Prévention et prise en charge infirmière

INTRODUCTION

Depuis quelques années, la prise en charge de la douleur a inclus une forme de souffrance jusqu'alors peu identifiée et rarement prise en considération : la douleur provoquée par les soins. Dans ce contexte, le rôle des personnels soignants, et en particulier des infirmières, est essentiel. Celles-ci sont très impliquées dans la réalisation des soins, mais aussi dans la mise en oeuvre des moyens de prévention et de traitement des douleurs provoquées. Elles peuvent agir lors des soins qu'elles dispensent elles-mêmes et lors des actes effectués par le médecin, ou dans le cadre de la collaboration avec les aides-soignantes.

Les moyens dont disposent les infirmières pour prévenir et soulager cette douleur relèvent du rôle sur prescription médicale mais aussi, en grande partie, du rôle propre infirmier.

LIEUX DE SOINS

Si la douleur liée aux soins est très présente lors des hospitalisations en service de soins aigus, les patients la rencontrent quel que soit leur contexte de prise en charge, même en dehors de toute pathologie. Tous les secteurs de soins sont concernés : premiers secours et transports (pompiers, ambulances, Samu), lieux de diagnostic (laboratoires, cabinets de radiologie), lieux de soins, hospitaliers ou non (cabinets médicaux, dentaires, etc.), services de soins de suite, de rééducation, maisons de retraite, etc. À domicile, les patients, dont les hospitalisations sont de plus en plus brèves, reçoivent des soins assurés par l'infirmière libérale ou le service d'hospitalisation à domicile.

La disponibilité des moyens de prévention et de traitement de la douleur diffère selon les lieux de soins, ce qui pose des problèmes pour la continuité de la prise en charge.

CAS CLINIQUE

Monsieur M., 78 ans, a été hospitalisé car son état général s'est dégradé. En outre, il souffrait de nombreuses plaies ulcéreuses sur les deux membres inférieurs. Pendant son hospitalisation, les pansements ont été réalisés sous Méopa. L'état de monsieur M. s'étant nettement amélioré, son retour à domicile est envisagé.

Néanmoins, ses plaies sont loin d'être cicatrisées et l'infirmière libérale passera tous les deux jours pour la réfection de ses pansements. À domicile, monsieur M. ne pourra plus bénéficier du Méopa, puisque ce produit est à délivrance hospitalière exclusive. L'antalgie nécessaire pour que les pansements puissent se poursuivre dans de bonnes conditions pour le malade devra être revue.

DÉFINITION

La douleur provoquée par les soins est le plus souvent une douleur aiguë, par nociception, liée à une cause extérieure à la pathologie dont souffre le patient. En règle générale, la douleur est provoquée par les matériels utilisés : aiguille, sonde, adhésif, etc. Mais la douleur peut aussi être provoquée par les manipulations, les actes effectués par le médecin ou un auxiliaire de soin (infirmière, kinésithérapeute, manipulateur en électroradiologie, aide-soignante, etc.), par exemple lors d'un examen, d'une toilette, d'une rééducation ou d'un banal transport sur un brancard.

Comme on peut le constater, tous les soins sont concernés : actes invasifs ou gestes techniques, actes de la vie quotidienne répondant aux besoins fondamentaux des patients, traitements plus occasionnels comme une intervention chirurgicale ou un acte exploratoire en vue d'un diagnostic. La survenue de cette douleur est le plus souvent prévisible et peut être évitée, ou au moins limitée par des moyens thérapeutiques et des mesures adaptées.

DESCRIPTION DE LA DOULEUR

La douleur par excès de nociception. Le plus souvent, la douleur provoquée par les soins est une douleur par excès de nociception : le patient ressent une sensation douloureuse provoquée par une cause extérieure. Les sensations douloureuses sont variées et multiples : piqûre, brûlure, arrachement, serrement, picotement, démangeaisons, etc. Elles peuvent apparaître successivement au cours d'un même soin, voire être présentes en même temps au cours de l'acte.

En fonction du type de soin, cette sensation peut concerner différentes régions du corps : la peau, les muqueuses, les veines, les artères, les os, le tissu sous-cutané, les orifices, les organes creux comme la vessie, le colon, etc. La durée et l'intensité de cette (ces) douleur(s) sont variables en fonction du soin lui-même, mais aussi de la personne qui le subit. Certaines douleurs persistent parfois après le soin.

