Le syndrome de fragilité

Le terme « fragile » est largement utilisé dans le langage de tous les jours, et en général plutôt pour des objets : « attention, c'est fragile », sous entendu, « ça risque de casser ». Son utilisation médicale est plus récente, et la notion de fragilité (frailty chez les Anglo-Saxons) est un concept gériatrique qui s'est développé dans les années 1980 en Amérique du Nord (États-Unis et Canada). Depuis une quinzaine d'années, ce terme a fait son apparition en France et dans les pays francophones.

Il a l'intérêt de décrire une population-type nécessitant une prise en charge médico-psycho- sociale par des équipes spécialisées en gériatrie. Ceci a plusieurs avantages : d'abord pour les malades âgés, en définissant des filières de soins adaptées et des programmes de prévention, ensuite pour la discipline médicale et paramédicale, en reconnaissant et en enseignant les caractéristiques de la gériatrie. Et enfin pour la recherche, en individualisant un groupe de malades plus homogène. Il faut cependant noter que certains auteurs francophones préfèrent utiliser le terme de « vulnérabilité ». Quoi qu'il en soit, il n'est plus possible aujourd'hui de participer à un congrès de gériatrie, de consulter un traité de gérontologie ou de lire une revue médicale ou paramédicale consacrée au malade âgé sans rencontrer le terme de fragilité. Il était donc indispensable de faire le point sur cette notion.

Trois modes de vieillissement

Il est aujourd'hui établi que le vieillissement est un processus évolutif hétérogène difficile à caractériser. D'une façon didactique, on peut distinguer trois modes évolutifs principaux. Le premier est le « vieillissement réussi » (ou successful aging), qui se définit par une atteinte minime (ou nulle) des fonctions physiologiques et une absence de pathologie sévère, avec par conséquent une plus grande espérance de vie en bonne santé.

Le deuxième est le « vieillissement habituel ou usuel » (usual aging), caractérisé par des atteintes considérées comme physiologiques, liées à l'âge, de certaines fonctions, mais sans pathologie bien définie, ou avec des pathologies bien contrôlées. Un des éléments importants qui font que l'on assiste à un vieillissement plutôt usuel que réussi est la « non-utilisation » ou le « non-entretien » des capacités fonctionnelles. Cela peut désigner, par exemple, l'absence d'exercice physique ou de relations sociales. Ce phénomène est bien illustré, en anglais, par la formule use it or lose it.

Le troisième mode, le « vieillissement avec pathologies sévères évolutives ou compliquées et/ou handicaps » (pathological aging), est responsable le plus souvent d'un état de dépendance majeure.

Le concept de fragilité peut se concevoir comme un vieillissement intermédiaire entre le vieillissement habituel et le vieillissement pathologique. Ce terme suggère un état d'instabilité avec risque de perte fonctionnelle ou de majoration de la perte fonctionnelle existante. L'incapacité (disability) du sujet n'est pas installée, mais peut survenir à l'occasion d'une pathologie aiguë ou d'événements extérieurs, mêmes minimes. On peut considérer que 10 à 20 % des personnes âgées de 65 ans et plus sont fragiles. Cette proportion augmente rapidement avec l'âge, pour atteindre 50 % chez les plus de 85 ans.

Lorsqu'on étudie les données de la littérature sur ce sujet, chaque auteur a sa définition de la fragilité des personnes âgées. Les premières définitions étaient axées sur la dépendance et la limitation fonctionnelle, ou sur la perte des réserves physiologiques. En 1994, l'Américaine Linda P. Fried a proposé une approche plus médicale en utilisant l'expression de « syndrome de fragilité ». La définition la plus simple correspond à « l'impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress, qu'il soit médical, psychologique ou social ».

Équilibre instable

La fragilité constitue alors un état d'équilibre précaire entre la bonne santé et la maladie, l'autonomie et la dépendance, l'existence ou l'absence de ressources, et enfin la présence ou non d'un entourage. Il est important de souligner que cet état possède un caractère dynamique et évolutif, c'est-à-dire qu'il peut s'aggraver au cours du temps, mais aussi être amélioré par des mesures préventives ou correctrices.

La notion de fragilité est donc bien différente de celles de comorbidité, de polypathologie, de déficience, d'incapacité ou de dépendance. A contrario, par opposition à la fragilité, certains auteurs ont défini la notion de « robustesse ». Sont considérées comme robustes les personnes de moins de 80 ans qui font régulièrement de l'exercice et qui n'ont ni trouble de l'équilibre, ni trouble visuel, ni trouble de la cognition.

