La mucoviscidose

La mucoviscidose (« muco » pour mucus, « viscidose » pour viscosité) est une maladie génétique létale qui atteint l'ensemble des organes revêtus d'un épithélium glandulaire. Transmise si les deux parents à la fois sont porteurs du gène muté (lire les encadrés p. IV et V), la mucoviscidose touche autant les hommes que les femmes. Chez ces dernières, cependant, elle prend plus fréquemment, pour des raisons encore ignorées, des formes sévères, telles une infection par Pseudomonas aeruginosa plus précoce ; atteinte pulmonaire et troubles nutritionnels plus marqués. Ce tableau a pour conséquence de raccourcir leur espérance de vie par rapport à celle des hommes atteints. En revanche, les femmes conservent généralement leur fertilité alors que les hommes sont presque toujours stériles, en l'absence de canaux déférents.

Depuis 1989, on sait avec certitude que la maladie est liée à des mutations du gène CFTR (1) (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) sur le chromosome 7. Cette anomalie entraîne l'altération de la protéine CFTR, dont la fonction est de réguler le transport de chlore à travers les membranes cellulaires. Son dysfonctionnement engendre une augmentation de la viscosité du mucus et son accumulation dans les voies respiratoires et digestives. Soulignons que si la maladie touche effectivement de nombreux organes, les atteintes respiratoires demeurent prédominantes. À elles seules, elles représentent la majorité de la morbidité et de la mortalité. La forme clinique la plus fréquente associe troubles respiratoires, troubles digestifs et troubles de la croissance staturo-pondérale (taille et poids). En revanche, elle n'altère pas les capacités intellectuelles, musculaires et moteurs du malade. D'évolution chronique et progressive, la maladie s'exprime dès la petite enfance. Mais le diagnostic peut être posé tardivement.

Si la maladie a été scientifiquement décrite comme une pathologie à part entière au milieu des années 1930, on la connaît au moins depuis le Moyen-Âge. Mais à cette époque, et même plus tard, les enfants victimes de la maladie étaient considérés comme des êtres ensorcelés...

Bien que la mucoviscidose soit une des pathologies génétiques les plus courantes, elle demeure, en l'absence de traitement curatif, une maladie complexe qui nécessite une prise en charge globale par une équipe pluridisciplinaire.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Selon les données de 2005, publiées en 2007 par le Registre français de la mucoviscidose, 6 500 personnes environ seraient atteintes par la maladie en France (2). Parmi elles, 4 676 personnes sont recensées puisque suivies dans l'un des centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM), contre 4 355 patients suivis en 2004. La population atteinte de mucoviscidose est jeune. L'âge moyen des patients est de 16,1 ans, l'âge médian de 15 ans. Le nombre de patients âgés de moins de 18 ans s'élève à 2 812, soit 59,3 % de l'ensemble de la file active. La part des adultes ne cesse d'augmenter pour atteindre 40,7 % en 2005. Le nombre total d'hommes atteint par la maladie dépasse celui des femmes, avec 111 hommes touchés pour 100 femmes. Une donnée qui reste stable au fil des années.

Au cours de l'année 2005, 45 décès ont été enregistrés. L'âge moyen des patients décédés est de 24 ans. Cependant, grâce aux progrès thérapeutiques et de la prise en charge, un enfant né entre 2003 et 2005 a aujourd'hui une espérance de vie de 47 ans, alors qu'elle n'était que de 7 ans en 1965. En 2005, 245 nouveaux patients ont été dépistés, parmi eux 149 l'ont été à la naissance. Ces derniers représentent 60,8 % des nouveaux cas enregistrés cette année-là. La répartition géographique des patients montre une disparité entre les départements. Ainsi, la majorité des malades, 56 %, est en premier lieu concentrée sur un arc nord-ouest (Nord-Pas-de-Calais, Haute-Normandie et Basse-Normandie, Bretagne, Pays-de-Loire) et en deuxième lieu sur un arc est (Lorraine, Alsace, Franche-Comté, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d'Azur). À noter que l'incidence de la mucoviscidose varie selon les populations. Elle est beaucoup plus rare dans les populations asiatiques (1/30 000) ou africaines (1/15 000) que dans les populations blanches d'Europe et d'Amérique du Nord. En France, la prévalence est de 7,1 malades pour 100 000 habitants.

DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC

En l'absence d'un traitement curatif, l'objectif du dépistage est d'offrir au malade une prise en charge précoce. Cette stratégie semble efficace, puisque, comme précédemment indiqué, l'espérance de vie des patients a nettement augmenté au cours des dernières décennies et que leur qualité de vie s'est aussi notablement améliorée.

Avant la mise en place du dépistage néonatal, systématique depuis 2002, le contexte le plus fréquent du diagnostic se fondait sur des signes cliniques : diarrhée graisseuse, encombrement des bronches, infections récidivantes des voies respiratoires... Devant ce tableau, on pratiquait alors le test dit « de la sueur ». La présence d'un taux élevé d'ions de chlore dans la transpiration confirmait le diagnostic clinique. Ce test était complété par l'examen moléculaire du gène CFTR et la recherche des mutations en cause. La technique de dépistage fait appel au dosage de la trypsine immuno-réactive (TIR) (3) et à la recherche des mutations du gène CFTR.

Le dépistage prénatal n'est pas généralisé mais peut être proposé dans trois circonstances :

- dans le cas d'une famille à risque qui a déjà un enfant atteint de la maladie ;

- lorsque l'un des parents sait qu'il est hétérozygote ;

- lorsqu'il existe des signes d'appel à l'échographie (lésions du pancréas, anomalie du mucus intestinal, dilatations digestives...).

Soulignons qu'en 2004, le Comité national consultatif d'éthique (CCNE) a rendu un avis défavorable au dépistage prénatal généralisé de la mucoviscidose, au motif que la connaissance des mutations chez un foetus ne permet pas aujourd'hui d'établir un pronostic fiable sur la sévérité du tableau clinique qu'il développera. Ainsi, un même profil génétique peut engendrer une atteinte pulmonaire grave comme une simple sinusite chronique (4).

Le diagnostic de la mucoviscidose peut être avancé au vu d'autres manifestations : hypotrophie pondérale (difficulté à récupérer le poids de naissance), perte accrue de sel par la sueur, diabète, arthropathie (affection du tissu osseux due à une atteinte du tissu nerveux)... Dans tous les cas, un dépistage devra être pratiqué. Une fois le diagnostic de la mucoviscidose posé, il ouvre droit à une prise en charge par la Sécurité sociale dans le cadre de l'ALD (affection de longue durée).

SIGNES RESPIRATOIRES

Les manifestations respiratoires et l'infection des voies aériennes sont les causes majeures de la morbidité et de la mortalité chez les personnes atteintes d'une mucoviscidose. L'inflammation chronique des bronches et une surinfection bactérienne sont à l'origine de la dégradation de l'état pulmonaire. Les premières manifestations sont généralement précoces - avant l'âge de 1 an chez un malade sur huit : toux chronique, sèche, quinteuse puis rapidement productive (parfois avec vomissements). Chez l'enfant, des phases de bronchites chroniques entraînent des lésions de l'arbre bronchique aboutissant à des bronchectasies (dilatation des bronches).

Lorsque l'atteinte respiratoire est installée, le malade peut développer des douleurs thoraciques, des pneumopathies chroniques, des formes atypiques d'asthme et un wheezing récurrent (sifflement dû à un rétrécissement des voies respiratoires qui s'entend à l'inspiration et l'expiration). Ensuite, les lésions des poumons s'aggravent progressivement : abcès, kystes et fibrose du parenchyme pulmonaire. Ces événements conduisent à une insuffisance respiratoire majeure. Pneumothorax ou hémoptysies peuvent engager le pronostic vital. L'examen clinique peut montrer un hippocratisme digital (déformation des doigts et des ongles) ou une dystrophie thoracique d'apparition précoce signant une bronchopathie chronique obstructive. À la radiographie pulmonaire, sont évocateurs par l'association et la diffusion d'images bronchiques et alvéolaires non spécifiques : un épaississement péribronchique, une distension pulmonaire avec emphysème, un foyer alvéolaire et des signes de bronchectasie.

