Le fléau des cancers « pro »

Début 2009, un « Appel à la mobilisation contre les cancers professionnels » a été lancé sur Internet par la revue Santé & Travail. Un document élaboré avec des experts, puis signé par plus de deux mille salariés et professionnels de santé. (1) Cette alerte vient rappeller qu'en France, 2,4 millions de salariés (soit 13,5 % de l'ensemble) sont exposés à des produits cancérogènes, selon la dernière enquête Sumer (Surveillance médicale des risques) (2).

D'autres données aident à mesurer l'enjeu. « Tous régimes de Sécurité sociale confondus, 4 900 à 9 700 nouveaux cas par an seraient attribuables à une exposition professionnelle chez les hommes », montre une estimation issue de travaux de l'Institut de veille sanitaire (InVS) (3). Des hommes nettement plus exposés que les femmes : le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC)(4) a relevé que, chez eux, l'exposition professionnelle était responsable de 2,5 % des cas de cancers (et 3,7% des décès liés à ces maladies), contre 0,3 % pour les femmes (0,5% des décès par cancer).

Les auteurs de l'appel reconnaissent que « la réglementation pour la prévention des cancers professionnels s'est considérablement renforcée » en France. Les directives européennes y incitent. La catastrophe des cancers de l'amiante aussi. Mais cette réglementation reste souvent inappliquée. Philippe Davezies, chercheur en santé au travail à l'université de Lyon-1, cite une récente campagne de contrôle de cette application par l'Inspection du travail (1). « Parmi les établissements qui continuent à utiliser des agents cancérogènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR), indique-t-il, 40 % seulement ont procédé à une évaluation des risques. » Dans trois cas sur dix, la prévention se limite à la distribution d'équipements de protection individuelle. « Les fiches individuelles d'exposition, qui permettent le suivi des salariés, n'existent que dans 16 % des entreprises. Et l'attestation d'exposition n'est remise au salarié que dans 9 % des cas. »

Document unique

Or, « l'évaluation des risques relève de la responsabilité de l'employeur », rappelle Véronique Bacle, infirmière et responsable de la licence santé-travail de l'université de Lille-2. Il doit en transcrire les résultats dans le « document unique d'évaluation des risques » sous peine de sanctions financières. Créé en 2001 à partir d'une directive européenne de 1989, celui-ci permet d'inventorier les produits, dont les cancérogènes, et de lister des postes à risque. « L'employeur a l'obligation d'informer ses salariés et le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). Lequel, par ailleurs, peut recommander de traiter le risque et interpeller l'employeur, qui est tenu de lui répondre. » L'entreprise « doit aussi établir une liste des personnes exposées, et, par travailleur, une fiche individuelle d'exposition », souligne Anne Barrier, présidente du Groupement des infirmières de santé au travail (GIT, lire l'encadré p. 32).

Infirmière impliquée

Quand le salarié quitte une entreprise où il a été exposé à des produits cancérogènes, une attestation d'exposition devrait lui être remise. « Elle est établie par l'employeur et signée par le médecin du travail, explique le Dr Mireille Dumortier, auteur de Mon Médecin du travail (Le Cherche-Midi). Si l'employeur s'y refuse, nous pouvons faire une attestation en tant que médecin du travail. »

« La loi oblige le médecin du travail à réaliser une fiche d'entreprise pour chaque établissement, même petit, dont il assure le suivi », indique Véronique Bacle. « Pour rédiger cette fiche, il compile l'ensemble des risques identifiés par le service de santé au travail. Il préconise les moyens de les prévenir, comme la substitution ou la protection pour les cancérogènes », précise Sandrine Perrier, infirmière de santé au travail. La fiche d'entreprise est l'une des sources auxquelles l'employeur se réfère pour élaborer le document unique. « Elle est rédigée par le médecin du travail en collaboration avec l'infirmière. Celle-ci apporte son concours, sur la forme comme sur le fond, grâce aux éléments qu'elle recueille sur le travail des salariés lors des entretiens infirmiers, des études de poste, des soins en cas d'accident, etc. »

De nombreux cancers, dont l'exposition antérieure du malade laisse présumer l'origine professionnelle, ne font pas l'objet de déclarations de maladies professionnelles (5). Obtenir leur reconnaissance serait utile à plus d'un titre (lire l'encadré p. 27). De multiples maladies graves seraient évitées. Si ces déclarations avaient été faites, le nombre de mésothéliomes et de cancers pulmonaires dus à l'amiante aurait été connu plus tôt. Il aurait été possible de dépasser plus vite les réticences des fabricants d'amiante à cesser d'en vendre - réticences qu'ils firent trop partager à nombre d'experts et de décideurs. On aurait interdit l'amiante plus tôt.