Comme tout phénomène douloureux, la sensation s'accompagne de phénomènes émotionnels : appréhension, peur, anxiété, voire angoisse. Ces émotions peuvent précéder l'apparition de la douleur, en particulier chez les patients ayant des soins répétés et très douloureux. Ces phénomènes peuvent amener le patient à une véritable phobie des soins.

Ces douleurs sont influencées par certains facteurs individuels.

Les douleurs neuropathiques. La réalisation de certains soins comme la toilette ou les manipulations peuvent également réveiller des douleurs neuropathiques. Dans ce cas, les soins ne sont pas directement responsables de la douleur, mais les douleurs apparaissent lors des manipulations ou de la toilette par exemple. Ces douleurs sont liées à une lésion des nerfs périphériques ou du système nerveux central. Les causes en sont multiples. Elles se manifestent sous différentes formes :

- l'allodynie apparaît alors que la stimulation est habituellement indolore : simple passage du gant de toilette ;

- l'hyperalgésie : la sensation douloureuse est accrue au regard de la stimulation normalement douloureuse ;

- l'hyperpathie est une douleur explosive disproportionnée en durée et intensité par rapport à la stimulation initiale répétitive.

Lorsque les soignants connaissent l'existence de ces douleurs, ils peuvent aisément en éviter la survenue. À l'inverse, les ignorer entraîne une incompréhension face aux réactions parfois violentes des patients.

CAS CLINIQUE

Madame A., 72 ans, atteinte de la maladie d'Alzheimer, souffre de douleurs neuropathiques au thorax, séquelles d'un zona. Elle doit être aidée pour sa toilette par une élève aide-soignante. L'élève savonne avec douceur le dos de madame A., qui a une réaction de retrait et se plaint vivement que la soignante lui fait mal. Celle-ci ne comprend pas la plainte de la patiente et poursuit son soin.

Elle sèche rapidement madame A. et l'aide à s'habiller sans que la patiente ne renouvelle sa plainte. Elle ne pense pas à transmettre l'attitude de madame A. à l'aide-soignante et à l'infirmière, l'attribuant aux difficultés de communication de la patiente.

La douleur neuropathique n'est pas identifiée, madame A. ne bénéficiera pas des moyens de prévention nécessaires pour que sa toilette ne soit pas douloureuse. L'élève n'apprendra pas à identifier ce type de douleur, ni les gestes qui la provoquent (y compris les effleurages ou les massages, même doux). Et l'élève ne se renseignera pas non plus sur les moyens de l'éviter : des gestes précis, rapides, évitant les zones douloureuses.

FACTEURS D'INFLUENCE

Les patients ne sont pas égaux face à la douleur provoquée par les soins. Cette douleur, multiple dans sa forme, dépend également de nombreux facteurs. Outre la disponibilité des moyens antalgiques, il est important que l'infirmière identifie ces facteurs car elle peut agir sur chacun d'eux pour diminuer leur incidence sur la douleur et l'anxiété du patient.

Facteurs liés au soin lui-même :

- sa nature : invasif ou non, nécessitant un matériel intrusif (sonde, aiguille...) ;

- la zone du corps concernée par le soin ;

- la durée et la répétition de l'acte : on a longtemps pensé que les patients s'habituaient aux soins. Or, les enquêtes menées à ce sujet ont mis en évidence que la répétitivité des soins, et surtout de la douleur qu'ils généraient, les rendaient de plus en plus intolérables, amenant parfois les patients à cesser de se soigner.

Facteurs liés au patient et à sa situation actuelle :

- l'ancienneté de la maladie ou du handicap, leur évolution ;

- l'âge, le degré de fatigue, l'état psychologique (anxiété, peur, perte d'intérêt, agressivité, etc.) ;

- la compréhension par le patient de la nécessité du soin, sa confiance dans les thérapeutiques proposées ;

- les antécédents de douleur du patient : le patient a pu connaître la douleur dans un autre contexte ;

- la représentation que le patient a de l'acte : malgré les explications données par le soignant, le patient se fait parfois une idée totalement erronée du soin.

Facteurs liés à l'environnement du patient :

- le cadre dans lequel le soin est réalisé : connu ou non par le patient, confortable, dans un lieu calme, sans source de dérangement. La luminosité et le bruit sont autant de facteurs qui peuvent augmenter la sensation douloureuse ou, au contraire, contribuer à la limiter ;

- le lien entre le soignant et le soigné, le degré de confiance du patient.