SIGNES DIGESTIFS

Les manifestations digestives sont l'expression d'une insuffisance pancréatique exocrine. Elles apparaissent dès la période néonatale sous forme d'un iléus méconial (chez 10 à 20 % des enfants porteurs de la maladie ; il est diagnostiqué lors de l'échographie morphologique). Chez le nourrisson, le prolapsus rectal appelle systématiquement un test de la sueur. Il est favorisé par un volume de selles important, la malnutrition et l'augmentation de pression intra-abdominale lors des efforts de toux et de défécation. Chez l'enfant, et plus souvent chez l'adulte, le syndrome de l'occlusion intestinale distale est aussi fréquemment observé. Il s'agit d'une occlusion de l'intestin grêle qui peut faire penser à une crise appendiculaire. Quelque 90 % des patients présentent une insuffisance pancréatique exocrine responsable d'une diarrhée chronique produisant des selles importantes, graisseuses et nauséabondes. Fréquent chez le nourrisson, le reflux gastro-oesophagien est parfois augmenté par les gestes de kinésithérapie respiratoire et une toux chronique. Contrairement à la majorité des reflux, ce symptôme ne régresse pas avec l'âge de l'enfant.

SIGNES HÉPATIQUES

L'atteinte hépatobiliaire est fréquente chez les personnes mucoviscidiques, mais l'évolution vers la cirrhose biliaire ne concerne que 10 à 15 % d'entre elles. Elle se traduit, dans un premier temps, par une élévation de la viscosité de la bile puis par une obstruction à l'évacuation de cette dernière dans les canaux hépatiques vers la vésicule biliaire. La conséquence est l'apparition d'un ictère rétentionnel néonatal (coloration jaune de la peau et des muqueuses).

La cirrhose de type biliaire est précédée par des augmentations transitoires des transaminases et des gamma-GT. Elle peut se compliquer comme une cirrhose commune (hypertension portale, hémorragies digestives, insuffisance hépato-cellulaire et épisodes de décompensation oedémato-ascitique). La vésicule biliaire est souvent atrophique. Du fait de l'augmentation de l'espérance de vie des patients, on peut parfois observer une lithiase vésiculaire. Elle est fréquemment asymptomatique, mais peut aggraver une pathologie pancréatique sous-jacente.

AUTRES SIGNES

Il faut souligner que le diagnostic de la mucoviscidose peut être envisagé devant d'autres symptômes et signes cliniques qui peuvent se manifester à des âges divers : hypertrophie pondérale, perte accrue de sel, myocardiopathie non obstructive, diabète, arthropathie... Au niveau génital, la stérilité masculine est la règle. Elle est principalement due à l'absence de canaux déférents. La découverte de cette anomalie lors de l'investigation d'une infertilité doit faire rechercher cette pathologie. Chez la femme, il existe une hypofertilité du fait de la modification de la glaire cervicale. Cependant, aujourd'hui, il n'est pas rare qu'une patiente puisse mener une grossesse à terme, voire plusieurs. En revanche, il est fortement déconseillé aux femmes ayant reçu une greffe d'avoir un enfant.

TRAITEMENTS

En l'absence de traitement curatif, l'objectif de la prise en charge thérapeutique de la mucoviscidose est de soulager les symptômes générés par la maladie. Elle vise également à prévenir ou réduire les infections. Dispensés à vie, ces traitements sont, dans l'ensemble, très contraignants. La prise de médicaments est quotidienne. Lors de phases aiguës de la maladie, les traitements peuvent mobiliser le patient plusieurs heures durant la journée, et nécessitent parfois une hospitalisation. Outre l'amélioration du bien-être du malade, les traitements contribuent à son insertion familiale, scolaire et professionnelle. Actuellement, l'arsenal thérapeutique pour lutter contre la maladie repose principalement sur la kinésithérapie et l'antibiothérapie. Les patients atteints de troubles respiratoires et pancréatiques sévères peuvent se voir proposer une transplantation. Mais, comme pour d'autres maladies, les greffons manquent.

Kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire est essentielle, car les bronches sont très fréquemment obstruées par le mucus. Les séances ont donc pour objectif d'évacuer les sécrétions et donc de libérer les voies respiratoires. Elles réduisent le risque d'accroissement des inflammations broncho-pulmonaires. Pour le patient, le bénéfice de la kinésithérapie est immédiat et contribue pour beaucoup à sa qualité de vie. En période dite « d'exacerbation », les « toilettes bronchiques » peuvent être multi- quotidiennes. Le kinésithérapeute s'appuie sur des techniques respiratoires classiques : drainage de posture, percussion, vibration et rééducation de la toux afin d'améliorer le flux respiratoire.

Le patient lui-même ou un proche peuvent, après un apprentissage, effectuer des toilettes bronchiques. Le kinésithérapeute peut également faire appel à d'autres techniques comme le contrôle du flux respiratoire ou la toux contrôlée, et utiliser l'aérosolthérapie de médicaments (corticoïdes, mucolytiques, solutés hypo ou hypertoniques) pour faciliter les expectorations. Ou encore utiliser la vibration mécanique, qui accroît le volume de l'expectoration, ainsi que l'aspiration des fosses nasales. Chez le nourrisson, la kinésithérapie respiratoire est recommandée dès l'apparition d'un symptôme respiratoire, à raison de séances quotidiennes, voire biquotidiennes. Enfin, la kinésithérapie permet le maintien de la souplesse thoracique et de la musculature pour une adaptation maximale à l'effort.

Antibiothérapie

Les infections pulmonaires les plus courantes touchant le système respiratoire sont le staphylocoque doré, le Pseudomonas aeruginosa, l'Haemophilus influenzae, et Burkholderia cepacia. Pour lutter contre ces différentes bactéries, les infections et surinfections bronchiques aiguës ou chroniques sont traitées par cures d'antibiotiques. Ils sont administrés par voie buccale, intraveineuse ou par aérosol. Le choix de la stratégie de traitement est déterminé après des examens bactériologiques (mise en culture, examen sanguin) afin d'identifier la principale bactérie responsable de l'infection et l'importance de la colonisation.

Les antibiotiques comme les pénicillines et les céphalosporines sont généralement privilégiés du fait de leur large spectre, et prescrits à doses élevées. S'ils sont globalement bien tolérés, leur toxicité hépatique doit être contrôlée après chaque cure. L'utilisation d'aérosols vient en complément de la cure. Chez certains patients, elle prend de plus en plus souvent le relais des cures intraveineuses. L'intérêt de ce mode de traitement est d'apporter l'antibiotique directement au site de l'infection avec un effet toxique minimum et une réduction des contraintes.

Greffes

Lorsque la vie du patient est menacée à court terme, une transplantation peut être envisagée. Et ce d'autant que les progrès en matière chirurgicale, anesthésique et thérapeutique (contre le rejet et les infections), sont constants. Mais la greffe demeure conditionnée par l'état de santé clinique, notamment l'évolution respiratoire du patient. Cette option se fonde également sur son état nutritionnel et la stratégie thérapeutique mise en oeuvre jusqu'alors. Plusieurs types de transplantations sont aujourd'hui réalisables : greffe bipulmonaire, greffe cardiopulmonaire et greffe hépatique.

La transplantation bipulmonaire est la greffe la plus courante chez les malades atteints de mucoviscidose. L'association Vaincre la mucoviscidose (5) souligne que « malgré une surveillance contraignante, surtout la première année, et des complications potentielles multiples, la qualité de vie des greffés est nettement améliorée après la greffe. Le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) atteint 70 à 80 % en moyenne, la prise de poids est franche avec une remusculation. En France, la survie est de 70 % à un an et de 56 % à 3 ans sur la période 1996-1999. Elle continue de s'améliorer avec les nouveaux protocoles thérapeutiques » (6).

En revanche, la greffe d'un seul poumon n'est pas retenue, car celui laissé en place pourrait infecter le greffon. Généralement, les personnes touchées par la mucoviscidose ont peu de problèmes cardiaques nécessitant une double transplantation, mais lorsque des troubles de cette nature sont présents, elle peut être envisagée.

