La crise convulsive du nourrisson

Survenant le plus souvent au cours d'un épisode fébrile chez un enfant sans antécédent neurologique, la crise convulsive du nourrisson ne laisse en général aucune séquelle, sauf en cas de complication au cours de la crise, ou d'antécédents à risque.

DÉFINITION

Il s'agit de l'apparition de contractures musculaires rythmiques, involontaires, d'importance variable. Au cours d'une crise convulsive fébrile, plusieurs manifestations vont se succéder pendant deux à trois minutes : une perte de connaissance, une courte hypertonie généralisée, des secousses saccadées, généralisées (clonies). La phase post-critique se traduit par une hypotonie majeure avec une respiration bruyante et un état comateux.

Cette crise convulsive correspond à une décharge neuronale dans une région cérébrale, due à une intolérance à la fièvre. Elle touche 5 % des enfants entre 9 mois et 5 ans.

OBJECTIFS

- S'assurer qu'il s'agit bien d'une convulsion hyperthermique.

- Protéger l'enfant de risques immédiats dus à la crise convulsive.

- Évaluer rapidement le degré de gravité, par l'observation des signes cliniques afin de déterminer la prise en charge.

PRISE EN CHARGE AU COURS DE LA CRISE

Convulsion hyperthermique simple :

- Noter l'heure de début de la crise.

- Installer l'enfant en position latérale de sécurité (PLS).

- S'assurer de la liberté des voies aériennes supérieures.

- Éloigner les personnes qui ne participent pas aux soins.

- Faire appeler un médecin afin de mettre en place d'éventuelles prescriptions.

- Ne rien administrer par la bouche.

- Observer le déroulement de la crise afin de noter la durée de chaque phase, la localisation des clonies, l'état de conscience, l'émission d'urines, le début de la résolution.

- Réconforter l'enfant pendant la crise.

- Effectuer des transmissions précises à l'équipe médicale.

La brièveté de la crise ne permet pas toujours qu'un personnel soignant soit présent au cours de son déroulement. L'anamnèse recueillie auprès des témoins sera alors essentielle. Le soignant prendra en charge la phase résolutive.

Phase post-critique :

- Maintenir l'enfant en PLS, confortablement, et le rassurer.

- Vérifier son état neurologique : état de conscience, rythme respiratoire, hypotonie généralisée ou partielle, apathie, somnolence.

- Rechercher des signes de gravité : clonie persistante focalisée, trismus, mâchonnement, déficit moteur post-critique.

- Prendre les constantes : température (recherche de fièvre), pouls, tension artérielle, temps de recoloration (TRC).

- Administrer un antipyrétique s'il y a lieu.

La durée de la phase post-critique ne permet pas de préjuger du risque de séquelles.

Toute première convulsion hyperpyrétique doit faire l'objet d'une hospitalisation chez le nourrisson de moins de 2 ans, pour s'assurer du diagnostic et effectuer les examens complémentaires expliquant l'hyperthermie ou d'autres étiologies de la crise.

Convulsion hyperthermique complexe. Dans 10 % des cas, la crise peut s'accompagner de signes de gravité :

- âge de l'enfant : moins de 6 mois (ou plus de 5 ans) ;

- convulsions se poursuivant pendant plus de 15 minutes ;

- répétition de la crise au cours d'un même épisode fébrile ;

- caractère focalisé de la crise (un hémicorps par exemple) ;

- symptomatologie motrice déficitaire post-crise ;

- retard psychomoteur ou examen neurologique anormal avant la crise ;

- antécédents familiaux d'épilepsie.

Si la crise se prolonge au-delà de 10 minutes, il est urgent de la faire céder avec une injection intrarectale de Valium ® à la dose de 0,5 mg/kg, soit 0,1 ml/kg (1 ampoule de 2 ml = 10 mg).

- Remplir une seringue de 2 ml avec l'ampoule de Valium ®.

- L'embout et le début du cylindre sont introduits dans le rectum sans forcer.

- La dose indiquée est poussée dans le rectum.

- La seringue est enlevée rapidement, en même temps que l'on obstrue l'orifice anal.

L'ajout d'une canule rectale sur la seringue fait prendre le risque de ne pas injecter une dose suffisante.

Après 10 autres minutes, une nouvelle injection de Valium ® IR peut être effectuée sans dépasser la dose d'une ampoule entière, si la crise ne s'arrête toujours pas.

Au-delà de 30 minutes, il s'agit d'un état de mal convulsif à traiter par antiépileptique IV, répété au besoin jusqu'à sédation. Le risque d'insuffisance cardio-respiratoire au cours de cette éventuelle escalade thérapeutique oblige à une surveillance en milieu spécialisé avec accès à une ventilation assistée si nécessaire.

Bilan à effectuer après sédation de la crise :

- bilan neurologique et ophtalmologique ;

- électroencéphalogramme ;

- scanner cérébral ;

- bilan biologique sanguin ;

- ponction lombaire avec analyse du LCR ;

- IRM en fonction des éléments d'orientation clinique.

PRISE EN CHARGE DE LA RÉCIDIVE

Dans la convulsion hyperthermique simple, la récidive est de 50 % dans l'année qui suit. Pour la prévenir :

- Traiter préventivement la fièvre, avec indication précoce d'un antipyrétique dès une température à 38° C. Y associer une surveillance accrue au cours de l'épisode fébrile.

- Chez les enfants à risque, l'administration de Valium ® par voie orale, à raison de 1 mg/kg en 3 prises peut être indiquée en cas de fièvre, mais n'est pas sans effets secondaires. Un traitement quotidien sur 1 à 2 ans par un antiépileptique peut être préféré pour éviter la survenue d'une nouvelle crise.