Facteurs liés au soignant :

- sa connaissance de l'acte, sa dextérité, sa maîtrise technique, son organisation ;

- son état de disponibilité, de calme ;

- sa connaissance et sa maîtrise de l'ensemble des moyens de prévention et de prise en charge de la douleur.

CONSÉQUENCES POUR LE PATIENT

Pour mettre en oeuvre les moyens de prévention de la douleur provoquée par les soins, il est essentiel de comprendre les conséquences de cette douleur sur l'état du patient. Ces conséquences peuvent être immédiates, mais aussi apparaître à plus long terme.

Conséquences immédiates. Les conséquences immédiates peuvent être multiples : fatigue, agitation, malaise, sentiment d'oppression, exaspération, etc., mais aussi difficulté de réalisation satisfaisante du soin, répétition nécessaire du geste parce que le patient est agité.

CAS CLINIQUE

Maxime a 4 ans. Il doit faire une prise de sang au laboratoire. La soignante l'installe sur le fauteuil et demande à un collègue de tenir l'enfant. Maxime s'agite, crie. La laborantine ne parvient pas à prélever le sang. L'information de l'enfant, de ses parents sur le déroulement du soin, l'utilisation d'une crème analgésiante (Emla®, Anesderm Gé®), l'installation de l'enfant sur les genoux d'un de ses parents, le maintien par une tierce personne de son avant-bras uniquement, l'utilisation d'une méthode de distraction au moment du prélèvement, sont des conditions favorables à un prélèvement réalisé sans crainte pour l'enfant, et donc certainement sans douleur. Ces conditions mises en oeuvre avant le premier geste présentent l'avantage de limiter le nombre de tentatives, mais aussi de permettre à l'enfant d'apprendre à faire face à cette situation pour l'avenir.

Conséquences à long terme

Les conséquences à long terme peuvent être : la dégradation de la qualité de vie, une phobie, une suspension, voire un arrêt des soins. Comme toute douleur, lorsqu'elle dure ou se renouvelle, elle peut modifier le comportement et les relations de la personne avec son entourage.

CAS CLINIQUE

Madame D. vit en service de long séjour. Tous les matins, une aide-soignante effectue sa toilette. Elle se réveille toutes les nuits vers 4 heures du matin.

Dès ce moment, elle appréhende le moment de la toilette qui est aussi le moment du lever, particulièrement douloureux compte tenu de l'état de ses articulations et des escarres pour lesquelles l'infirmière vient refaire les pansements. La douleur est tellement vive au moment des soins et elle dure ensuite pendant tellement longtemps qu'après les soins, Madame D. est épuisée et s'endort dans son fauteuil. Au moment du repas, elle n'a pas faim, elle ne se sent pas bien. Elle ne parvient pas à manger le contenu de son plateau ce qui, évidemment, n'améliore pas son état nutritionnel et ne favorise pas la cicatrisation de ses plaies.

Comme on peut le constater, ne pas prendre en considération la douleur provoquée par les soins peut entraîner une aggravation immédiate de l'état du patient, voire une aggravation de sa pathologie s'il suspend son traitement.

CONSÉQUENCES POUR LE SOIGNANT

L'absence de prise en considération de la douleur provoquée par les soins a également des conséquences sur le vécu du soignant. Il n'est en règle générale pas satisfait de son travail, et développe une mauvaise image de lui-même. Cette situation peut entraîner des comportements inadaptés : fuite des soins, déni de la douleur exprimée par les patients.

Dans un certain nombre de cas, cette situation peut entraîner un épuisement professionnel, voire un abandon de la profession.

CAS CLINIQUE

Le pansement d'abcès de Tom, 4 ans, doit être refait plusieurs fois par jour s'il est souillé. Les infirmières appréhendent de faire le soin, car Tom n'aime pas ce moment, il pleure, se débat. Elles savent qu'elles lui font mal.

De ce fait, elles reportent le pansement à la fin de la matinée. L'enfant s'apprête à manger, puis il fait la sieste. Le soin est laissé à l'équipe d'après-midi. Il sera réalisé en fin d'après-midi après le reste du travail, chaque soignante appréhendant de se rendre dans la chambre.

Au final, le pansement n'a pas été refait aussi souvent que nécessaire, l'abcès tarde à s'évacuer, la plaie reste souillée. Les infirmières ne sont pas satisfaites de leur travail. Grâce à une réflexion menée avec les chirurgiens, les modifications des pratiques chirurgicales et la mise en place de mesures antalgiques adaptées, les pratiques peuvent changer. Le pansement peut se faire dans de meilleures conditions. L'enfant cesse d'appréhender le soin, le personnel est serein pour le réaliser et ne le reporte pas au cours de la journée.