« Il y a peu de déclarations de maladies professionnelles ! admet le Dr Dumortier. Mais les médecins traitants sont peu sensibilisés aux questions de santé au travail et mal informés des modalités de déclaration. » Les dépôts de demandes devraient être effectués dans tous les cas suspectés. Pour cela, il faut que les soignants explorent avec leurs patients les liens possibles entre ces cancers et les situations qui les ont exposés au cours des trente années précédant leur survenue. Le patient doit être informé du lien possible entre sa maladie et son travail.

Déclaration avec le salarié

Dans tout l'éventail de leurs modes d'exercice, les infirmières peuvent favoriser les déclarations de maladies professionnelles. Pour chaque type de cancer, des questions - notamment sur le métier, les tâches et les polluants - sont à poser. La consultation de pathologies professionnelles d'un CHU peut fournir une aide technique. Par branche professionnelle, elle dispose de banques de données sur la composition réelle des produits présentés sous leurs noms commerciaux, et sur les substances cancérigènes contenues. Le dossier n'en sera que mieux conçu.

Contrairement aux accidents du travail, la demande de reconnaissance en maladie professionnelle incombe au salarié. Le formulaire S6100b est en ligne sur le site Internet de l'assurance-maladie (http://www.ameli.fr). Les deux premiers volets sont rédigés par le médecin traitant ou le médecin du travail. Il fait part de la demande de prise en charge du salarié. Sa rédaction, si elle est basée sur un tableau de maladie professionnelle (lire l'encadré ci-contre), en reprendra les termes précis. Les tableaux utilisés sont différents selon que le malade est un assuré du régime général (tableau du régime général ou TRG) ou un salarié du régime agricole (TRA). Mieux vaut joindre toutes précisions sur l'exposition aux produits cancérogènes au cours de la carrière : descriptions des procédures de travail, témoignages de collègues... Enfin, le salarié envoie tous les documents à son organisme de protection sociale.

Cancers pulmonaires

Chaque année, 2 800 à 6 100 nouveaux cancers du poumon attribuables au travail surviennent, chez l'homme, en France (3). La liste des produits incriminés étant longue, on devrait toujours noter le métier de ces patients. Selon les quatre études et synthèses citées par l'InVS, 10 à 20 % des cancers du poumon seraient causés par l'amiante. Toute fabrication, utilisation, pose ou dépose de matériaux isolants doit donc mettre la puce à l'oreille.

Un patient souffrant de cancer du poumon peut avoir été salarié dans le raffinage, la métallurgie ou la fonderie des métaux non ferreux, la fabrication ou l'usage de pesticides arsenicaux. L'arsenic en est reconnu comme cause par les tableaux TRG 20 et TRA 10. Le malade peut avoir été exposé au bischlorométhylether (tableau TRG 81) dans une fabrique de résines échangeuses d'ions.

Le patient peut avoir travaillé dans la métallurgie, l'industrie des colorants, la fabrication du chromate de zinc ou le chromage électrolytique. Cancérogènes, les dérivés du chrome sont souvent employés dans ces métiers (TRG 10 ter).

On recourt aux colorants à base de chrome dans l'industrie textile, du cuir ou de la fourrure, la fabrication de peintures, de porcelaine, de céramique ou de verre, la préparation des encres en imprimerie...

On retrouve des expositions aux goudrons, suies et dérivés du charbon (TRG 16 bis) dans la fonderie, l'entretien des fours, les usines à gaz, la sidérurgie et la fabrication de l'aluminium par électrolyse.

Un ouvrier peut être exposé aux dérivés du nickel dans la métallurgie, le soudage, l'industrie des céramiques, émaux et porcelaine. Il peut l'avoir été aux oxydes de fer (fumées et poussières) dans les mines de fer (TRG 44 bis), dans la métallurgie, lors de simples soudures ou découpages de métaux.

En France, près de 300 000 salariés sont exposés à la silice, estime l'enquête Sumer. La manipulation de minerais ou roches fait inhaler des poussières de silice dans les mines, lors de son usage comme abrasif dans les industries de la construction, les manufactures de produits minéraux non métalliques, les fabriques de verre, porcelaine, faïence et produits réfractaires. Les prothésistes dentaires y sont aussi exposés.

Enfin, les recherches actuelles incriminent le rôle du cadmium, des émissions de moteurs diesel, ou encore des solvants.

Poussières, rayons X...

L'amiante est aussi la seule cause reconnue de mésothéliome pleural. Dans ces cas, la déclaration de maladie professionnelle est le plus souvent déposée à l'assurance-maladie. Selon les bilans du programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM), réalisés sur 21 départements, 800 nouveaux cas par an sont recensés (6).

