Le drainage pleural

DÉFINITION

Le drainage thoracique consiste à poser un drain souple dans la cavité pleurale afin :

- d'assurer l'évacuation, en l'aspirant, d'un épanchement d'air (pneumothorax), de sang (hémothorax) ou de liquide séreux ou purulent (pyothorax) ;

- de restaurer la pression négative régnant dans l'espace pleural ;

- de recoller ainsi les deux feuillets de la plèvre.

Le système Pleurevac ® est une variante de la soupape de Jeanneret. Il permet d'assurer une aspiration constante.

C'est un système clos, stérile, et à usage unique.

INDICATIONS

- Pneumothorax spontané ou provoqué ;

- Épanchement liquidien (hémothorax, pyothorax, chylothorax...) ;

- Suites de chirurgie thoracique ;

- Complications de tumeurs cancéreuses.

- Pneumothorax spontané ou provoqué ;

- Épanchement liquidien (hémothorax, pyothorax, chylothorax...) ;

- Suites de chirurgie thoracique ;

- Complications de tumeurs cancéreuses.

MATÉRIEL

Pour l'anesthésie locale :

- crème Emla ® ;

- aiguille sous-cutanée ;

- aiguille intramusculaire ;

- deux seringues (l'une de 20 ml, l'autre de 50 ml) ;

- solution de Xylocaïne ® à 1 % ;

Pour l'asepsie :

- antiseptique de type Bétadine ® ;

- eau stérile de rinçage ;

- compresses stériles ;

- tondeuse chirurgicale si nécessaire ;

- champ stérile de table ;

- champ stérile troué ;

- casaque stérile ;

- calots ;

- masques ;

- haricot ;

- poubelle ;

- container à aiguilles ;

- gants stériles.

Pour la pose :

- scalpel ;

- drains et trocarts selon prescription ;

- fil et aiguilles de sutures ;

- clamps ;

- raccord entre le système d'aspiration et le drain pleural ;

- système Pleurevac ® (voir le schéma à droite) ;

- deux flacons d'eau stérile de 500 ml chacun ;

- prise de vide, tuyau et régulateur de vide (pince de Moor) ;

- tubes de prélèvement pour chimie, bactériologie et histologie.

Pour le pansement :

- compresses ;

- bandes élastiques larges.

Pour la surveillance :

- monitoring cardiaque selon les cas ;

- appareil de mesure de la tension artérielle ;

- appareil de mesure de la saturation en oxygène.

PRÉPARATION DU SOIN

Préparation du Pleurevac® :

- Ne jamais l'utiliser pour le drainage d'une cavité de pneumonectomie ;

- Vérifier l'intégrité du système ;

- Brancher le tuyau d'aspiration muni d'une pince de Moor au vide mural ;

- Relier l'appareil d'aspiration, vérifier son fonctionnement ;

- Placer le bouton du contrôle d'aspiration à la valeur désirée (généralement 20 cm d'eau) ;

- Raccorder l'entonnoir au Pleurevac ® ;

- Remplir les réservoirs (celui du réglage d'aspiration au niveau prescrit et celui qui sert à repérer les bulles d'air) ;

- Retirer l'entonnoir ;

- L'extrémité du tuyau stérile doit pouvoir être tendue au médecin après la pose du drain dans l'espace pleural.

Préparation du malade :

- Avoir à disposition un bilan d'hémostase récent, le groupe sanguin et une radiographie thoracique (face et profil) ;

- Informer le patient (insister sur le soulagement procuré par ce geste) ;

- Lui administrer sur prescription médicale de l'oxygène et un sédatif s'il est anxieux ;

- L'aider à adopter une position confortable tout en dégageant la position de drainage : soit en décubitus dorsal et en position latérale du côté opposé au drain, soit demi-assis ;

- Préparer la surveillance cardiaque (monitoring), la surveillance de la tension artérielle (brassard à tension) ainsi que la surveillance de la saturation en oxygène (capteur au doigt).

Préparation de l'environnement :

- Disposer le matériel stérile au-dessus du lit du malade sur une table adaptable ;

- Placer un chariot d'urgence complet et validé dans la pièce ;

- Porter un masque et un calot ;

- Se laver les mains conformément au protocole en vigueur dans l'établissement ;

- Aider à l'habillage stérile du praticien.