Référence :

« Soins d'abcès chez l'enfant : comment les infirmières peuvent modifier les pratiques médicales », film réalisé avec le soutien de la Fondation CNP Assurances, disponible sur le site http://www.cnrd.fr.

ÉVALUATION

La douleur provoquée par les soins est évaluée, comme toute autre douleur, avec les outils adaptés au type de douleur, à l'âge et aux capacités du patient.

Auto-évaluation. Lorsque le patient possède des capacités de communication, le soignant se servira d'outils d'auto-évaluation.

Évaluation quantitative. L'évaluation quantitative se fait à l'aide des échelles unidimensionnelles qui n'évaluent que l'intensité de la douleur.

Échelle numérique (EN). Le patient attribue une note entre 0 et 10 pour évaluer sa douleur (0 = « absence de douleur » et 10 = « douleur maximale imaginable »). Cette échelle ne nécessite aucun support particulier (réglette, papier).

Échelle visuelle analogique (EVA). Sur une réglette graduée de 0 à 10, le patient déplace le curseur selon l'intensité de la douleur qu'il ressent.

Échelle verbale simple (EVS). Le patient évalue son niveau de douleur sur une échelle allant de 0 à 4.

0 « Pas de douleur » ;

1 « Douleur faible » ;

2 « Douleur modérée » ;

3 « Douleur intense » ;

4 « Douleur extrêmement intense ».

En règle générale, ces outils, faciles d'utilisation, constituent une évaluation globale de la douleur adaptée dans le contexte des soins. Toutefois, lorsque les soins sont répétés et leur soulagement difficile à obtenir, d'autres outils pourront être utilisés.

Évaluation qualitative. L'évaluation qualitative se fait à l'aide d'échelles multidimensionnelles qui permettent, dans ce contexte, de mieux apprécier la composante sensorielle et affective de la douleur.

Questionnaire de la douleur de Saint- Antoine (QDSA). Il permet au patient de trouver, parmi les 61 qualificatifs proposés, le mot le plus exact pour qualifier sa douleur (battements, piqûre, lourdeur, picotements...), son retentissement (exaspérante, oppressante,...) et d'attribuer à chaque item une note entre 0 et 4 (0 = « absent, pas du tout » ; 1 = « faible, un peu » ; 2 = « modéré, moyennement » ; 3 = « fort, beaucoup » ; 4 = « extrêmement fort »).

Questionnaire DN4. Le questionnaire DN4 (douleurs neuropathiques en quatre questions) est adapté à l'identification des douleurs d'origine neuropathique. Elle permet au patient de préciser les caractéristiques de sa douleur (brûlure, décharge électrique...) et les symptômes qui sont associés (hyperesthésie, douleur déclenchée par le frottement...).

Le score total est mesuré sur 10 (le seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique est de 4 sur 10).

Échelle de retentissement de la douleur sur le comportement quotidien. Le questionnaire comprend six items. Le patient doit entourer sur une échelle de 0 à 10, le chiffre correspondant à la gêne occasionnée par la douleur sur l'humeur, le sommeil, la relation avec les autres, etc., lors de la semaine précédant l'évaluation. Le zéro correspond à « Ne gêne pas » et le 10 à « Gêne complètement ».

Hétéro-évaluation. Lorsque les patients ne sont pas capables de décrire et d'évaluer leur douleur, les soignants ont recours aux outils d'hétéro-évaluation. Chacun est adapté à l'âge des patients.

Échelle ECPA. Cet outil est adapté pour l'identification de la douleur provoquée par les soins chez les patients adultes et âgés.

Échelle Evendol. Adaptée aux enfants de moins de 7 ans.

Échelle DAN. L'échelle DAN (douleur aiguë du nouveau-né) est adaptée au nouveau-né à terme jusqu'à 3 mois, et au prématuré. Elle est composée de trois items portant sur les réponses faciales, les mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. Score total sur 10. Le soignant attribue un score de 0 à 4 pour les réponses faciales et de 0 à 3 pour les 2 autres items (seuil de traitement = 3).

ÉTAT DES LIEUX

Données épidémiologiques. Il existe assez peu de données épidémiologiques concernant la douleur provoquée par les soins.