Les personnes fragiles se caractérisent par un haut risque d'hospitalisation, d'institutionnalisation ou de décès. Elles sont donc fréquemment adressées aux urgences en situation de crise médico- psycho-sociale. Mais cette situation n'est pas irréversible et peut être améliorée par des actions adaptées. D'où l'intérêt de déterminer les caractéristiques des personnes âgées fragiles et de les identifier.

Par ailleurs, cette situation de fragilité est le résultat d'un long processus de « fragilisation », impliquant une dégradation progressive et souvent invisible des capacités fonctionnelles. La réduction des réserves physiologiques avec l'âge, les pathologies multiples et les déficiences d'organes s'accumulent au fil du temps, à tel point qu'il devient progressivement impossible à la personne fragilisée de faire face à la moindre agression externe.

Au niveau des facteurs favorisant l'état de fragilité, on peut citer : l'âge (responsable d'une baisse des réserves fonctionnelles, surtout après 85 ans), l'absence d'exercice (qui favorise la sarcopénie - la fonte musculaire - et le risque de chutes), une alimentation inadaptée (entraînant une dénutrition), des facteurs génétiques (pour l'instant difficiles à déterminer), des facteurs immunologiques (comme l'immunosénescence liée à l'involution du thymus), les modifications hormonales (qui participent notamment à l'ostéopénie), les pathologies associées (en particulier la polypathologie, les troubles cognitifs et la dépression), les médicaments (iatrogénie) et enfin des facteurs environnementaux (décès du conjoint, isolement social, aidant unique, etc.).

Risque d'hospitalisation

Ces différents facteurs aboutissent au syndrome de fragilité du sujet âgé, qui associe de façon variable les signes et symptômes suivants : fatigabilité, asthénie, anorexie, déshydratation, amaigrissement, troubles de la marche et de l'équilibre... Les motifs de consultation et d'hospitalisation, le plus souvent en urgence, de ces personnes âgées fragiles sont toujours les mêmes : syndrome confusionnel, chute, incontinence, alitement, escarres... Avec, en cas d'hospitalisation, un risque accru de complications iatrogènes, ainsi que de « syndrome de glissement » (failure to thrive chez les Anglo-Saxons) et de décès. De plus, la durée moyenne de séjour des sujets âgés fragiles hospitalisés est de vingt-cinq jours, contre treize pour les sujets autonomes. Ils ont aussi un taux de réhospitalisation très élevé.

Ce syndrome de fragilité semble être un meilleur facteur prédictif que les pathologies elles-mêmes. Pour l'hospitalisation ou le placement en institution, le risque est multiplié par 9 chez une personne âgée fragile. Pour la perte fonctionnelle et la mortalité à trois ans, le risque est multiplié par 4. Chez ces patients, la présentation clinique étant toujours la même (confusion, chute, incontinence) quelle que soit la pathologie en train de décompenser (infarctus, infection pulmonaire ou simple fécalome), le diagnostic est difficile et les erreurs de thérapeutique fréquentes dans cette population. Pour l'instant, malgré de nombreuses études (albumine, hémoglobine, cholestérol, hormones, cytokines, protéines de l'inflammation, D-dimères...), il n'existe aucun marqueur biologique spécifique de la fragilité. Il n'existe pas non plus de lésions spécifiques à l'autopsie. C'est pourquoi on utilise plutôt la notion de syndrome.

Prévenir les complications

Il est donc important de dépister ces personnes âgées fragiles au domicile pour proposer des aides adaptées et corriger les déficits constatés ou, en cas d'hospitalisation, pour éviter l'apparition de complications en cascade. Car une pathologie en entraîne une autre : comme le malade est confus et agité, on lui donne des neuroleptiques et on l'attache... du coup il reste alité, ne boit plus et fait des fausses routes, il se déshydrate, fait une pneumopathie de déglutition... Ces malades relèvent de services spécialisés en gériatrie, car il a été démontré que 25 à 60 % des personnes âgées hospitalisées dans des unités de médecine ou de chirurgie voient leur état fonctionnel s'aggraver du fait d'une prise en charge inadaptée.

Ceci est souvent le fait de l'utilisation injustifiée de sondes urinaires et naso-gastriques, ou de contentions, ce qui entraîne des complications infectieuses (infection urinaire sur sonde) ou liées à l'immobilisation (risque de phlébite, escarres, perte d'autonomie...). Ainsi, devant un patient fragile hospitalisé, l'infirmière doit pouvoir alerter le médecin sur les risques qu'impliquent la pose injustifiée d'une sonde urinaire, ou la mise en place d'une contention discutable. Pour ces personnes âgées fragiles, le passage par les urgences et par des services non gériatriques doit être évité le plus souvent possible, ce qui justifie la mise en place de filières de soin bien organisées.