Enfin, seule la cirrhose biliaire aggravée par une hypertension portale sévère peut constituer une indication à une greffe hépatique. La greffe hépatique sera réalisée seule, si la fonction respiratoire est relativement conservée. En revanche, si l'insuffisance respiratoire est sévère (VEMS inférieur à 30 %), une greffe pulmonaire devra être discutée dans la mesure où l'aggravation respiratoire post-greffe est importante.

NUTRITION

La qualité de la nutrition est un facteur important dans la prise en charge de la mucoviscidose. L'avis et les conseils d'un diététicien sont d'ailleurs indispensables et le suivi doit être régulier. Longtemps proscrites chez les jeunes patients, les graisses font aujourd'hui parties du régime alimentaire. Régime qui doit être aussi varié et riche que possible : glucides, protides, lipides. À quoi doit s'ajouter un supplément de vitamines A, D, E, et parfois K, sous la forme de complexes polyvitaminiques solubles, au double de la posologie habituelle. Ainsi que des éléments minéraux : zinc, sélénium et fer. Au moment de la diversification chez le nourrisson, l'apport de lipides peut se faire avec des produits laitiers ordinaires : beurre, fromage, yaourt ou huiles végétales. Pour réguler l'insuffisance pancréatique exocrine (à l'origine notamment de la malabsorption des lipides et glucides) des extraits pancréatiques gastro-protégés doivent être pris au début de chaque repas sous forme de gélules ou de granulés. Les doses varient selon l'âge du patient et doivent être adaptées à chaque cas. D'une manière générale, et afin de maintenir l'état nutritionnel normal et assurer une bonne croissance staturo-pondérale, l'apport énergétique quotidien chez un patient atteint de mucoviscidose est supérieur à la normale, entre 110 et 120 % par jour. Une minorité de malades a besoin de plus de 120 % d'apport journalier, voire plus. À noter qu'en période de forte chaleur, de fièvre ou d'effort, les pertes de sel dues à la sudation doivent être compensées. Toute anomalie sur le plan digestif (diarrhée, constipation, douleurs de ventre...) doit être signalée au médecin.

En cas de dégradation de l'état nutritionnel, une assistance nutritive peut être envisagée, par voie entérale ou parentérale. Mais la première stratégie est souvent mal acceptée et la seconde expose le patient à un risque infectieux.

HYGIÈNE DE VIE ET PRÉVENTION

L'hygiène de vie compte pour beaucoup dans la réduction des effets de la maladie et dans la lutte contre les infections. Elle doit être complétée par des comportements préventifs. La pratique régulière d'une activité physique et sportive régulière est vivement conseillée. Elle doit, bien sûr, être adaptée aux capacités physiques et respiratoires de chaque patient. Elle participe à la qualité de vie du malade et augmente sa force musculaire.

Le tabagisme actif et passif est proscrit et le contact avec les animaux n'est pas recommandé. Toutes les sources allergènes (peluches, tapis, moquettes...) doivent également être réduites dans l'environnement des personnes mucoviscidiques. Les pièces où elles séjournent doivent être aérées chaque jour et ne pas être surchauffées. Le lavage des mains doit être régulier et les patients doivent utiliser des mouchoirs jetables. Le contact avec des personnes atteintes d'infection respiratoire, tout comme la fréquentation d'espaces où se concentrent beaucoup de personnes, est à éviter.

Enfin, conformément au protocole national de diagnostic et de soins pour la mucoviscidose, élaboré en collaboration avec des professionnels oeuvrant au sein des centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande aux médecins de s'assurer du respect du calendrier vaccinal en vigueur pour toutes les personnes atteintes par la mucoviscidose.

Chez les enfants et adolescents : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche acellulaire, haemophilus influenzae B, pneumococcique 7-valent conjugué ou 23-valent, hépatite B, rougeole-oreillons-rubéole. La vaccination contre l'hépatite A et la grippe est aussi conseillée.

Chez les adultes : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche. La vaccination contre grippe, et si nécessaire contre l'hépatite A, est recommandée.