Enquête réalisée pour les États généraux de la douleur. En 2005, une enquête téléphonique réalisée auprès de 1 007 personnes de 18 ans et plus dans le cadre des États généraux de la douleur (1) a montré que la douleur provoquée par les soins était la deuxième cause de douleur et représentait 29 % des causes de douleur pour les personnes interrogées.

Ces douleurs provoquées se répartissent de la façon suivante :

- 15 % sont liées à une intervention chirurgicale ;

- 14 % sont des douleurs induites par les soignants : médecins, kinésithérapeutes, infirmières, dentistes. Chez les adultes, les examens radiologiques (scanner, IRM) et la radiothérapie sont les causes les plus fréquemment citées. Chez les enfants, ce sont les douleurs provoquées par une « piqûre » qui sont les plus fréquentes.

- 41 % des patients avaient été informés que l'acte était douloureux, 61 % n'ont pas reçu d'antalgiques.

Dans l'enquête menée conjointement auprès des soignants :

- 50 % des médecins et deux tiers des chirurgiens-dentistes préviennent la douleur induite par les soins ;

- 50 % des kinésithérapeutes et 80 % des infirmières sollicitent un traitement antalgique pour les douleurs induites par leurs soins.

Enquêtes un jour donné (2). En 2004, sur 254 patients hospitalisés en établissement de soins comprenant des services de court séjour, un service de soins de suite et de réadaptation et un service de soins de longue durée, 52 % des patients étaient douloureux, dont 16 % pendant les pansements. Dans une autre enquête menée en gériatrie, sur 71 patients non communicants ayant un pansement, 18,5 % présentent « beaucoup » de douleur d'après l'infirmière.

Dans l'ensemble de ces enquêtes, il faut noter des différences de traçabilité des douleurs identifiées lors des soins (32 % sont relevées dans le dossier de soins lorsque la douleur provoquée ne fait pas l'objet d'une préoccupation des équipes, contre 75 % lorsqu'il existe un travail dans les unités de soin sur cette problématique).

Dans une enquête (3) réalisée un jour donné dans deux établissements de soins français, incluant 684 patients, 671 événements douloureux ont été signalés. 52 % des procédures douloureuses ont été réalisées par du personnel non médical. Dans 57 % des procédures douloureuses, la douleur a été cotée comme sévère ou extrêmement sévère. L'intensité douloureuse était plus importante lorsque les soins étaient répétés que lorsque le soin était réalisé une seule fois (62 % contre 53 %).

Douleurs liées au brancardage. Une enquête (4) menée en mars 2006 par le service de brancardage de l'Institut Gustave-Roussy de Villejuif, sous l'égide du comité de lutte contre la douleur (Clud), a montré que 50 % des patients inclus avaient souffert pendant le transport. Parmi eux, 82 % étaient algiques avant le départ. Moins de la moitié de ces patients ont bénéficié d'un traitement antalgique avant le départ. Ce travail a permis une prise de conscience des douleurs provoquées dans ce contexte. L'enquête a eu des effets immédiats : modifications des pratiques, des matériels et des locaux.

Enquête sur l'enseignement en Ifsi. En 2005, une enquête (5) concernant l'enseignement sur la douleur dispensé dans les Ifsi a indiqué que la douleur liée aux soins était enseignée dans 75 % d'entre eux , et que 3 % de l'enseignement sur la douleur concernait le rôle propre infirmier.

Constat. Depuis toujours, les infirmières connaissent la douleur induite par les soins. Souvent, elles ont été à l'origine des modifications des pratiques. Ainsi, les enfants ont bénéficié les premiers de crème analgésiante ou de Méopa, le plus souvent grâce aux demandes des infirmières de « faire quelque chose » pour que les soins se passent dans de bonnes conditions.

Néanmoins...

La douleur est considérée comme « normale » par les patients comme par les soignants : les patients en parlent peu, considèrant que la douleur est associée à la maladie. Dans le cadre d'une enquête menée en 1998 par la Sofres pour le laboratoire Astra-Zeneca, 40 % des patients interrogés n'en avaient jamais parlé. Ce chiffre passait même à 62 % dans la population générale.

Les soignants, quant à eux, minimisent souvent la douleur liée aux soins qu'ils réalisent. Ils parlent de « petite piqûre », annoncent que ça ne va pas faire mal, ne laissant pas au patient la libre expression de ce qu'il ressent ou de ce qu'il craint d'éprouver.

