La main dans le (gros) sac

Alors que la caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés (Cnamts) annonçait début mars avoir économisé sur la seule année 2008 pas moins de 132 millions d'euros en détectant fraudes, fautes et abus en tout genre, l'affaire révélée par nos confrères de Nice-Matin est tombée à point nommé.

Surfacturation

Le 9 mars, une infirmière niçoise de 47 ans a été mise en examen pour escroquerie et écrouée. Elle est soupçonnée d'avoir détourné une somme d'environ 800 000 euros au détriment de la Sécurité sociale entre 2007 et 2008. Un vrai record. Sa technique était bien rodée : il semble que l'infirmière libérale refacturait à plusieurs reprises le même acte, en facturait certains qu'elle n'avait pas réalisés ou en surfacturait d'autres au tarif de nuit ou de week-end... « Son attitude était une forme de suicide professionnel et social », a commenté son avocat, cité par le quotidien régional. L'infirmière aurait reconnu les faits au cours de sa garde à vue.

À la mi-janvier, Nice-Matin avait déjà alerté ses lecteurs sur la performance de la CPAM des Alpes-Maritimes en matière de détection des fraudes. Le directeur de cette caisse confiait avoir largement dépassé l'objectif annuel fixé par le ministère de la Santé grâce à de nouveaux outils informatiques et un service spécialisé. « On recherche [...] les professionnels en suractivité en multipliant le nombre d'actes déclarés par le temps imparti à chacun d'eux par la nomenclature », expliquait-il. Dans l'article, il était fait état de dossiers « toujours en enquête », dont l'un concernait notamment « une infirmière pour un détournement présumé de 600 000 euros. À en croire le nombre d'actes déclarés, celle-ci aurait travaillé trente-six heures non-stop », révélait le quotidien niçois. On peut penser qu'il s'agit de cette fameuse infirmière, pour laquelle les 800 000 euros de détournement ne représenteraient en effet qu'une première estimation...

L'assurance-maladie a signifié son intention d'étoffer son programme national de lutte contre les fraudes en intégrant de nouveaux thèmes, dont le contrôle des établissements d'hospitalisation à domicile (HAD), des pensions d'invalidité, des pharmacies d'officine et des actes effectués à la demande des sociétés d'assurance.

Lourdes sanctions

Depuis le lancement du nouveau programme de lutte contre les fraudes et abus en 2005, la Cnamts estimait avoir réalisé environ 360 millions d'euros d'économies. Pour Pierre Fender, directeur du contrôle contentieux et de la lutte contre les fraudes de la Cnamts, même si elles demeurent le fait d'une « minorité », les fraudes et abus sont désormais « mieux repérés et lourdement sanctionnés ».

En théorie, les professionnels risquent, au-delà de l'opprobre lié à la garde à vue, une condamnation pour escroquerie, avec une peine susceptible de monter jusqu'à cinq ans de prison. En 2008, les actions de contrôle se sont soldées par 230 condamnations pénales (avec des peines de prison d'une durée moyenne de huit mois), 300 interdictions d'exercer et 521 pénalités financières.

Dressant un palmarès des fraudeurs à l'aide des chiffres fournis par la CPAM, Nice-Matin plaçait les infirmiers à la première place loin devant les ambulanciers-taxis. Les assurés n'y occupaient quant à eux que la troisième position.