Les allergies

En vingt ans, le nombre d'allergiques a doublé. Et d'ici 2010, il pourrait représenter une personne sur deux (1). Selon une étude réalisée dans une cinquantaine de pays sur plus de 500 000 enfants et adolescents, l'augmentation du nombre d'asthmatiques et d'allergiques est plus importante dans les pays en voie de développement que dans les pays industrialisés, où ces pathologies ont toujours prévalu (2). Récemment, les 14es États généraux de l'asthme et de l'allergie (organisés à Paris le 24 novembre 2007) ont été l'occasion de confirmer la tendance évolutive de l'asthme et des maladies allergiques, et d'alerter sur la vulnérabilité particulière des enfants de 6 ou 7 ans. Les allergies respiratoires figurent en effet parmi les maladies chroniques les plus fréquentes pendant l'enfance et l'adolescence.

DÉFAILLANCE DU SYSTÈME IMMUNITAIRE

L'allergie résulte d'une anomalie de fonctionnement du système immunitaire, qui réagit de manière inappropriée et exagérée à un ou plusieurs éléments de l'environnement auxquels le sujet allergique n'est pas sensible habituellement. Ces éléments sont appelés les allergènes (lire l'encadré p.V). Le mécanisme impliqué dans la plupart des réactions allergiques est dû à des anticorps appelés IgE (immunoglobulines E) auxquels les allergènes peuvent se lier de manière spécifique. Ces anticorps peuvent se fixer sur les cellules de la peau et des muqueuses (mastocytes), sur les globules blancs (basophiles) ainsi que sur d'autres cellules telles que les éosinophiles et les macrophages.

RÉACTIONS EN CHAÎNE

Chez l'allergique, lorsque les IgE fixées aux cellules sont en contact avec un allergène auquel elles réagissent (acariens, pollens, arachides...), le système immunitaire s'emballe. Une cascade de réactions chimiques s'ensuit, provoquant la libération de substances toxiques (l'histamine en particulier) responsables des symptômes allergiques. Ce mécanisme est à la base de la plupart des maladies allergiques (3). Pour qu'il se déclenche, l'individu doit avoir été préalablement en contact au moins une fois avec l'allergène. La plupart du temps, il existe un terrain familial prédisposant. « Toutes formes confondues, confirme le Pr Pierre Scheinmann, pneumo-allergo-pédiatre à Paris, on estime que le risque pour un enfant de développer une allergie est de 5 à 15 % s'il n'y a pas d'antécédents familiaux, de 20 à 40 % si un parent est lui-même allergique et de 60 à 80 % lorsque les deux parents le sont. » (4)

MALADIE PLURIELLE

L'allergie peut toucher l'ensemble de l'organisme : les yeux, le nez, les bronches, la peau, le visage, le larynx et le tube digestif. Au pire, elle peut engendrer un choc anaphylactique, qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Les causes de ces différentes maladies allergiques sont elles-mêmes multiples et font appel à différents types de traitements : anti-histaminiques, corticoïdes, bronchodilatateurs, adrénaline (voir le tableau p. IX). Les traitements de l'allergie sont disponibles sous plusieurs formes galéniques (comprimés, gouttes nasales, sirops, collyres, inhalations, crèmes, pommades, stylos auto- injectables) adaptées à la nature de l'allergie et à la population concernée (adulte ou enfant). Leur mise en oeuvre doit être personnalisée et découle d'un diagnostic précis, dont la précocité peut influencer favorablement l'évolution de la maladie.

CLINIQUE

Le diagnostic d'allergie repose sur un interrogatoire très approfondi et des tests cutanés, éventuellement précédés ou complétés par des examens biologiques.