Peu de références dans les écrits infirmiers. Jusqu'à une date récente, peu d'écrits concernant la douleur provoquée par les soins étaient disponibles dans les ouvrages et les revues destinés aux infirmières. Dans les fiches techniques et protocoles, les actions relevant de la prévention de la douleur ne sont pas incluses dans le déroulement des soins, contrairement aux précautions d'hygiène par exemple.

Les protocoles de prévention et de prise en charge de la douleur, lorsqu'ils existent, sont dissociés du protocole de soins. Cette situation complique la réalisation du soin, en particulier pour les personnels débutants et les étudiants qui ne parviennent pas à intégrer l'ensemble des données conjointement.

Les « attitudes infirmières »

Les « petits moyens ». L'efficacité des moyens mis en oeuvre par les infirmières dans le cadre de leur rôle autonome est en règle générale sous- estimée. Les infirmières les appellent le plus souvent les « petits moyens », laissant penser que les moyens relevant du rôle propre seraient moins efficaces que les thérapeutiques médicamenteuses.

PRATIQUE

L'utilisation du principe du gate control lors des injections intramusculaires a été enseigné de façon empirique à de nombreuses générations d'infirmières.

Malgré la confirmation physiologique que ce geste simple réalisé juste avant de piquer le patient est efficace, il n'est pas systématiquement utilisé ni inscrit dans la pratique. Très certainement parce que cela « ne fait pas assez sérieux ».

Pourtant, il suffit de désinfecter la zone destinée à être piquée de façon appuyée pour que le patient s'étonne de n'avoir rien senti lorsque l'infirmière enfonce l'aiguille.

Le manque de temps. Très souvent, les soignants pensent que prévenir et prendre en charge la douleur provoquée par les soins leur demande du temps. Et le temps est un élément rare, ce qui est constamment rappelé dans l'organisation des soins.

En réalité, dispenser un soin dans de bonnes conditions demande un investissement en temps initial, mais ce temps est très rapidement récupéré sur la durée totale du soin, la qualité du soin, ainsi que sur la durée totale de l'hospitalisation ou des soins. Ce sont autant d'avantages (et de temps) dont bénéficie directement le patient et indirectement le soignant.

Exemple : le gain de temps lors de la détersion des plaies.

Les résistances. Les douleurs provoquées par les soins ne font pas encore l'objet de toute l'attention qu'elles méritent. Il y a quelques années, les personnels infirmiers attribuaient fréquemment cette situation à l'insuffisance de moyens antalgiques adaptés, ainsi qu'à l'insuffisance de prescriptions médicales.

Si cette situation n'a pas complètement disparu, actuellement, les moyens de prévention de la douleur des soins sont connus, disponibles et prescrits dans bon nombre de services. Pour autant, lorsque des évaluations des pratiques sont réalisées, ces moyens restent encore sous- employés, sans que les personnels puissent expliquer cette attitude.

« Le care et le cure ». En France, la formation des infirmières s'appuie encore trop souvent sur le modèle de l'enseignement médical, dont l'objectif principal est de poser un diagnostic et de mettre en oeuvre un traitement. Le programme actuel des études en soins infirmiers repose sur le découpage du patient en fonction de la physiologie de l'organisme et aboutit à un apprentissage à partir des soins : « Soins aux patients atteints de... ».

Ce modèle de formation, ne partant pas de l'état du patient, met peu en avant l'intérêt pour le care ou « prendre soin », notion enseignée en première année, mais rarement intégrée dans les enseignements ultérieurs. De plus, la formation basée sur les enseignements pratiques en stage ne permet pas aux étudiants d'apprendre la prévention de la douleur liée aux soins, puisque celle-ci est encore peu mise en oeuvre dans les services.

« Le déni ». Lorsqu'elle s'engage dans la profession d'infirmière, l'étudiante a envie de soulager le patient, de prendre soin de lui. Elle n'est pas préparée à la nécessité de « faire mal » pour soulager. Cette contradiction est souvent source de déni de la part des infirmières. Ce déni ne leur permet plus d'identifier les douleurs provoquées par les soins. Ainsi, on entend souvent : « ça ne va pas faire mal », ou encore l'information transmise : « Je rassure le patient contre une algie du geste », alors que seul le patient est à même de dire si le geste lui fait mal ou s'il craint d'avoir mal.

« Les faux problèmes ». Bien souvent, la prévention de la douleur liée aux soins relève de moyens simples mais qui nécessitent une adaptation de la pratique quotidienne. Cette adaptation soulève parfois des difficultés qui peuvent être surmontées, mais nécessitent qu'on leur consacre de l'intérêt.