La HAS souligne également que chaque patient, ou sa famille, peut disposer de la carte de soins et d'information sur la mucoviscidose. « Délivré par le médecin assurant habituellement la prise en charge, ce document, qui contient des informations pour le patient et le professionnel de santé de première ligne, a pour objectif de mieux coordonner les soins en situation d'urgence ou lors d'une consultation non programmée en dehors du centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose. »

RÔLE INFIRMIER

Les nombreux retentissements de la mucoviscidose sur l'organisme réclament une prise en charge pluridisciplinaire du patient et de sa famille : pédiatre, pneumologue, médecin ORL, biologiste, médecin généraliste, kinésithérapeute, généticien, nutritionniste, microbiologiste, psychologue ou psychiatre, chirurgien, endocrinologue, diabétologue, rhumatologue... pour ne citer que les professionnels le plus souvent sollicités.

Dans cette prise en charge, l'infirmière est aussi aux avant-postes. Le suivi des patients étant désormais assuré par des centres spécialisées : c'est en effet l'infirmière coordinatrice qui organise chaque visite avec les médecins spécialistes et les autres intervenants paramédicaux et psychosociaux. Elle se déplace également chez les différents acteurs du réseau et coordonne aussi les soins au domicile du patient ou dans tout autre lieu. Elle travaille en lien étroit avec les infirmières libérales. Elle intervient également pour la mise en oeuvre des cures antibiotiques injectables, la nutrition entérale, la surveillance, la ventilation non invasive... et participe à l'accompagnement et l'information du patient et de sa famille.

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Comme dans toute maladie chronique, l'éducation thérapeutique est un enjeu majeur dans la prise en charge d'un patient atteint de mucoviscidose et de sa famille. L'éducation thérapeutique comprend des activités éducatives, d'information et d'apprentissage dispensées par des professionnels de santé au sein des centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM).

En témoigne un article issu du groupe de travail «Éducation thérapeutique » de Vaincre la mucoviscidose et de la Société française de la mucoviscidose (7) : « La participation du patient et de sa famille dans les soins renforce l'importance de l'éducation : prise régulière et continue de médicaments, séances de kinésithérapie respiratoire, séances d'aérosols, attention particulière vis-à-vis de l'alimentation... Ces traitements impliquent, de la part des patients et de leurs parents, une approche à la fois globale et compétente dans des champs de spécialités différents pouvant nécessiter, à un moment de l'évolution, des soins d'une relative technicité. D'autant que ces soins, pour bon nombre de patients, sont en grande partie effectués au domicile (perfusion d'antibiotiques intraveineuse, nutrition entérale, oxygénothérapie...) L'amélioration des traitements, en allongeant la durée de vie des patients, nécessite que les soignants, en complément des soins techniques, prennent en compte les besoins et demandes des patients, et leurs projets tant professionnels que personnels. » Afin de faciliter et de favoriser cette démarche, chaque CRCM est désormais appelé à mettre en oeuvre un référentiel construit en quatre phases.

Diagnostic éducatif

Le diagnostic éducatif permet aux soignants de faire connaissance avec leur patient. Il se construit à partir d'entretiens individuels. Les informations recueillies vont permettre d'élaborer des hypothèses de travail sur le fonctionnement du patient.

Contrat d'éducation

Après négociation avec le patient, il vise à fixer les compétences et les objectifs d'éducation que devra acquérir et suivre le patient. Lors de cette négociation, sont abordées les modalités d'éducation et leur planification en fonction des disponibilités des patients (adultes, enfants ou parents) et des éducateurs-soignants.

Mise en oeuvre

Il s'agit, par des temps d'apprentissage, de faire atteindre au patient les compétences et objectifs négociés lors du contrat d'éducation.

Évaluation

Elle peut porter sur l'acquisition des compétences d'auto-soins par le patient mais aussi sur la pratique éducative des soignants. Pour évaluer l'atteinte des compétences d'auto-soins par le patient, il s'agit pour le soignant d'organiser un temps dit de « bilan » visant à vérifier l'ensemble des savoirs du patient à l'aide de questionnaires de connaissances, de situations de problèmes à résoudre et de grilles d'observation (habileté gestuelle et communication).