En vie de mourir

Le suicide chez les jeunes est assez rare et est surtout le fait de garçons. Il représente 5 % de la totalité de la mortalité par suicide dans la population française. Les tentatives de suicide sont en revanche beaucoup plus nombreuses et concernent majoritairement des filles. Il faut savoir que lorsque l'on parle de la mortalité par suicide chez « les jeunes », les chiffres publiés concernent les 15-24 ans, ce qui englobe à la fois des adolescents et des jeunes adultes. Dans cette tranche d'âge composite, le suicide est la deuxième cause de mortalité (environ 12 %), assez loin derrière les accidents (environ 50 %). Cette mortalité par suicide a beaucoup baissé depuis quinze ans. Elle était en effet de 966 décès en 1993. Elle est passée à 604 en 1999 puis 621 en 2004. En 2006 (année du dernier recensement), pour la première fois, le chiffre est passé en dessous de 550 par an (1). La baisse de la mortalité par suicide dans la tranche d'âge des « 15-24 ans » est donc une donnée à présent bien acquise, même si la cause de cette baisse reste pour une large part inconnue. On sait seulement qu'elle n'est imputable qu'aux jeunes adultes masculins.

Idées reçues

D'aucuns aimeraient pouvoir attribuer cette évolution aux efforts fournis et aux actions engagées. Ainsi par exemple : « Il faut noter que [la stratégie nationale menée] a permis de diminuer de 36 % les décès par suicide chez les jeunes entre 1993 et 2004 (2). » Une telle affirmation invite à croire à un lien de cause à effet entre, d'une part, les recommandations de l'Anaes (fin 1998)(3) puis la conférence de consensus sur la crise suicidaire (2000)(4) et, d'autre part, cette baisse du nombre des suicides. D'autres rapports relèvent l'influence de « la mise en place de structures spécifiques pour adolescents, alliant le soin à l'écoute ». C'est simplement omettre que la mortalité par suicide était déjà passée de 966 décès (en 1993) à 604 en 1999, cette baisse ne pouvant en aucun cas s'expliquer par des recommandations hospitalières publiées en décembre 1998... et encore moins par une conférence de consensus organisée en 2000. Par ailleurs, ces chiffres portent sur une tranche d'âge dépassant largement la période de l'adolescence. Se référer systématiquement aux « jeunes » de 15 à 24 ans pénalise clairement les adolescents et multiplie fallacieusement le nombre de leurs suicides par trois. Parmi les adolescents, c'est-à-dire les 15-19 ans, en France, la mortalité par suicide est restée à peu près stable depuis trente ans, aux alentours de 200 cas par an (soit un taux d'environ 5 pour 100 000). À ce chiffre, il faut rajouter environ 30 grands enfants ou jeunes adolescents de moins de 15 ans.

Comme l'a dit le psychiatre André Haïm, le suicide des adolescents a toujours rassemblé le « maximum de peur collective. (5) » Or, plus d'un adolescent scolarisé sur dix pense souvent au suicide, et près d'une fille sur dix et un garçon sur vingt rapportent avoir déjà fait une tentative. Le risque de répétition après une tentative de suicide à l'adolescence est d'au moins un tiers. Ces répétitions sont généralement difficiles à prévoir et à prévenir.

Gare au tout-psychiatrique !

Le suicide n'est pas une psychopathologie au sens classique du terme et les adolescents suicidants, en particulier, défient tous les stéréotypes. Contrairement à une idée encore largement répandue, les conduites suicidaires ne figurent pas au rang des diagnostics psychiatriques. Même si une minorité s'observe au cours de maladies mentales avérées, elles sont au mieux un symptôme non spécifique. Certes, il y a bien ce qu'on appelle la comorbidité (la dépression, l'impulsivité, la « fragilité narcissique »...), mais il serait tout à fait simpliste de faire d'un diagnostic associé ou d'un type de personnalité la « cause » du suicide, tout comme du traitement de tel ou tel facteur psychiatrique sous-jacent le « traitement » du suicide. « Le suicide dérange beaucoup la société, les individus, y compris les professionnels du soin, écrit Gilbert Huault, pédiatre réanimateur (6). Historiquement, [...] les médecins se sont globalement et commodément défaussés des suicidants sur les psychiatres, qui à l'inverse les ont revendiqués. Dans notre société, c'est devenu une évidence institutionnalisée. »

L'idée courante n'est-t-elle pas que les adolescents suicidants nécessitent une approche spécialisée et intensive, menée par les professionnels de la santé mentale ? Il suffirait alors au médecin ou à l'infirmière de première ligne de les confier au psychiatre, puis s'efforcer de faire appliquer les prescriptions du psychiatre... Mais à y regarder de près, cette approche est au mieux aléatoire, au pire décevante. Qui fait peur à qui ? Une des explications possibles est qu'à trop nous focaliser sur le suicide, sa dangerosité, sa psychopathologie supposée et le risque de récidive, nous avons fini par totalement négliger, derrière « l'adolescent suicidant », l'adolescent « normal », sa vie ordinaire, son développement et ses divers besoins de santé. Il y va sans doute en partie de nos propres défenses, comme de nos réflexes professionnels.