Multiples échelles

Le dépistage des personnes âgées fragiles fait appel à l'évaluation gérontologique standardisée (EGS, Comprehensive Geriatric Assessment en anglais). Celle-ci, en utilisant des outils validés, permet d'explorer de façon systématique un certain nombre de fonctions : fonctions cognitives, humeur, autonomie, état dentaire, état nutritionnel, fonctions sphinctériennes, marche et équilibre, vision, audition... Pour chaque fonction explorée, on peut utiliser une ou plusieurs échelles. Cette méthode permet d'évaluer de façon globale la personne âgée - sur les plans médical, psycho-social, fonctionnel et environnemental - et de proposer une stratégie adaptée de prise en charge et de suivi. De nombreuses études ont démontré que l'utilisation de l'EGS avec un programme de suivi améliorait la survie et le maintien des capacités fonctionnelles des personnes âgées. Cette évaluation nécessite le plus souvent une équipe pluridisciplinaire : médecin gériatre, infirmière, assistante sociale, psychologue, kinésithérapeute...

Dans l'EGS, quatre scores sont plus fréquemment utilisés : le MMS, l'ADL, l'IADL et le MNA. Pour évaluer les fonctions supérieures, on utilise le Mini Mental State Examination (MMSE ou MMS). Il est composé de trente questions regroupées en sept catégories : orientation dans le temps (5 points), orientation dans l'espace (5 points), rappel immédiat de trois mots (3 points), attention et calcul (5 points), rappel différé des trois mots (3 points), langage (8 points) et praxies constructives (1 point). Le score maximum est de trente points. Ce test demande dix à quinze minutes, en veillant à bien respecter les consignes. Il permet de dépister et de quantifier un déficit cognitif, mais il ne permet en aucun cas d'établir un diagnostic de démence. Par ailleurs, il existe d'importantes variations en fonction du niveau socio-culturel.

Pour évaluer l'autonomie, on utilise surtout l'Activities of Daily Living Scale (ADL de Katz) et l'Instrumental Activities of Daily Living (IADL de Lawton). L'ADL comporte six items : hygiène, habillage, toilette, locomotion, continence et prise des repas. L'IADL comporte huit items : aptitude à utiliser le téléphone, faire les courses, faire la cuisine, faire le ménage, la blanchisserie, utiliser les transports, prendre ses médicaments et manipuler l'argent. Ces deux évaluations durent cinq minutes environ. Il est important de noter que comme le sujet évalue lui-même ses capacités, une vérification auprès des proches est parfois nécessaire, surtout en cas de maladie d'Alzheimer.

Pour évaluer l'état nutritionnel, on utilise le Mini Nutritional Assessment (MNA). Ce score comporte dix-huit items dans sa version globale et six items dans sa version simplifiée de dépistage. Il faut au moins dix minutes pour le remplir et il nécessite de pratiquer quelques mesures anthropométriques : poids, taille, circonférence du bras et circonférence du mollet.

Évaluations simplifiées

En pratique, il est bien évident que l'EGS est difficilement réalisable en ville par le médecin généraliste ou l'infirmière, et qu'elle est surtout utilisée dans les centres d'évaluation gérontologique. C'est pourquoi de nouvelles versions simplifiées de chaque échelle d'évaluation ont été proposées. Un bon exemple de cette simplification concerne l'échelle de dépression gériatrique (Geriatric Depression Scale ou GDS) de Brink et Yesavage. Il s'agissait au départ d'un questionnaire comportant trente items, puis il a été proposé une forme abrégée à quinze items, puis à cinq et à quatre items. Finalement, des auteurs ont montré qu'une question unique (« Vous sentez-vous triste ou déprimé ? ») avait une validité comparable à la GDS longue et que 85,4 % des sujets étaient ainsi correctement diagnostiqués.

Cette simplification des échelles de dépistage a abouti à proposer des méthodes globales de dépistage facilement utilisables par le médecin généraliste ou l'infirmière. Ces questionnaires permettent de dépister rapidement des troubles fonctionnels chez la personne âgée fragile et de proposer des solutions adaptées : consultation spécialisée (ophtalmologiste, oto-rhino-laryngologiste, psychiatre), bilan de la mémoire ou uro-dynamique, rééducation, exercice physique, compléments nutritifs, traitement anti-dépresseur, aides à domicile, aménagement de l'habitat...