PRATIQUE

Lorsqu'il est répété, le prélèvement sanguin est reconnu par les patients comme un acte douloureux. Un ensemble de mesures simples permettent de diminuer, voire de supprimer la douleur que ce geste engendre. Ainsi, la pose d'un garrot autobloquant est moins désagréable que la pose d'un garrot ordinaire en caoutchouc. Mais, bien souvent, l'infirmière n'obtient pas l'autorisation du service d'hygiène pour l'utilisation de ce matériel, dont il faut déterminer le mode de décontamination.

Le coût : moyens matériels et humains. Si l'intérêt de la prise en charge et de la prévention de la douleur ne peut être nié, il est nécessaire d'en évaluer le coût, qui est souvent un argument avancé lors des discussions au sein des établissements. Exemple : en 2007, le coût d'un soin de 10 minutes sous Méopa est estimé à 100 euros environ (produit analgésiant et matériel).

Ce coût peut paraître élevé. Toutefois, il faut souligner l'insuffisance actuelle d'évaluation chiffrée des conséquences de la douleur provoquée par les soins : évaluation de la durée du soin avec antalgique, estimation de la diminution du temps de guérison, diminution de la durée d'hospitalisation [lire l'encadré ci-contre] ou de prise en charge, conséquences à long terme sur le retard de certains patients pour consulter ou bénéficier de soins.

L'insuffisance de la recherche. Outre l'insuffisance des données épidémiologiques dans le domaine de la douleur provoquée, les études concernant l'évaluation des pratiques, en particulier infirmières, l'efficacité des moyens pharmacologiques comme des moyens non pharmacologiques, sont encore insuffisantes. Par ailleurs, la recherche concernant des produits antalgiques adaptés (rapidité de l'analgésie, efficacité locale sans effets secondaires, etc.) est à développer.

L'intérêt de ces recherches passera sans doute par la mesure des conséquences de la douleur provoquée sur les comportements de stress, d'anxiété des patients, mais aussi sur les conséquences liées à l'insatisfaction des soignants à l'égard de leurs pratiques.

STRUCTURATION DE LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE

La douleur (et encore plus la douleur provoquée par les soins) n'a pendant longtemps pas été prise en considération. Mais depuis 1998, en France, de nouvelles politiques ont traduit un l'intérêt de la part des pouvoirs publics.

Les programmes de lutte contre la douleur. En 1998, apparaît un premier programme de lutte contre la douleur, qui vise à y sensibiliser soignants et patients. Ce plan est accompagné de la circulaire du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles.

Ce premier texte sera suivi trois ans plus tard du programme de lutte contre la douleur 2002-2005 (6). Un des axes de ce plan est « le renforcement du rôle infirmier, notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée par les soins ». Pour cela, la prise en charge de la douleur est intégrée dans le décret relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

L'amélioration de l'information et de la formation des personnels sera favorisée par la création du Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD) dont l'axe prioritaire de travail est la prévention et la prise en charge de la douleur provoquée par les soins dans l'ensemble des secteurs de soins, quel que soit l'âge des patients.

La circulaire du 30 avril 2002 relative à la mise en oeuvre du programme national précisera le renforcement du rôle infirmier. Cette politique se poursuit dans le 3e programme de lutte contre la douleur 2006-2010 en favorisant en particulier le développement des moyens non pharmacologiques.

La certification des établissements de soins. Dans le cadre de la certification des établissements de santé mise en place par la Haute Autorité de santé (HAS) (7), les éléments concernant l'ensemble des types de douleur rencontrées par les patients faisant l'objet d'une évaluation par les experts visiteurs sont :

- Référence 26a : la prise en charge de la douleur est assurée. Les éléments d'appréciation portent sur la prévention, l'évaluation et la prise en charge systématique de la douleur ;

- Référence b : l'implication des patients et leur participation à leur prise en charge ainsi que leur niveau de satisfaction ;

- Référence c : la formation des professionnels à la prévention, l'évaluation et la prise en charge de la douleur.

LES MOYENS DE PRÉVENTION ET DE TRAITEMENT

Les moyens de prévention et de traitement de la douleur provoquée se divisent en moyens pharmacologiques, nécessitant une prescription médicale, et les moyens non pharmacologiques, dépendant à la fois de la mise en oeuvre du rôle propre infirmier et de développement de compétences acquises par des formations complémentaires (telles que la relaxation, l'hypnoanalgésie, etc.).