Interrogatoire clinique. L'interrogatoire clinique est fondamental. « Si le patient a une bonne appréciation des circonstances dans lesquelles ses symptômes surviennent, l'interrogatoire est un moyen efficace de cibler l'allergie, indique le Dr Florence Trébuchon, allergologue à Montpellier (5). Par exemple, la responsabilité des acariens pourra être envisagée si le patient est particulièrement gêné lorsqu'il se rend dans un lieu riche en acariens (maison de campagne, gîte avec des vieux matelas par exemple). »

Il est en effet indispensable d'établir une relation de cause à effet entre l'exposition à l'allergène et le déclenchement des signes cliniques, et de valider des relations chronologiques et de reproductibilité des symptômes dans des circonstances environnementales similaires. « Ainsi, poursuit le Dr Trébuchon, on objectivera une allergie aux pollens en présence d'une réaction caractérisée pendant les pics de pollens, mais on innocentera les pollens en l'absence de symptômes cliniques, même si le test cutané est positif. Dans ce domaine, la clinique est vraiment primordiale. » Cela dit, il est légitime de la part du médecin de chercher à vérifier l'origine de manifestations cliniques récurrentes très évocatrices d'allergie : toux chronique, rhinite, démangeaisons, urticaire, eczéma, conjonctivites, infections respiratoires récidivantes de l'enfant, par exemple.

Tests de dépistage. Pour « dégrossir » le terrain, le médecin dispose de tests de dépistage. Les plus utilisés sont le Phadiatop® (Pharmacia), l'Alatop® (DPC), l'Allergy Screen® (Ciba Corning), le Stallertest® (Biomérieux), le Cap Rast Fx5®. « Tous ces examens basés sur un prélèvement sanguin (prise de sang ou microprélèvement au doigt) reposent sur le même principe, à savoir la détection d'IgE spécifiques, susceptibles de réagir avec un mélange plus ou moins homogène d'allergènes courants, choisis en fonction de leur prévalence, explique le Pr Gabrielle Pauli (CHRU de Strasbourg). Les tests ont en particulier le pouvoir de détecter plusieurs sensibilisations à des allergènes inhalés (pneumallergènes) ou alimentaires. » Pour les sensibilisations alimentaires, ils présentent un risque de faux négatif. Les résultats doivent donc être appréciés au regard de la clinique et donner lieu, en cas de doute, à un examen allergologique poussé.

« Ces tests, poursuit le Pr Pauli, ont une bonne valeur d'orientation : par exemple, face à un tableau d'asthme chez une personne de 50 ans, le médecin peut montrer qu'elle n'est pas sensibilisée aux principaux pneumallergènes locaux, ce qui rend peu probable une origine allergique. Inversement, en présence d'un enfant présentant une suspicion d'allergie ou d'asthme, si le test est positif, il faudra absolument adresser le jeune patient à un allergologue, qui réalisera des tests cutanés (lire l'encadré p. VII) à tous les allergènes suspectés et pourra ainsi réaliser un diagnostic précis. Si cela n'a pas lieu précocément, beaucoup d'enfants sont traités pour des bronchites à répétition alors qu'ils sont allergiques ou ont un asthme allergique. Une telle "erreur d'aiguillage" peut leur être très préjudiciable en termes d'évolution et de pronostic. »

Par ailleurs, comme les premières sensibilisations chez l'enfant sont observées vis-à-vis des allergènes alimentaires (le lait en particulier), il est également possible de réaliser des tests multiallergéniques de dépistage aux trophallergènes, tels que le Cap Rast Fx5®. Ce test contient les six principaux allergènes alimentaires de l'enfant : le lait, le blé, le blanc d'oeuf, l'arachide, le soja et la morue. Il permet de dépister 93,7 % des sensibilisations chez l'enfant de moins d'un an, 73,7 % entre 1 et 3 ans. Cependant, ce taux chute tombe à 17 % chez l'adulte (6). Chez ce dernier, l'utilisation d'autres multitests doit donc être envisagée (Fx24, Fx25).

