Les glitazones

DÉFINITION

Les glitazones sont des antidiabétiques qui réduisent la glycémie en diminuant la résistance à l'insuline aux niveaux musculaire et hépatique. Il existe actuellement deux molécules dans cette famille, la rosiglitazone et la pioglitazone. Les glitazones assurent un bon équilibre glycémique et abaissent l'HbA1C (hémoglobine glycosylée).

INDICATIONS

Elles assurent ou participent au traitement du diabète non insulinodépendant, en particulier chez le patient en surpoids.

Elles sont utilisées en monothérapie lorsque la metformine est contre-indiquée ou non tolérée. En raison de l'addition de leurs effets, elles sont également utilisées en bithérapie avec la metformine ou les sulfamides hypoglycémiants, lorsque les monothérapies respectives ne permettent pas d'obtenir un contrôle de la glycémie.

SURVEILLANCE

Contrôler la prescription et la posologie

Il faut vérifier que le régime hypocalorique et pauvre en sucres rapides est bien respecté.

- Actos® (pioglitazone) : une prise par jour de 15 mg ou 30 mg (maximum 45 mg) pendant ou en dehors des repas.

- Avandia® 4 ou 8 mg (rosiglitazone) : une prise par jour hors des repas.

Vérifier l'absence de contre- indications formelles

L'insuffisance cardiaque, l'insuffisance hépatique et l'acidocétose diabétique contre-indiquent l'usage d'une glitazone. Il ne doit pas y avoir d'association avec l'insuline. L'Avandia® possède une contre-indication spécifique : la présence d'un syndrome coronarien aigu (angor instable, infarctus du myocarde)

Constater la réussite du traitement

Disparition des signes du diabète. Une hyperglycémie se traduit par une asthénie (non utilisation du sucre par les cellules), un amaigrissement (utilisation des réserves lipidiques et protidiques), une polyurie et une polydipsie.

Examen des pieds du diabétique. Le patient perçoit mal la chaleur, le froid, la douleur. Il risque de se blesser sans s'en rendre compte. L'obstruction des petits vaisseaux engendre un risque de gangrène (et d'amputation) dû à la mauvaise circulation vasculaire (ischémie) périphérique.

Recherche des signes d'infections latentes. Les infections sont fréquentes en raison de la présence excessive de glucose et de la mauvaise circulation périphérique. Chez le diabétique, la cicatrisation est lente. Il existe souvent une parodontite aboutissant, si elle est mal soignée, à la perte des dents.

Mettre en place la surveillance.

La diminution maximale de la glycémie est obtenue au bout de huit semaines de traitement par les glitazones.

Mesures des paramètres vitaux :

- Les autoglycémies permettent de déterminer le taux de sucre dans le sang, à jeun ou après les repas.

- Mesure du poids : la prise de poids moyenne est de 2 à 3 kg après un an avec les glitazones. Le non-respect des règles diététiques prescrites aggrave également la prise de poids.

- Prise de la tension : l'hypertension artérielle et le dépôt de plaques d'athérome sont dus à la diminution de l'élasticité des vaisseaux.

Examens biologiques :

- La glycémie à jeun doit être inférieure à 1,20 g/L ou 6,67 mmol/L (0,70 g/L à 1,10 g/L). La glycémie post-prandiale (1 h 30 après les repas) doit être inférieure à 1,40 g/L ou 7,78 mmol/L. Dans les urines, le taux de sucre doit être égal à 0,00 g/L (absence de sucre).

- L'hémoglobine glycosylée correspond à une partie du globule rouge où se fixe le sucre. Le globule rouge ayant une durée de vie de trois mois, les résultats du dosage indiquent les variations glycémiques pendant cette période. Il ne faut pas dépasser 7 %.

- La créatininémie donne le reflet de la fonction rénale et permet de dépister une insuffisance rénale (normales : 6 à 11 mg/L).

- Un bilan hépatique est établi avant la mise en route du traitement. Si l'on a ALAT > 2,5 N, le traitement n'est pas instauré. Un bilan est effectué tous les deux mois pendant un an, puis régulièrement.

Examens complémentaires. Bilan ophtalmographique, rénal et neurologique : les rétinopathies, les néphropathies et les neuropathies risquent d'apparaître si le diabète n'est pas stabilisé.

- Ostéodensitométrie : le risque de fracture augmente avec les glitazones chez la femme.

EFFETS SECONDAIRES

Les glitazones ne peuvent pas induire d'hypoglycémie. Elles sont responsables de : prise de poids, hépatotoxicité, rétention hydrosodée, risque d'insuffisance cardiaque, troubles osseux (fractures plus fréquentes chez les femmes), troubles hématologiques (diminution de 4 % du taux d'hémoglobine moyen, anémie), troubles visuels (oedème maculaire avec diminution de l'acuité visuelle, phénomène rare).

Pioglitazone (Actos®)

Elle doit être utilisée avec prudence en association avec les inhibiteurs (par exemple gemfibrozil) ou les inducteurs (par exemple rifampicine) du cytochrome P450. Diminution des triglycérides et augmentation du HDL-cholestérol (10 à 15 %), le LDL-cholestérol et le cholestérol total sont inchangés (effet antiathérogène).

Rosiglitazone (Avandia®)

- Ischémie cardiaque en raison d'une hypercholestérolémie avec augmentation du LDL-cholestérol (d'environ 10 %).

- Trouble digestif : constipation.