Dépenses et dépendance

En 2007, le président Sarkozy déclare s'attaquer au défi de la dépendance et charge son ministre du Travail et des Solidarités d'élaborer une cinquième branche de la protection sociale destinée à couvrir ce risque. Cette réforme, qui devait être élaborée pour le premier semestre 2008, n'a pas encore vu le jour. Brice Hortefeux, qui succède à Xavier Bertrand, hérite d'un dossier complexe, à l'histoire déjà longue.

La notion de dépendance a été « inventée » par les gériatres dans les années 1970 pour définir « le besoin d'une tierce personne pour réaliser les actes essentiels de la vie ». Malgré son inexactitude (tout être humain dépend de son environnement et des autres pour réaliser ce qu'il veut), cette appellation est désormais communément employée pour désigner la perte d'autonomie fonctionnelle. Le terme de handicap qui, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), est un désavantage social résultant d'une incapacité, est usuellement réservé aux personnes de moins de 60 ans.

L'ère des maux chroniques

Les progrès médicaux ont considérablement accru l'espérance de vie des Français et fait reculer les décès dus aux affections aiguës. L'heure est aux maladies chroniques, longues et d'évolution lente. Les maladies neurodégénératives, comme celle d'Alzheimer, apparaissent comme l'un des grands défis lancé à notre système de soins et de prise en charge. Le vieillissement des baby-boomers, nés lors de l'explosion démographique qu'a connue la France au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, va également transformer radicalement le paysage de la dépendance. D'autre part, l'enquête HID (Handicap, incapacité, dépendance) de l'Insee établit qu'à partir de 80 ans, le risque d'entrer en dépendance commence à augmenter fortement. La Drees a prévu que d'ici à 2040, le nombre de personnes âgées dépendantes augmenterait de 1 % par an, avec deux accélérations importantes : une première avant 2015 et une seconde autour de 2030. Ces évolutions majeures posent la difficile question de l'adaptation de notre système de protection sociale.

Gestion par l'aide sociale

Le système de Sécurité sociale français repose sur des cotisations professionnelles, redistribuées par une caisse gérée paritairement entre salariés et employeurs. Les quatre risques actuellement financés par la Sécurité sociale sont la maladie, les accidents du travail, la famille et la vieillesse. La perte d'autonomie est un risque qui ne peut pas être géré sur une base professionnelle et qui est alors pris en charge par l'aide sociale. En 1975, une loi vise à prendre en charge les handicapés, en leur allouant notamment l'ACTP (allocation compensatrice de tierce personne). Les personnes âgées, qui ne sont pas reconnues comme handicapées, peuvent néanmoins recevoir cette prestation, et en deviennent même les principales bénéficiaires. Les conseils généraux, qui financent cette aide, s'en inquiètent. Ils redoutent l'explosion de leurs budgets. En 1997, une allocation spécifique, la PSD (prestation spécifique dépendance), est créée à destination des personnes âgées dépendantes, qui ne peuvent plus solliciter l'ACTP.

La PSD est remplacée en 2001 par l'APA, allocation personnalisée pour l'autonomie, universelle et sans recours sur succession. L'allocataire verse un ticket modérateur, qui peut aller jusqu'à 90 %, en fonction de ses ressources. Le calcul de l'APA est différent si la personne est en hébergement ou si elle vit à domicile. Pour obtenir l'APA, une demande doit être faite au conseil général. Une équipe médico-sociale calcule alors le degré de dépendance de la personne en remplissant la grille d'évaluation Aggir (1), qui permet d'opérer un classement entre six GIR, des « groupes iso- ressources ». Ils vont du GIR 6, qui caractérise une dépendance légère, au GIR 1, qui indique une dépendance complète. Les personnes classées de GIR 1 à GIR 4 peuvent bénéficier de l'APA (dont le montant augmente avec le degré de dépendance). Elles élaborent avec les professionnels un plan d'aide personnalisé pour déterminer le type d'aides, techniques ou humaines, dont elles ont besoin. Celles qui sont classées GIR 5 et 6 peuvent solliciter des aides sociales de la Caisse nationale d'assurance-vieillesse.

Convergence des statuts

La prise en compte de la dépendance se renforce après la canicule de l'été 2003. Le gouvernement Raffarin réagit à la mort de près de 15 000 personnes âgées en élaborant le plan « Vieillissement et solidarité ». Une journée de solidarité, payée par les employeurs pour une journée de travail hors congé, est instituée. En 2004, la CNSA, Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, est créée. Elle préfigure la mise en place d'une nouvelle branche de la protection sociale à l'intention des personnes en perte d'autonomie, quel que soit leur âge. Elle est notamment financée par la journée de solidarité. Une de ses vocations est de participer, aux côtés de l'apport des conseils généraux, au financement de l'APA. La loi handicap du 11 février 2005 va dans le même sens : elle intègre les personnes âgées dépendantes dans la population handicapée. Son article 13 implique une convergence des statuts des personnes âgées dépendantes et des adultes handicapés avant le 10 février 2010. À cette date, la barrière des 60 ans ne doit plus exister.