EXAMENS BIOLOGIQUES CIBLÉS

En cas de discordance entre les manifestations cliniques observées et le résultat des tests, l'allergologue a la possibilité de prescrire des examens sanguins ciblés. Ils sont destinés à doser les anticorps IgE spécifiques dirigés contre un allergène donné. « Dans certains cas, précise le Pr Pauli, lorsque le médecin traitant dispose d'emblée d'une très forte présomption quant à l'origine d'une allergie, il peut prescrire un dosage des IgE spécifiques de l'allergène soupçonné. Il pourra ainsi poser le diagnostic sans avoir besoin de l'avis du spécialiste et des tests cutanés. » Toutefois, si la biologie (au même titre que les tests cutanés), apporte des arguments objectifs pour diagnostiquer une sensibilisation vis-à-vis d'un allergène, à elle seule, elle ne suffit pas à faire la preuve d'une maladie allergique. Pour que le diagnostic soit confirmé, l'ensemble des tests cutanés ou biologiques doivent impérativement être associés à des signes cliniques.

REPÉRER RAPIDEMENT

Plus la maladie allergique est prise en charge tardivement, plus les mécanismes inflammatoires s'installent et deviennent difficiles à juguler : l'allergie a de plus en plus de chances de faire le lit d'un asthme. Face à cet engrenage, on prend conscience de la nécessité de repérer rapidement les signes d'alerte et d'encourager les patients à consulter. « À partir de trois à quatre épisodes successifs de bronchite ou de rhinite accompagnées de sifflements et de toux gênante chez un enfant, il faut s'inquiéter d'une origine allergique et envisager une prise en charge spécifique (test de dépistage, consultation d'un allergologue), souligne le Pr Pauli. D'autant que c'est entre les âges de 2 et 5 ans qu'une prise en charge de l'allergie est le plus susceptible de prévenir un asthme ultérieur en agissant sur les facteurs prédisposants. » Un message important que les infirmières peuvent contribuer à diffuser et expliquer aux familles.

RÔLE INFIRMIER

Au-delà du repérage des patients présentant des symptômes « suspects », les soignants doivent optimiser leur rôle d'information et d'orientation, pour s'orienter vers une prise en charge adaptée. Un rôle d'autant plus importante que l'arsenal thérapeutique aujourd'hui disponible, associé aux mesures d'éviction (7) et, si nécessaire, à un accompagnement par un conseiller en environnement (8), permet de bien contrôler l'ensemble des symptômes et d'améliorer la qualité de vie. Il permet également d'envisager, dans un grand nombre de cas, une désensibilisation, dont l'efficacité dépend directement de la précocité.

« La désensibilisation, aussi appelée immunothérapie, représente toujours le seul traitement étiologique de l'allergie, fait remarquer le Pr Scheinman. Elle constitue le moyen le plus efficace de traiter les principales allergies, de prévenir le passage de la rhinite à l'asthme et d'éviter l'acquisition de nouvelles sensibilisations. C'est une option thérapeutique de choix pour les patients qui répondent à cette indication. » D'autant qu'aujourd'hui, la désensibilisation sublinguale facilite considérablement la mise en oeuvre du traitement par rapport à la désensibilisation sous-cutanée traditionnelle.

LA DÉSENSIBILISATION EN PRATIQUE

La désensibilisation s'adresse principalement aux patients présentant un asthme allergique, une rhinite ou une conjonctivite, pour lesquels on a formellement identifié le ou les allergènes en cause.

Principe. La désensibilisation consiste à administrer régulièrement l'allergène auquel le patient réagit, afin que son organisme s'habitue et devienne tolérant à cet allergène. Le traitement est long car il faut du temps pour que le système immunitaire s'habitue à la présence de l'allergène et ne l'identifie plus comme un ennemi.

Mise en oeuvre. La désensibilisation spécifique sublinguale vis-à-vis des pollens est normalement initiée trois mois avant le début de la saison pollinique, et se poursuit jusqu'à sa fin. Cependant, des travaux récents ont montré qu'elle pouvait être engagée dans la période qui correspond au début de la pollinisation. La voie sublinguale permet d'atteindre une dose efficace en dix jours (au lieu de trois mois par voie sous-cutanée) et de poursuivre à pleine dose pendant la saison pollinique. Ce schéma thérapeutique augmente l'efficacité de la désensibilisation sur les symptômes. Concernant les acariens, les allergènes des animaux et les moisissures, aucun calendrier n'est à respecter mais la désensibilisation doit être poursuivie tout au long de l'année.