Professionnels mal préparés

La violence et le caractère apparemment irrationnel des comportements suicidaires ont toujours suscité toutes sortes d'attitudes défensives individuelles, familiales ou institutionnelles. Le mot « suicide » est souvent évité par les médecins et les soignants, qui lui préfèrent des euphémismes conjuratoires (« tentative d'autolyse » ou « TA », « intoxication médicamenteuse volontaire » ou « IMV », etc.). Ailleurs, au contraire, on parle de « commettre » un suicide, ou de « récidiver » une tentative, comme on dénoncerait un acte répréhensible. Pour les adolescents suicidants, ces façons de parler sont d'autant plus déplacées que ces filles et garçons sont les premiers à se sentir « mal-aimés ». Beaucoup sont carencés, victimes de violences ou issus de milieux maltraitants...

Avec les adolescents, chez lesquels la mortalité par suicide est la plus basse, les professionnels sont livrés à deux représentations contradictoires : identifier la conduite suicidaire à la « maladie mentale » ou, à l'opposé, la réduire à une « manifestation de l'adolescence ». En attendant, de nombreux services hospitaliers recevant des adolescents continuent, sous couvert des meilleures intentions, à bien marquer la différence, quand ce n'est pas le clivage, entre les « TS » et les « autres ».

Les adolescents qui pensent au suicide (les « suicidaires ») se fondent parmi les autres et sont pour la plupart méconnus. Les adolescents qui font des tentatives de suicide (les « suicidants ») ne sont quant à eux guère plus spécifiques : un adolescent suicidant demeure avant tout l'adolescent qu'il est. Comme le résument bien les auteurs d'une enquête hospitalière : « S'il s'agit surtout de filles, les suicidants sont, sur bien des points, comparables aux autres jeunes : ils ont des loisirs diversifiés et multiples, un réseau d'amis, une grande diversité sociale. Ainsi, ils n'ont pas de "stigmates" aisément perceptibles par l'entourage professionnel. » (7) Rappelons en outre qu'à la suite de leur geste, ces adolescents sont assez peu hospitalisés. Lorsqu'ils le sont, la moitié « échappe » ensuite au suivi. Cette réalité est certainement difficile à admettre, mais il faut savoir la regarder en face.

« M'accepterez-vous ? »

Un adolescent, qu'il soit malade ou « bien-portant », se demande toujours s'il est normal et attend de nous une forme de réponse à cette question. Derrière ce « suis-je normal ? », qui peut concerner la taille, le coeur, la corpulence, les caractères sexuels, les rapports aux parents ou tout autre aspect de l'expérience pubertaire, se cache aussi une autre question : « Étes-vous prêts à m'accepter et à me respecter comme je suis, comme je pense, et comme je pense que je suis ? » Pour un adolescent qui va mal, cette assurance préalable est essentielle car elle concerne surtout ce qui fait mal, ce qui fait problème à la fois « en lui » et dans ses relations avec ses proches ; autrement dit, ce qui le rend vulnérable, qu'il ne maîtrise pas et dont il doit naturellement « se protéger ». Cette assurance d'être respecté sans être jugé l'autorise donc à s'ouvrir sur « ce qui ne va pas », ce qui au passage peut inclure des idées suicidaires ou un antécédent de tentative de suicide.

Mais surtout, seule cette assurance pourra lui procurer le sentiment qu'il peut être entendu, y compris dans ce qu'il acceptera ou non de l'aide proposée. Car paradoxalement, venir en aide à un adolescent ne va jamais de soi, a fortiori lorsqu'il se présente « en souffrance ». Être en souffrance, même à la suite d'un « appel au secours », ne veut pas dire être passif et prêt à saisir n'importe quelle main tendue. Avoir fait une tentative de suicide, en particulier, témoigne d'un sentiment de désespoir doublé d'une affirmation, d'un mouvement de rupture hostile, très actif, qui n'est pas le fruit du hasard et qu'il convient avant tout de respecter comme tel, jusqu'à plus ample information.

