre soignants. À cet égard, on constate que 53 % des médecins de soins palliatifs(4) déclarent des transmissions associant paramédicaux et médecins, contre 17 % de l'ensemble des médecins.

« Tuyaux d'orgue »

La complexité des relations hiérarchiques à l'hôpital est d'abord le fruit de l'histoire. « La codification des professions de santé telle qu'elle apparaît dans le Code de santé publique a été faite a priori, par l'État. Elle dépasse donc les politiques des établissements et ne permet pas toujours de rendre compte des réalités du terrain », explique Nicolas Jounin. D'autre part, l'hôpital fonctionne selon deux lignes hiérarchiques juxtaposées : l'une médicale, l'autre paramédicale, ce qui en fait un « hôpital en tuyaux d'orgue »(5).

Cette organisation complexe ne simplifie pas les relations entre les différents acteurs hospitaliers. D'autant plus que des hiérarchies officieuses se superposent aux hiérarchies officielles (médicales et paramédicales) : elles donnent l'avantage au jeune sur le vieux, à l'homme sur la femme, au soignant expérimenté sur celui qui l'est moins, au diplômé sur le non diplômé.

Beaucoup de soignants ont aussi le sentiment que l'accumulation des réformes, bien que destinées à résoudre une crise de la gouvernance hospitalière, apporte son lot de complications. « Le système [issu de ces réformes] est dépourvu de lisibilité. Les relations entre individus sont donc forcément complexes et difficiles », estime Rachel Bocher, présidente de l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH).

Récapitulons. En 1991, une première réforme de l'hôpital voit le jour à partir de différents constats : excès de cloisonnement des professions, manque de clarté dans les responsabilités et organisation dépassée. Le législateur essaie alors d'introduire davantage de coopération interne. Mais les difficultés demeurent. En 1996, l'hôpital se voit fixer pour objectif de décentraliser les responsabilités. À nouveau, les résultats se font attendre. Il faut une nouvelle réforme : ce sera le plan Hôpital 2007, qui réorganise le fonctionnement, l'organisation et le financement de l'hôpital. Il crée les pôles et instaure notamment la tarification à l'activité (T2A).

« Mandarinat de gestion »

« Ces réformes successives n'ont pas été accompagnées de moyens humains et financiers supplémentaires, regrette Rachel Bocher. En 1991 et 1996, ça allait encore, mais le plan Hôpital 2007 n'a pas aidé les personnels. Au contraire, il a compliqué les missions et les fonctions de chacun. » Les soignants craignent également que les pôles ne créent des hiérarchies supplémentaires, source de conflits de responsabilité. C'est aussi la possibilité du retour à un « mandarinat de gestion » qui inquiète : qui pourrait empêcher un chef de pôle tout-puissant de se comporter en gestionnaire pur et dur ?

Enfin, les 35 heures, mises en place par les lois Aubry de 1998 et 2000, ont à leur tour engendré d'énormes difficultés : « Nous n'avons pas eu le personnel nécessaire pour que ça se passe bien, explique Danièlle Ceccaldi, infirmière en endocrinologie et secrétaire CGT de l'hôpital Nord à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille. On manque d'effectifs. On ne cesse de changer les plannings de travail. Les gens n'arrivent pas à prendre leurs RTT quand ils le souhaitent. Tout cela est source de conflits avec l'encadrement car les cadres sont obligées de mettre un nom dans une case, alors que nous avons des contraintes personnelles. »

Jérôme Eggers, directeur des soins et coordonnateur général en centre hospitalier, constate pour sa part que « les relations hiérarchiques fluctuent en fonction des difficultés que l'hôpital peut rencontrer sur les finances, les recrutements... » Dans les établissements privés, le recours à l'intérim permet de faire face à cette pénurie de personnel... non sans inconvénients. Problèmes de confiance, difficultés d'intégration des intérimaires, dégradation de l'ambiance des équipes... Philippe Cuq, président de l'UDCF, en dresse un constat critique : « Le travail d'équipe ne se conçoit qu'avec des gens qui se connaissent bien. Quand le médecin arrive pour faire la visite et qu'il rencontre une infirmière qu'il n'a jamais vue et qui se présente en disant "Bonjour docteur. Je suis Sylvie, infirmière intérimaire", comment voulez-vous qu'il soit en confiance ? » Selon lui, la pénurie d'infirmières du privé est aujourd'hui gérée par l'intérim : « Un grave dérapage. »

Perte de sens

Pour les soignants, ces tensions génèrent des situations de détresse et encouragent à quitter la profession prématurément. Ou à fuir vers le privé, dans l'espoir d'y trouver une meilleure qualité de travail et de rémunération. « La durée de vie professionnelle moyenne d'une infirmière est de douze ans, estime Thierry Amouroux, président du Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI). Aujourd'hui, dans les hôpitaux, 60 % des infirmières sont diplômées depuis moins de cinq ans ; 20 à 30 % sont à cinq ou sept ans de la retraite. Et il y a un grand trou entre les deux. ça n'est pas sans conséquences sur la qualité des soins. »

La santé mentale des soignants est aussi en jeu : état dépressif, irritabilité, troubles du sommeil, anxiété, sont les conséquences, plus ou moins fréquentes, de leurs difficultés professionnelles. Leur donner envie de rester à l'hôpital est d'autant plus important qu'un choc démographique se prépare. Selon les statistiques de l'Association nationale de la formation hospitalière (ANFH), la fonction publique hospitalière devra faire face à 345 000 départs entre 2003 et 2015, soit 40 % des effectifs. La proportion des plus de 65 ans augmente, tandis que celle des 15-44 ans diminue. Cela entraînera inévitablement une hausse des demandes, alors que les soignants seront moins nombreux pour y répondre. « On ne peut pas se permettre de croire qu'il y aura toujours de nouveaux soignants, insiste Madeleine Estryn-Behar. Il faut absolument que ceux qu'on forme fassent une carrière complète ! »

Mais la conséquence la plus souvent évoquée est une perte de sens du travail soignant, elle-même intimement liée au contexte de restructurations hospitalières et de mutations du travail. « Nous sommes tous dans le bateau de l'hôpital public. Mais il est en train de couler !, explique Rachel Bocher. Les relations sont difficiles car les gens s'usent sans comprendre pourquoi. » L'hôpital n'est pourtant pas une entreprise : « Dans le soin, on apporte quelque chose de plus qu'une simple technique. Être soignant, c'est un engagement. Et c'est cela qui fait que la déception est grande ! On ne peut pas utiliser les soignants comme des prestataires de services. »

Tutorat

Pour beaucoup, améliorer la qualité des relations hiérarchiques suppose déjà que les cadres réintègrent les services de soins. « Les équipes ont besoin d'un cadre qui ne soit pas seulement un manager mais un "référent métier", explique Thierry Amouroux. Quand vous faites l'évaluation annuelle d'une infirmière, il faut pouvoir comprendre ce qu'elle fait afin de savoir si elle le fait bien. » Autre point important : la valorisation de l'expérience des soignants, via notamment un système de tutorat, tel qu'il est prévu en psychiatrie. Les plus expérimentés pourraient transmettre « officiellement » leurs compétences, et auraient moins le sentiment d'un manque de reconnaissance. Enfin, la mission que Nicolas Sarkozy vient de confier à Gérard Larcher devrait permettre d'y voir plus clair. L'ex-ministre de l'Emploi et ancien président de la Fédération hospitalière de France a été chargé de redéfinir les missions de l'hôpital public. Une fois de plus ?