La désensibilisation aux allergènes des animaux est souvent peu efficace comparée à l'éviction du contact avec l'animal. D'une manière générale, la désensibilisation ne peut être envisagée qu'à la condition que l'asthme soit bien contrôlé. Il est possible de désensibiliser un patient à deux allergènes dans la même année. Toutefois, en cas d'allergie aux acariens et aux pollens, il est recommandé de le faire successivement, en commençant par l'allergène qui induit la gène la plus importante.

Déroulement. D'une manière générale, la désensibilisation se déroule en deux phases successives : une phase d'initialisation au cours de laquelle le patient reçoit des doses croissantes du ou des allergènes prescrit(s) ; puis une phase d'entretien à dose fixe. Si nécessaire, un traitement symptomatique peut être associé à la désensibilisation en cas de réapparition des symptômes.

Forme sublinguale privilégiée. Les formes sublinguales sont aussi efficaces que les formes injectables sous-cutanées. Leur modalité d'administration (lire l'encadré dans la colonne de gauche) sont plus souples pour le patient qui peut gérer lui-même son traitement, contrairement aux injections. Celles-ci sont réalisées par un médecin et nécessitent un repos et une surveillance médicale de trente minutes après l'injection, car des réactions allergiques potentiellement sévères peuvent survenir.

« Pour les spécialistes, la méthode sublinguale présente l'avantage majeur d'être beaucoup mieux tolérée, y compris lorsque les doses augmentent, ajoute le Dr Trébuchon. Ceci est très important car l'efficacité de la désensibilisation est dose-dépendante. Or, avec les injections, les médecins avaient tendance à diminuer les doses administrées pour éviter la survenue d'effets secondaires, ce qui diminuait considérablement l'efficacité du traitement. » Par ailleurs, en période pollinique, la forme sublinguale n'oblige pas à diminuer les doses, comme c'est le cas avec la forme sous-cutanée. Elle présente le même avantage en cas de pathologies associées : pas besoin de diminuer les doses pour éviter la majoration des effets secondaires induite par la voie sous-cutanée.

« La voie sublinguale est tellement bien tolérée que l'on peut administrer exactement les mêmes doses à un enfant de 4 ans qu'à un homme de 85 kilos, commente le Dr Trébuchon. Sa tolérance permet en outre d'atteindre en dix jours des doses très efficaces, alors qu'il fallait trois mois en sous-cutanée. C'est ce qui explique que nous la privilégions, en particulier pour les allergies respiratoires causées par les acariens et les pollens. » On notera également qu'au cours d'une désensibilisation, il est possible de passer de la voie sous-cutanée à la voie sublinguale sans aucun problème.

Durée de la désensibilisation. La désensibilisation est un traitement de la cause qui peut durer entre trois et cinq ans à dose efficace. « Ce n'est en aucun cas un traitement à vie, insiste le Dr Trébuchon. Toutefois, une désensibilisation prolongée au-delà de ce délai n'entraîne aucun risque d'entretenir l'allergie ou d'engendrer des effets secondaires. » D'ailleurs, les rappels effectués dans le cadre de la désensibilisation aux venins d'hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons) durent au moins cinq ans et peuvent même, si nécessaire, se poursuivre au-delà, voire toute la vie.

Critères d'efficacité. Pour qu'une désensibilisation soit efficace, il faut que l'indication soit bien posée. Cela suppose que le patient soit allergique à peu d'allergènes, que l'on se soit assuré qu'il s'agit bien d'une allergie et que l'on soit sûr de la responsabilité de l'allergène. Il faut également que la dose soit suffisante et que le traitement soit bien observé. Lorsque ces critères sont remplis, on peut atteindre entre 70 % et 80 % d'efficacité.

Questions. Au-delà de ces aspects pratiques, les soignants doivent pouvoir répondre à certaines questions régulièrement posées par les patients et leurs familles.