Réalisation d'un champ aseptique :

- Se conformer au protocole de l'établissement ;

- Repérer la zone choisie par le praticien pour le drainage ;

- Dépiler une large zone thoracique si besoin ;

- Nettoyer la zone de ponction à la Bétadine ® moussante ;

- Rincer, sécher ;

- Désinfecter la zone à la Bétadine ® dermique.

POSE DU DRAIN PLEURAL

- Le médecin réalise une antisepsie terminale de la zone à drainer ;

- Il pratique une anesthésie locale de la peau avec la crème Emla ® puis la Xylocaïne ®, avec l'aiguille sous-cutanée pour les plans superficiels et l'aiguille intramusculaire pour les plans plus profonds ;

- Pour repérer précisément la zone à drainer, le médecin prélève le liquide pleural ou l'air avec l'aiguille intramusculaire. Il pratique une incision de la peau de 2 cm au scalpel, et introduit le drain pleural.

- Il adapte le système d'aspiration au drain ;

- Le système d'aspiration est mis en marche en ouvrant la molette de l'aspiration murale ;

- L'aspiration est réglée selon la prescription médicale, en fonction du niveau de l'eau introduite dans la chambre de contrôle d'aspiration ;

- Le médecin fixe le drain à la peau. Il coud une bourse autour du drain, destinée à permettre la fermeture de la peau lors du retrait du drain ;

- Le médecin réalise un pansement stérile, refermé avec de l'élastoplaste.

SURVEILLANCE

Du patient :

- Après la pose du drain, surveiller toutes les trois heures (ou plus si nécessaire) :

- la respiration : fréquence respiratoire, amplitude, mouvements thoraciques, encombrement, pression intratrachéale chez le patient intubé ;

- la saturation en oxygène ;

- l'hémodynamique : fréquence cardiaque, pression artérielle ;

- la température du malade ;

- la coloration des téguments.

- Vérifier l'état cutané lors de la réfection du pansement ;

- Mesurer la douleur et l'anxiété du malade pendant et après le soin ;

- S'assurer de la liberté de mouvement du malade (longueur du tuyau assez longue ?) ;

- Traire le drain avec la main ou une pince adaptée en cas de caillotage ;

- Chaque jour, établir le bilan cumulatif du volume drainé sur les dernières vingt-quatre heures ;

- Faire une radiographie du thorax quotidienne, une gazométrie sur prescription médicale.

Du système de drainage :

- Toujours maintenir le Pleurevac ® entre 40 et 50 cm en dessous du niveau du thorax du patient ;

- S'assurer que le tuyau de raccordement se trouve bien en position déclive et libre de tout liquide ;

- Ne jamais clamper un drain thoracique, sauf prescription particulière ;

- En cas de changement de Pleurevac ®, toujours utiliser la technique du double clampage : deux pinces l'une en face de l'autre, tuyau protégé par une compresse ;

- Vérifier la perméabilité du drain : il doit « buller » ou ramener du liquide, et osciller avec la respiration ;

- Noter la quantité, la couleur et l'aspect du liquide recueilli toutes les trois heures (ou plus souvent selon prescription médicale) ;

- Noter le bullage au niveau de la chambre de témoin d'aspiration pleurale toutes les trois heures (ou plus souvent, suivant la prescription médicale).

COMPLICATIONS

- Malaise vagal lors de la pose : nécessite l'injection (IV ou SC) de 0,25 mg d'atropine ;

- Emphysème sous-cutané : vérifier la perméabilité du drain ;

- OEdème pulmonaire a vacuo, en cas d'évacuation trop rapide d'un épanchement abondant et chronique, responsable d'un collapsus passif du poumon sous-jacent ;

- Hémothorax iatrogène, secondaire à une plaie d'un gros vaisseau ou du coeur : clamper le drain (ne jamais le retirer), appeler un médecin et le chirurgien thoracique ou cardiaque, assurer une voie veineuse de gros calibre, prélever des RAI ;

- En cas de mobilisation ou de transport, le drain est clampé avec deux pinces, sauf s'il bulle.

ÉVALUATION

- Le drain est perméable, non coudé, solidement fixé, le tuyau n'est pas en tension entre la peau et l'appareil ;

- L'aspiration est efficace ;

- Le patient ne présente pas de gêne respiratoire, de douleur, de cyanose, de fièvre ;

- Le liquide pleural est mesurable dans la chambre de recueil graduée ;

- L'orifice de sortie du drain n'est pas inflammatoire ;

- Les gaz du sang et la radiographie pulmonaire sont normaux.