Impasse relationnelle

Pour le psychanalyste, non seulement le suicidant ignore ce qu'il fuit et ce qu'il vise à travers son geste... mais en plus, les motifs qu'il avance sont des leurres. Le problème, c'est que les adolescents suicidants ont souvent leurs propres « bonnes raisons » immédiates d'avoir agi comme ils l'ont fait, et entendent généralement les faire valoir. Ils tendent à se méfier des intervenants qu'ils jugeraient trop assurés d'un « savoir » sur ce qu'eux-mêmes ne seraient pas censés connaître de la signification de leurs propres actes. Chez les adolescents, il est des « non-sens » et des « sens interdits » qu'il importe de savoir respecter, le temps nécessaire... sous peine de déroutantes fins de non-recevoir.

En revanche, au-delà des particularités de son état d'humeur ou de sa personnalité, l'adolescent suicidant et ses parents se trouvent presque toujours dans une impasse relationnelle plus ou moins patente. Cette impasse est faite de ruptures de communication, d'incidents montés en épingle, de reviviscences conflictuelles d'événements du passé, d'incompréhensions mutuelles... le tout exacerbé par la poussée pubertaire et ses divers effets « perturbateurs ». Parfois, cette problématique est inapparente en surface, masquée par l'événement déclenchant ou par les sentiments de culpabilité : c'était une « bêtise ». Parfois, au contraire, elle se devine facilement derrière un : « Pourquoi tu m'as (nous) a fait ça ? »... ou encore un : « Ils verront maintenant de quoi je suis capable. » Ailleurs, l'adolescent « ne sait pas »... tout en étant clairement l'enjeu, la victime ou le problème désigné d'une violence ambiante ou de conflits parentaux dont il se sent responsable mais qui le dépassent. Quelle que soit la présentation, c'est finalement dans cet espace relationnel tendu, celui de l'histoire des déboires sentimentaux d'un enfant devenu grand et de sa famille, qu'il est certainement le plus intéressant et le plus utile d'intervenir sur le vif. C'est d'ailleurs bien souvent le seul à partir duquel il soit possible d'engager un travail immédiat et de faire ressortir, non tant le sens caché que la « fonction » et d'une certaine façon la « valeur » révélatrice de la tentative de suicide en tant qu'« acte dédié ».

« L'adolescent ressent du mal-être ; il consulte son médecin généraliste ; ce dernier l'oriente vers un psychiatre ; à l'école, l'adolescent se sent mal en cours ; il consulte l'infirmière (ou le médecin scolaire) ; elle le réadresse vers le médecin généraliste qui lui-même réoriente le jeune vers son psychiatre, etc. » (8) Il y a encore quelques années, on dénonçait le manque de détection et de prise en compte des adolescents en difficulté, tout comme les dangers de la banalisation des tentatives de suicide. Aujourd'hui, c'est volontiers l'inverse qui se produit. L'entourage familial ou médicosocial s'inquiète ou se retrouve en difficulté avec un adolescent. S'ensuit une sursollicitation anxieuse, exaspérante et souvent contre-productive à l'adresse des « psys », eux-mêmes embarrassés car débordés, insuffisamment formés ou, tout simplement, non disposés. À défaut d'autre chose ou « en attendant », certains de ces adolescents se verront prescrire des psychotropes, le plus souvent inutiles et de surcroît utilisables pour une tentative de suicide... Ce climat fait d'attentes démesurées ou de dépendance « instituée » à l'égard des spécialistes de la psyché est délétère. Surtout, elle dissuade de toute alternative. Beaucoup de jeunes, parfois pétris d'attente mais très vite mis sur la défensive, se retrouvent ainsi « lâchés » et en retour facilement désabusés.

Au-delà de la dépression

En cas de tentative de suicide, considérer que les choses relèvent au final de la seule responsabilité de la santé mentale, c'est - même si l'on s'en défend - attribuer à tous les adolescents suicidants une même et inquiétante « étrangeté » pathologique. En caricaturant à l'extrême, ils devraient se résoudre à ne pousser qu'une seule porte, celle d'un « psy » auprès duquel il leur serait demandé de rester fidèle. Cette façon de faire revient à ne rendre service ni à bon nombre d'adolescents suicidants, qui tôt ou tard signifieront leur désaccord à leur manière, ni à nos collègues en santé mentale, soumis au même vice de forme et son lot de rendez-vous manqués. L'erreur simplificatrice commune n'est-elle pas de « confondre » un peu trop facilement suicide et dépression ? Hormis la consultation dite « d'évaluation psychiatrique », un travail psychothérapeutique ne relève ni d'une prescription ni d'un choix véritablement réfléchi, mais plutôt d'un encouragement et d'une acceptation. Et quand bien même, s'il est de notre compétence de soigner les maladies, soulager la souffrance et comprendre le malheur, il n'existe pas pour autant de recette du bonheur, encore moins de « traitement » univoque et éprouvé - psychiatrique ou autre -, de la vulnérabilité suicidaire.

