Les kystes de l'ovaire
gynécologie
Conduites à tenir
Ces tumeurs ovariennes peuvent, selon leur type, régresser d'elles-mêmes comme engendrer des complications. Les examens jouent ici un rôle primordial.
DÉFINITION
Les kystes de l'ovaire sont des tumeurs fréquentes et le plus souvent bénignes.
Les kystes fonctionnels sont liquidiens et disparaissent le plus souvent spontanément. Ils correspondent à des déséquilibres hormonaux. Les kystes organiques persistent et relèvent d'un traitement chirurgical afin d'éviter la survenue de complications.
Les tumeurs sécrétantes de l'ovaire (tumeurs de la granulosa) sont rares.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Il faut penser au diagnostic devant :
- des douleurs pelviennes allant de la simple pesanteur à la douleur violente ;
- une aménorrhée ;
- des métrorragies (tumeur sécrétant des oestrogènes) ;
- une tumeur abdominale ;
- des troubles vésicaux ou rectaux dus à la compression par le kyste : dysurie ou constipation chronique ;
- une complication aiguë (torsion, rupture, par exemple).
Les kystes sont découverts en général lors d'un examen gynécologique systématique ou d'une échographie pelvienne. L'examen gynécologique retrouve une masse latéro-utérine arrondie, rénitente, le plus souvent indolore, de volume variable, indépendante de l'utérus. L'examen au spéculum est le plus souvent normal, ou peut confirmer l'existence de métrorragies.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Radiographie de l'abdomen sans préparation. Elle n'a d'intérêt qu'en cas de suspicion de kyste dermoïde et peut permettre de visualiser des éléments dermiques osseux, cartilagineux, pileux...
Échographie pelvienne. Elle peut s'effectuer par voie sus-pubienne ou, mieux, par voie endovaginale. C'est un examen fondamental, qui permet souvent de poser le diagnostic, ou de le confirmer ; de mesurer avec précision les dimensions du kyste ; d'étudier son contenu liquidien donc hypo-échogène et homogène à parois fines, ou bien hétérogène asssociant des images liquidiennes à des images solides ; de surveiller l'évolution des kystes fonctionnels, qui régressent le plus souvent spontanément ou sous traitement hormonal frénateur.
L'échographie couleur avec effet Doppler permet d'apprécier la vascularisation des cloisons de ce kyste, plaidant pour la bénignité ou au contraire pour la malignité.
Examen tomodensitométrique (scanner). Il vient souvent compléter les renseignements apportés par l'échographie et permet de définir au mieux la stratégie préopératoire. L'IRM prend une importance considérable en pathologie ovarienne.
Hystéro-salpingographie. Elle présente peu d'intérêt en regard de l'échographie pour le diagnostic des kystes ovariens. Le doppler permet de voir la vascularisation des kystes, qui évoque une tumeur maligne.
Frottis cervico-vaginaux. Ils sont systématiques, afin d'éliminer une pathologie cervicale utérine associée.
Urographie intraveineuse. Elle est demandée s'il existe des signes de compression urinaire, en particulier en présence d'un kyste volumineux.
Marqueurs tumoraux. Il s'agit essentiellement de l'antigène CA 125 et de l'antigène CA 19.9. Une élévation de leur taux au-dessus de la normale plaide en faveur d'une tumeur maligne ou d'un endométriome.
Coelioscopie. Elle permet de confirmer le diagnostic et constitue le traitement de choix des kystes organiques bénins.
ÉVOLUTION
Les kystes fonctionnels disparaissent généralement spontanément avec les règles suivantes, ou sous traitement hormonal freinateur. Devant un kyste d'aspect échographique fonctionnel, c'est-à-dire uniloculaire, à parois fines, anéchogène, sans végétations, un contrôle échographique sera réalisé après un à deux cycles. Les kystes organiques peuvent se compliquer, imposant une chirurgie d'urgence (torsion).
Torsion anexielle. C'est une urgence chirurgicale dans sa forme aiguë. Le début est très brutal, par une douleur sus-pubienne violente avec nausées et vomissements. La température est normale. La palpation abdominale sus-pubienne est douloureuse. Lors du toucher vaginal, on retrouve une masse latéro-utérine excessivement douloureuse au niveau d'un cul-de-sac. En l'absence d'intervention rapide, l'ovaire peut « mourir » par nécrose.
Hémorragie intrakystique. Elle réalise un tableau similaire et l'intervention est également indispensable.
Rupture intra-abdominale. Parfois hémorragique, elle impose également l'intervention.
Dégénérescence maligne. Elle est le plus souvent découverte fortuitement au cours de l'examen anatomopathologique systématique de la pièce d'exérèse. Elle est suspectée devant un kyste multiloculaire, hétérogène avec cloisons vascularisées, éventuelles végétations et marqueurs tumoraux anormaux. Il s'agit souvent de tumeurs à potentiel malin qui finissent par dégénérer.
Compression des organes de voisinage : vésicale (dysurie), rectale (constipation), urétérale (colique néphrétique).
TRAITEMENT
Les kystes fonctionnels relèvent d'un traitement médical freinateur antigonadotrope pendant un à deux cycles, ou de la simple expectative. Le traitement des kystes organiques est chirurgical et consiste en une kystectomie avant la ménopause, en une ovariectomie en période péri ou postménopausique. Ces gestes sont effectués par coelioscopie, le plus souvent, ou par laparotomie. Il faut être sûr du caractère bénin du kyste car la rupture malencontreuse d'une tumeur maligne au cours du traitement chirurgical favorise la dissémination du cancer dans l'abdomen.