Moyens indépendants de la prescription médicale. Pour prévenir la douleur provoquée par les soins, outre les moyens relevant de son propre comportement (dextérité, attention, information du patient, évaluation, etc.), le soignant dispose de méthodes physiques et physiologiques, ainsi que de méthodes psychocorporelles.

Méthodes physiques et physiologiques :

- la cryothérapie (utilisation du froid) est rarement mise en oeeuvre pour la douleur provoquée par les soins, sauf en situations d'urgence ;

- un massage réalisé sur une zone distante du soin (main, pied...) peut favoriser la détente et la libération d'endorphines, qui améliorent le seuil de tolérance de la douleur du patient. Un massage réalisé sur la zone de piqûre avant de réaliser une injection évitera la sensation de piqûre ;

- l'utilisation d'une solution sucrée associée à la succion d'une tétine a fait la preuve de son efficacité chez l'enfant de moins de 3 mois.

Méthodes psychocorporelles. La distraction (musique, jeu, télévision, jeux vidéos, etc.), l'hypnoanalgésie, la relaxation ou la sophrologie complètent très efficacement l'utilisation des moyens médicamenteux, pour permettre au patient de faire face à l'anxiété générée par le geste. Ils doivent être mis en oeuvre avant le début du soin. Il est préférable que le patient soit accompagné par une tierce personne (binôme soignant ou tierce personne de l'entourage), sauf s'il est capable d'utiliser lui-même les techniques de relaxation ou d'hypnose. Pour commencer le soin, le soignant attend que le patient soit effectivement prêt et que la méthode utilisée réponde à l'effet attendu.

Traitements dépendant d'une prescription médicale

Antalgiques. Les antalgiques agissent sur la sensation douloureuse, localement ou par voie générale. Peuvent être utilisés :

- les antalgiques locaux et généraux : crème analgésiante (Emla®, Anesderm Gé®), les anesthésiques locaux (Xylocaïne ®) ;

- les médicaments du palier 2, les morphiniques (les médicaments du palier 1 n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la prévention de la douleur induite par les soins) ;

- le Méopa : mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Kalinox®, Medimix®, Antasol®, Oxynox®) ;

- l'anesthésie : locale, loco-régionale, générale si nécessaire.

Anxiolytiques. Les anxiolytiques peuvent être nécessaires pour traiter l'anxiété générée par la douleur ou la peur. Ils n'empêchent pas la sensation douloureuse et doivent être utilisés en association aux antalgiques.

CONCLUSION

Les douleurs induites par les soins doivent être prises en considération, prévenues et soulagées quels que soient l'âge et l'état de la personne soignée. Des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques existent déjà, d'autres sont à inventer et à évaluer.

La prévention de la douleur générée par les soins constitue un défi que la profession infirmière est en mesure de relever et qui doit lui permettre de renforcer la qualité des soins prodigués aux patients. Cette question relève à la fois du professionnalisme, de la responsabilité et de l'éthique personnelle de chaque infirmière.

1- Livre blanc de la douleur, synthèse des travaux réalisés par le comité d'organisation des États généraux de la douleur, 2005.

2- « Douleur provoquée chez la personne âgée : données épidémiologiques », docteur Henri-Pierre Cornu, hôpital René-Muret Bigottini, Sevran, en ligne sur le site du CNRD (http://www.cnrd.fr, rubrique Journées du CNRD, 2006).

3- « Care Related Pain in Hospitalized Patients : a Cross-Sectional Study », A. Couteaux, L. Salomon et al. (2008), European Journal of Pain, 12 (1) : 3-8.

4- Enquête sur l'évaluation des douleurs ressenties par les patients lors des opérations de brancardage : J.M. Nebbak, A. Cobat, D. Mathivon, M. Di Palma, pour le service des brancardiers et le Clud-Institut Gustave-Roussy de Villejuif, 2006.

5- Enquête nationale sur l'enseignement de la douleur dans les Ifsi, Pascale Thibault, cadre supérieur de Santé, CNRD, 5e Congrès annuel de la SFETD, Paris, 2005.

6- Programme de lutte contre la douleur 2002-2005 (http://www.cnrd.fr).

7- Référence 26 a, b et c du Manuel de certification des établissements de santé et du guide de cotation (disponible sur le site de la Haute Autorité de santé, http://www.has-sante.fr).