Aider un adolescent qui va mal, c'est surtout être prêt à s'investir, pour peu que l'adolescent et ses parents le demandent ou y soient disposés. Cela veut dire donner de sa personne, entendre les doléances et supporter les tensions, faire un inventaire et répondre aux besoins de santé de base, être à disposition, conseiller mais ne pas se contenter d'« orienter ». Ce constant souci d'adaptation, cette nécessité de s'entendre avec l'adolescent et sa famille tels qu'ils sont, en les rejoignant là où chacun se trouve ici et maintenant, voilà ce qui caractérise la clinique médicale de l'adolescent, en particulier celle de l'adolescent suicidant (9). Voilà également ce qui mériterait d'être enseigné partout, sans limiter la question au « dépistage », à l'« hospitalisation » ou à la seule « surveillance » d'un hypothétique traitement psychiatrique. L'enjeu n'est pas tant « d'augmenter notre savoir que de diminuer nos résistances à la rencontre » (10). C'est ensuite ne pas se voiler la face et accepter, sans se contenter de le déplorer, que beaucoup de ces jeunes ne bénéficieront jamais - ou jamais vraiment -, d'une prise en charge par les professionnels de la santé mentale.

Tout « soignant » un tant soit peu engagé et intéressé devrait sûrement se sentir autorisé à travailler auprès d'un adolescent suicidant et, à partir de là, aller « au contact » et tout mettre en oeuvre pour créer les conditions d'une alliance réelle, tolérable et durable. Le psychiatre Michel Debout précise : « C'est pourquoi il revient à tous les soignants - pédiatres d'adolescents comme médecins généralistes référents, infirmières et autres intervenants -, de prendre le risque de la relation avec l'adolescent suicidant comme lui-même a pris un risque avec sa santé ou sa vie. Car il existe un risque plus grand encore, celui de refuser la relation, au prétexte qu'elle serait trop risquée en termes de répétition, de refus de suivi, voire de mort par suicide... » (11).

Nombre de menaces ou de crises suicidaires - nonobstant leurs inévitables zones d'ombre -, auront ainsi le plus de chances d'être prises en compte, de révéler ce qui mérite de l'être, de susciter les changements nécessaires, et surtout de ne pas rester « lettre morte ». Un adolescent qui pense au suicide ou qui a fait une tentative de suicide est toujours à prendre très au sérieux. Mais c'est avant tout, la plupart du temps, un adolescent comme un autre qui réclame d'être reconnu et abordé comme tel. Au-delà de son envie de mourir, se cache et bien souvent coexiste une autre et « folle » envie, celle de vivre, de « vivre autrement ».

Une relation « qui compte »

Au-delà des discours empathiques sur la souffrance, au-delà des bonnes intentions et des divers dispositifs d'« accueil » mis en oeuvre, la question centrale nous semble la suivante : comment nous dégager d'une logique d'approche et de soins encore traditionnellement basée sur la « défensive » ? (12)

Qu'il soit suicidaire ou qu'il ait été un jour suicidant, un adolescent aspire a priori, au même titre que les autres, à « grandir » et à développer une certaine responsabilité vis-à-vis de sa santé. Mais plus encore que les autres, il est à la recherche d'une relation « qui compte » et qui rassure, auprès d'un professionnel de santé capable si besoin de s'engager sur la durée. Certes, il y aura toujours une minorité d'adolescents qui relèvera d'une prise en charge psychiatrique « toute affaire cessante », plus ou moins sophistiquée, plus ou moins prolongée. Pour d'autres, chez qui le passage à l'acte n'est finalement qu'un épiphénomène dans une situation de grave dysfonctionnement social ou familial, la première urgence sera l'établissement d'étayages socioéducatifs, voire judiciaires, solides et crédibles. Mais la crise suicidaire d'un adolescent, si elle est bien une expérience chargée de sens, restera toujours inscrite dans le « tissu » même d'une trajectoire de vie en construction, non dénuée de ressources par ailleurs...

Dans notre pratique généraliste à Bicêtre, le fait qu'un adolescent songe parfois au suicide ou raconte avoir déjà fait une tentative de suicide ne change finalement rien à la consultation. En d'autres termes, les principes qui guident la consultation médicale et le suivi d'un adolescent suicidaire ou suicidant ne sont pas différents de ceux qui prévalent pour n'importe quel adolescent consultant, malade ou non. Quelle que soit l'opportunité ou la nécessité d'aides ou d'interventions extérieures, il s'agit ni plus ni moins, encore et toujours, de « médecine de l'adolescent ».