Enfin, certains auteurs ont essayé de développer des scores plus spécifiques au sujet âgé fragile, mais ces échelles ne sont pas utilisées pour l'instant en pratique courante et sont surtout intéressantes pour des travaux de recherche sur la fragilité. À ce jour, il n'existe pas de méthode d'évaluation standardisée de la fragilité qui permettrait de la mesurer comme on peut le faire en clinique avec la prise de la pression artérielle. Cependant, deux paramètres sont particulièrement constants. Il s'agit de l'insuffisance d'exercice physique et de l'amaigrissement. C'est ce qui explique en partie la mise en place au niveau national de grands programmes pour agir sur la nutrition et améliorer l'entraînement afin de lutter contre la sédentarité.

Vigilance des infirmières

Actuellement, le rôle et la spécialisation des infirmières évoluent. Or, il est bien évident que la prise en charge des malades âgés fragiles relève d'une formation et de compétences spécifiques. En particulier, l'infirmière de gériatrie doit pouvoir évaluer l'état de santé d'une personne âgée en utilisant les outils de l'EGS ou d'autres échelles d'évaluation, et dépister les personnes âgées fragiles, aussi bien en ville qu'en institution ou à l'hôpital. Les infirmières ont toute leur place dans cette évaluation, comme le prévoit le Code de la santé publique (articles R. 4311-1 et 2). Elles « contribuent au recueil de données cliniques et épidémiologiques », « concourent à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic » et « participent à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ». Elles peuvent donc s'impliquer à des degrés divers dans l'évaluation de la fragilité en fonction des outils, de la place qu'on leur donne, de leur compétence et de leur degré d'expertise.

Elles peuvent ainsi aider à identifier ou signaler les personnes âgées fragiles, intervenir sur les processus de prévention et les protocoles de prise en charge, et signaler les malades ou les situations à risque. Ce travail se fait bien sûr en étroite collaboration avec les médecins et les autres soignants.

Programmes publics

Les Canadiens ont lancé en 2003 un grand programme sur la fragilité. L'objectif est de favoriser une meilleure compréhension des causes et de la trajectoire de la fragilité dans le contexte de la démographie et de l'épidémiologie de la population âgée au cours des vingt années à venir.

En France, il a été proposé pour la période 2002-2005 le Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, mais sa mise en oeuvre semble avoir été très limitée. Ce plan prévoyait la nécessité d'une prise en charge spécifique et adaptée pour les personnes âgées exposées à un risque de décompensation pouvant rapidement évoluer de l'autonomie vers la dépendance, en présence de quatre facteurs de risque : les troubles de la marche et les chutes, la dénutrition, la polymédication induite par la polypathologie, et l'incontinence.

Ces éléments ont été en grande partie repris dans le plan « Bien vieillir 2007-2009 », qui est plus large et qui prévoit de promouvoir des comportements favorables à la santé par le maintien d'une activité physique et par une alimentation équilibrée. Il s'agit également d'améliorer les stratégies préventives (hypertension artérielle, troubles sensoriels..), de favoriser la participation à la vie sociale, culturelle et artistique, en veillant à consolider les liens entre les générations. L'amélioration de l'environnement individuel et collectif doit permettre d'assurer la qualité de vie de la personne âgée : logement, aides techniques, aménagement de la cité. Enfin, la valorisation des notions de projet de vie et d'adaptation aux changements représente une action importante. Il s'agit donc de prévenir ou de retarder l'apparition des incapacités ou des pathologies en s'appuyant sur une conception globale de la situation de la personne.

Avis de « tsunami »

Aujourd'hui, le concept de fragilité est devenu une notion incontournable de la gériatrie. Il est essentiel que le médecin généraliste et l'infirmière qui s'occupent de malades âgés connaissent les caractéristiques des personnes âgées fragiles et les moyens simples de les dépister, afin de pouvoir leur proposer une prise en charge globale.

Ceci doit permettre de prolonger le plus possible le maintien à domicile, d'anticiper les situations de crise médico-psycho-sociale (en proposant notamment des hospitalisations temporaires de répit familial) et donc d'éviter le passage par les urgences et les services de médecine non spécialisés en gériatrie. La poursuite du développement de filières gériatriques est donc une nécessité, d'autant plus qu'avec le « papy-boom » et la perspective du doublement du nombre de sujets de plus de 80 ans d'ici à 2025, nous devons nous préparer, à courte échéance, à un véritable « tsunami » de personnes âgées fragiles.