La désensibilisation peut-elle provoquer l'apparition d'autres allergies ? Il n'est pas rare d'entendre que le fait de se désensibiliser à un allergène pourrait entraîner la sensibilisation à d'autres allergènes. Autrement dit, la désensibilisation déplacerait l'allergie. « Il y a vingt ans, lorsqu'on a commencé à utiliser ce traitement, on s'est rendu compte qu'après désensibilisation aux acariens, dix ans plus tard, les patients étaient allergiques aux pollens, explique le Dr Trébuchon. On a alors accusé la désensibilisation. Depuis, on sait que ce phénomène résulte de l'histoire naturelle de l'allergie. » Si un petit enfant est allergique aux acariens, en grandissant, il deviendra allergique aux animaux, puis aux pollens. Plus l'allergie initiale est forte, plus ce parcours devient plausible. Inversement, plus l'allergie est modérée, plus elle va se restreindre à un seul allergène, le plus souvent le pollen. Ce n'est donc pas la désensibilisation qui induit l'apparition des allergies. Elle aurait plutôt l'effet inverse. « En effet, il est aujourd'hui admis que la mise en place d'un traitement de désensibilisation précoce, en particulier chez les enfants, réduit les risques de survenue de nouvelles allergies. La désensibilisation est donc le seul traitement susceptible de modifier le cours de l'histoire de l'allergique. »

À quel âge peut-on faire commencer la désensibilisation ? L'autorisation de mise sur le marché autorise la désensibilisation sublinguale à partir de l'âge de 5 ans, mais certains spécialistes commencent dès 4 ans. Les enfants étant allergiques de plus en plus tôt et de plus en plus fort, il est très important de mettre en place une désensibilisation le plus précocément possible pour éviter l'apparition d'autres allergies et l'installation de l'asthme.

Existe-t-il une désensibilisation efficace pour les allergies cutanées ? Non. Cela dit, un eczéma d'origine allergique peut être amélioré par l'éviction de la cause (aliment, acarien).

Quand arrêter la désensibilisation ? Lorsqu'une désensibilisation est mise en place, un bilan à six mois ou un an (deux saisons pour les pollens) doit être réalisé. En cas d'amélioration franche, le traitement peut être poursuivi jusqu'à cinq ans maximum. Dans le cas contraire, il convient de remettre la désensibilisation en question, voire de reconsidérer le diagnostic, car une erreur est toujours possible. « Une désensibilisation infructueuse peut amener à montrer que le patient n'est pas allergique mais qu'il présente un autre problème ORL, par exemple une rhinite hyperactive vasomotrice ou des polypes dans le nez », confirme le Dr Trébuchon.

Peut-on être désensibilisé pendant la grossesse ? La forme sous-cutanée est contre-indiquée chez les femmes enceintes. Le traitement par la voie sublinguale ne peut pas être lancé en début de gestation, mais peut être poursuivi pendant la grossesse s'il a été mis en place avant.

Existe-t-il une désensibilisation aux parfums ? Non, car le parfum n'est pas allergisant. Il n'induit pas de fabrication d'anticorps, ce qui exclut d'envisager une désensibilisation. Il provoque un mécanisme d'irritation respiratoire et cutanée au même titre que certains produits comme l'eau de Javel, le tabac, les détergents, les vernis.... Cette intolérance ne peut être atténuée que par des mesures d'éviction.

La désensibilisation est-elle envisageable en cas d'infections virales chroniques ? La présence des virus des hépatites B et C, ou celle du VIH, ne représentent pas des contre- indications formelles à la désensibilisation. Toutefois, des maladies virales de ce type perturbent considérablement le système immunitaire du patient et rendent la désensibilisation inopérante.

Le résultat de la désensibilisation est-il définitif ? Faute d'un recul suffisant avec la désensibilisation sublinguale, il est impossible de répondre à cette question. Néanmoins, la désensibilisation fait l'unanimité quant au bénéfice qu'elle apporte en termes de qualité de vie.

Autant dire que l'on dispose aujourd'hui de moyens préventifs et thérapeutiques pour faire reculer les maladies allergiques. Il appartient aux soignants, en particulier les infirmières, de s'en saisir pour optimiser leur rôle d'éducateur en santé.