L'APA a été rapidement plébiscitée par la population. Actuellement, elle est attribuée à 1,1 million de personnes dont 61 % à domicile et 39 % en établissement. Contrairement à la PSD qui la précédait, l'APA est allouée sans recours sur succession, c'est-à-dire qu'elle ne peut être récupérée par le conseil général à la mort du bénéficiaire, lors de sa succession. En Ehpad, l'APA finance la partie « dépendance » du forfait journalier qui se compose aussi d'un volet « soins » pris en charge par l'assurance-maladie, et d'un volet hébergement à prendre en charge par le résident ou sa famille, avec la possibilité d'aides sociales. Cette aide peut s'avérer insuffisante pour entrer en établissement (lire l'encadré p. 6). À domicile, l'APA permet d'assurer en moyenne une heure de service auprès de la personne dépendante. Le montant de l'APA peut s'avérer trop faible, surtout si l'on prend en compte le fait que son bénéficiaire ne peut plus avoir recours aux aides sociales légales, pourvoyeuses d'heures de service à domicile. Mais l'APA a été conçue pour aider une personne fragilisée à vivre comme elle l'entend, et non pour prendre totalement en charge sa dépendance.

Les familles relayées

L'APA apporte également un soutien non négligeable aux aidants. Cet aspect est d'autant plus important que l'enquête HID de l'Insee a montré que les familles représentaient 80 % de l'aide apportée aux personnes âgées dépendantes. Gérard Dougnon, président de l'association Isère Alzheimer, résume l'importance qu'elle peut revêtir : « L'APA est un marchepied, une porte ouverte à d'autres aides. Pour des aidants pris dans une relation fusionnelle avec leur malade, vingt-quatre heures sur vingt-quatre et qui pensent que personne ne peut s'occuper mieux du malade qu'eux, cela permet de prendre conscience qu'ils peuvent être soutenus et de prendre enfin le temps de faire autre chose. »

Avec la création de l'APA, la France a rattrapé son retard dans la prise en charge de la dépendance par rapport à ses voisins européens. D'importants défis restent néanmoins à relever. Malgré son apparente simplicité (elle ne comporte que huit items évalués avec trois cotations selon cinq adverbes), la grille d'évaluation Aggir n'est pas assez claire dans sa formulation et comporte des ambiguïtés d'interprétation. L'ensemble de ses utilisateurs ont remarqué qu'elle ne marquait pas assez la différence entre le GIR 4 et le GIR 5, qui délimitent l'accès à l'APA. De plus, elle ne prend pas assez en compte les composantes psychiques de sa dépendance. Les concepteurs d'Aggir ont mis au point une grille New Aggir afin d'apporter les améliorations les plus urgentes.

Inégale répartition

L'APA connaît un autre dysfonctionnement. Alors qu'elle exclut l'aide sociale légale, elle est compatible avec l'exonération d'impôts accordée aux contribuables de plus de 60 ans employant une personne à domicile. Dans un rapport consacré aux personnes âgées dépendantes et rédigé en 2005, la Cour des comptes a montré que la prise en charge était inférieure pour les ménages aux revenus les plus modestes. Un nouveau calcul, plus global, et socialement plus juste, pourrait être envisagé.

Le succès rapide de l'APA a pris de court la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) qui n'a pas budgété des sommes suffisantes pour sa part de financement. Les dotations octroyées aux départements ont augmenté moins vite que les besoins. Ainsi, les départements assurent actuellement les deux tiers du financement de l'APA, au lieu de la moitié initialement prévue. Cette évolution met à mal le principe d'égalisation géographique. La participation de l'État doit en effet permettre d'apporter un soutien plus important aux départements les moins riches et aux besoins les plus vifs. Pascal Terrasse, président (PS) du conseil général de l'Ardèche résume : « Nous avons fait en sorte que les établissements proposent des tarifs attractifs. Cela nous permet d'ancrer de l'activité. Mais nous sommes au bord de la faillite. Nous allons devoir réduire le nombre de plans d'aide que nous octroyons, alors que nous avons conscience que l'effort est à maintenir. »

Le rapport remis en 2007 par Hélène Gisserot au ministre délégué à la Sécurité sociale, au sujet du financement de la dépendance des personnes âgées, propose de clarifier la répartition de la prise en charge entre l'État et les conseils généraux, et suggère de donner plus de responsabilités et de moyens à ces derniers.

Le rapport de la Cour des comptes de 2005 a permis d'évaluer que 85 % des dépenses en matière de dépendance passaient dans les coûts salariaux du secteur. Le rapport insiste sur la trop grande part attribuée aux familles dans le financement de cette prise en charge et insiste sur la nécessité pour l'État d'anticiper les dépenses à venir. La Cour a calculé pour l'année 2003 le montant des aides publiques spécifiquement attribuées à la compensation de la perte d'autonomie : 4 milliards d'euros. En ajoutant les 11 milliards de dépenses publiques bénéficiant aux personnes âgées dépendantes, la prise en charge de la dépendance s'élève à 15 milliards d'euros, ce qui représente 1 % du produit intérieur brut français (2). Les chiffres de la dépense pour la dépendance représentent actuellement 19 milliards d'euros. Dans la conclusion de son rapport, la Cour des comptes propose une estimation des investissements nationaux à opérer pour l'avenir : « Bien qu'il s'inscrive dans un ensemble de charges pesant sur la collectivité qui risque de s'accroître, un doublement dans les deux prochaines décennies des dépenses publiques consacrées à la politique de prise en charge des personnes âgées dépendantes ne paraît pas insurmontable à l'économie française. » Un objectif qui correspond aux revendications des professionnels du secteur.

« Est-il normal, s'emporte Pascal Champvert, président de l'AD-PA (Association des directeurs au service des personnes âgées), que l'on ne puisse prendre que dix minutes pour faire la toilette d'une vieille dame ou pour la faire manger ? Pourquoi interdit-on d'ouvrir une crèche sans un nombre minimum de membres du personnel et pourquoi cela n'est-il pas appliqué pour les établissements accueillant des personnes âgées ? » Si les plans vieillesse successifs ont permis de débloquer des budgets pour créer de nouveaux postes, l'effort n'est pas à la hauteur des besoins, estime Pascal Champvert : « Nous avons globalement augmenté le personnel de 10 % depuis 2001. Mais si nous voulons nous mettre au même niveau que l'Allemagne, à ce rythme, il nous faudra attendre soixante-dix ans. »

Et l'aide à domicile ?

Bernard Ennuyer (3), sociologue et directeur des Amis, une association de service à domicile employant 250 personnes, estime qu'« en France, nous sommes insuffisants. Pour le moment, on a un maximum de deux heures et demie d'aide par jour pour quelqu'un qui ne va vraiment pas bien. Il faudrait deux fois plus d'heures ». Bernard Ennuyer met aussi le doigt sur le manque de reconnaissance des aides à domicile. « Ce sont des professions très difficiles, qui sont totalement dévalorisées. Les fédérations d'unions d'employeurs ont dû se battre pendant des mois pour obtenir du ministère une revalorisation de la valeur du point, donc du salaire des employés de l'aide à domicile. » Conséquence logique de leur manque de considération, pendant longtemps, les emplois d'aide à domicile n'ont pas paru nécessiter de compétences particulières.

Des formations voyaient le jour, au coup par coup. Ce n'est qu'en 2002 qu'est créé un diplôme d'État, le DEAVS (d'auxiliaire de vie sociale). Il sanctionne une année d'études. Des mesures de valorisation de ces professions ont été annoncées par le ministère, mais sans véritables arbitrages financiers. « Une partie de mes salariés compensent leur manque de formation par leurs qualités naturelles, témoigne Bernard Ennuyer. Mais tout le monde ne les a pas. Un tiers de mes salariés n'est pas au niveau. Or il faut que les gens soient bien formés pour pratiquer correctement la prévention, vérifier que l'état de la personne ne se dégrade pas. Dans ma structure, une dizaine d'employés par an se forment. Il faudrait qu'ils soient cinquante, pour les cinq années à venir. Mais les budgets de formation restent très limités. »

Articuler public et privé

En 2008, une commission sénatoriale dirigée par le sénateur Philippe Marini (UMP) remet un nouveau rapport au gouvernement. Il propose de réformer l'APA en réalisant un effort plus soutenu en direction des dépendances les plus lourdes et des ménages les plus modestes, tout en réintroduisant un recours sur succession, partiel, pour les personnes disposant de revenus plus importants. Il propose également d'instaurer une meilleure articulation entre le système d'aide public et la prévoyance privée.

Mais la projection du risque dépendance est un exercice difficile et complexe pour les assureurs. Comme le résume François Lusson, du cabinet Winter et associés : « Alors que les assurances travaillent sur la dépendance depuis près d'une vingtaine d'années, le risque dépendance reste un risque nouveau. Il combine deux risques, celui de survenance et celui de survie. Nous avons une activité complexe et très aléatoire. En opérant des calculs prévisionnels, on peut très rapidement se tromper de beaucoup. » La réflexion menée actuellement par les assureurs vise à proposer des heures de services à côté de la rente traditionnellement versée.

De nombreuses solutions sont proposées pour financer la prise en charge de la dépendance. Marie-Ève Joël, directrice du Legos (laboratoire d'économie et de gestion des organisations de santé) à l'université Paris-Dauphine, estime que la problématique est beaucoup plus large : « La dépendance est indissociable des retraites et de l'assurance-maladie. Ces trois éléments sont gérés globalement. Le COR (Conseil d'orientation des retraites) a évalué que pour répondre aux besoins à venir, ces trois secteurs demandaient une augmentation de financement égale à 8 ou 9 points de PIB. Il va falloir faire marcher l'imagination sociale. »

Paiement au forfait

Jean-Claude Henrard, gérontologue et professeur de santé publique à l'université de Paris 12, évoque la possibilité de faire des économies en aménageant mieux les frais de la Sécurité sociale : « Si l'on avait une meilleure articulation entre les soins de ville, l'aide à domicile et les hôpitaux, il y aurait une baisse du nombre d'hospitalisations inutiles et fort coûteuses. De même, pour les maladies chroniques, touchant les personnes âgées, il paraît logique de passer d'un paiement à l'acte à un forfait. Les économies effectuées pourraient être utilisées pour le financement de la dépendance. »

La volonté des usagers devrait également être davantage prise en compte, suggère Marie-Ève Joël, de Paris-Dauphine : « Il y a un conflit de rationalité entre les professionnels et les usagers. Sous prétexte qu'il ne faut courir aucun risque, on normalise la prise en charge. Par exemple, les personnes sont mises trop vite en établissement, sans que l'on prenne le temps d'arriver à leur consentement. Le coût d'entrée dans un établissement est très élevé, alors que la personne ne s'y sentira pas bien. »

Une partie de la dépendance pourrait également être prise en charge par la solidarité nationale, avec une hausse du pourcentage de la CSG (4) attribué à la CNSA (actuellement 0,1 %). C'est ce que propose notamment le collectif « Une société pour tous les âges ». Bernard Ennuyer, l'un de ses membres, argumente : « Il ne s'agit pas d'une question de santé publique, puisque tout le monde n'est pas touché par la dépendance. Il y a des personnes âgées qui vont très bien. Il s'agit donc bien de solidarité nationale et pour cela, la CSG paraît particulièrement adaptée. » Mais le financement de la dépendance ne soulève pas le débat national qu'il mérite. L'ensemble des acteurs du secteur ont été conviés à une série de concertations avec le ministère pour élaborer les contours d'une cinquième branche de la Sécurité sociale. Ils sont restés sur leur faim. Selon Alain Villez, conseiller technique à l'Uniopss (5) : « Quand nous sommes entrés dans le détail du sujet, nous ne parlions plus de la même chose. Il n'y a tout simplement pas de volonté politique pour faire face à cet enjeu de société. »

Pas motivés, les Français ?

Dans ses déclarations publiques, Xavier Bertrand est d'ailleurs passé du terme « cinquième branche » à celui du « cinquième risque », qui fait référence à la prévoyance privée. Quant à la levée de la barrière d'âge pour la prise en charge de la dépendance, prévue par la loi handicap, elle n'est tout simplement plus évoquée. Le montant de l'allocation pour adulte handicapé est estimé à deux fois celui de l'APA. C'est probablement la raison pour laquelle cet objectif semble pour le moment oublié. Pourtant, tôt ou tard, la France sera rappelée à l'ordre par le droit européen, qui condamne la discrimination par l'âge. L'absence de véritable débat national reflète probablement le manque d'intérêt des Français pour les personnes âgées. Jean-Claude Henrard avance une explication : « Ce sont les gérontologues qui parlent des personnes âgées, or ils ne voient que des gens qui vont mal et véhiculent cette image du "vieux", malade qui coûte. Alors que la majorité des personnes âgées vont bien. »

L'historienne Élise Feller (6) montre comment notre regard sur la vieillesse puise ses sources dans l'entre-deux-guerres. À cette époque, la France, qui est la première à avoir réduit le nombre de ses naissances, se sent vieille et menacée par ses voisins. Les personnes âgées sont accusées de vivre trop longtemps et d'être la cause de la faiblesse militaire et politique du pays face à son adversaire allemand. Cette image de la vieillesse aurait perduré jusqu'aujourd'hui dans l'inconscient collectif : une charge non productive affaiblissant la nation.