Du côté des cancers du nez et des sinus, les poussières de bois sont souvent en cause. Près de 400 000 salariés y seraient exposés en France (2). La part de ces cancers liés à cette cause est évaluée entre 28 % et 37 % chez les hommes. Dans 70 % des cas, il s'agit de salariés des industries du bois, du papier, du meuble, ou d'exploitations forestières. Une étude financée par l'ARC (Association pour la recherche sur le cancer) souligne que ce risque est quarante fois plus élevé chez les ébénistes et menuisiers que chez les travailleurs non exposés. Auprès de ces patients, on recherchera aussi les emplois énumérés pour le cancer du poumon, car les produits incriminés peuvent aussi atteindre les sinus ou le nez.

Pour les patients souffrant de cancer du cerveau (glioblastome), on vérifiera qu'ils n'ont travaillé ni dans les laboratoires de biologie, ni dans l'industrie chimique. La manipulation de nitrosoguanidines ou de nitrosourées y est reconnue comme cause de glioblastome (TRG 85).

Les leucémies peuvent être reconnues comme maladies professionnelles, après une exposition aux rayonnements ionisants (TRG 6, TRA 20). Cela concerne les malades exposés à l'action des rayons X, de substances radioactives naturelles (minerais) ou artificielles (générateurs de rayons X, alpha, bêta ou gamma). Mais aussi l'extraction, le traitement et le transport de minerais ou déchets radioactifs en secteur nucléaire ou militaire. Dans la santé comme la recherche, cela touche la préparation de produits chimiques ou pharmaceutiques radioactifs, la manipulation de radioéléments, la fabrication, maintenance ou utilisation d'appareils de radiodiagnostic et de radiothérapie, les mesures sur les substances radioactives et les rayons X dans les laboratoires de physique ou chimie, ainsi que les laboratoires d'enseignement et de recherche.

Le benzène cause aussi des leucémies (TRG 4, TRA 19). On le rencontre dans la chimie, la biochimie, les imprimeries, les métiers du caoutchouc, des cuirs et peaux, ainsi que l'extraction des graisses végétales ou animales dans l'agroalimentaire.

Chez les soignants, des carcinomes hépato- cellulaires sont liés à des complications d'hépatites virales transmises par le sang, ses dérivés ou tout autre produit humain (TRG 45, TRA 33).

L'angiosarcome doit faire penser au travail dans les ateliers de polymérisation (TRG 52). Le salarié y est exposé au chlorure de vinyle monomère. L'arsenic et ses composés causent aussi des cancers du foie (TRG 20, TRA 10). On pensera à la pyro-métallurgie, aux fabrications et usages de pesticides arsenicaux, à l'emploi de composés arsenicaux dans l'électronique, le travail du cuir et du verre.

Les cancers de la vessie frappent les imprimeurs-typographes, les tuyauteurs, les ouvriers préparant des peintures, les conducteurs de véhicules, les matelots de pont, les dockers, et d'autres métiers encore (industrie papetière, teinturerie, asphaltage, ramonage, fonderie...). Une étude de l'union régionale des caisses d'assurance-maladie de Haute-Normandie le montre. Les cancérogènes incriminés comptent les hydrocarbures aromatiques polycycliques ou HAP (chez 20 % de ces patients), les émissions de moteurs diesel (14 %), les amines aromatiques (9 %), les huiles de coupe (6 %), plus rarement les nitosamines, le tabagisme passif, les solvants chlorés, etc.

Devant des affections malignes de la peau, on vérifiera que le patient n'a pas travaillé avec de l'arsenic, ou des goudrons, suies et dérivés de la combustion du charbon (cf. métiers cités pour les cancers des poumons). On pensera aux huiles minérales dérivées du pétrole s'il a pratiqué l'usinage et le traitement des métaux (TRG 36 bis, TRA 25 bis), ou s'il a travaillé dans l'imprimerie, l'industrie du verre, du textile ou du caoutchouc.

Dans la recherche et la santé, on pensera aux métiers exposant aux rayonnements ionisants (cf. leucémies). Ils sont reconnus comme cause de maladie professionnelle pour les cancers de la peau (TRG 6) et des os.

Sanctions, incitations

La France dispose d'un fort cadre réglementaire pour prévenir ces cancers professionnels. Le principal obstacle reste sa non-application. C'est pourquoi les auteurs de l'Appel à la mobilisation contre les cancers professionnels réclament « un renforcement des moyens » de l'Inspection du travail et des services de prévention des caisses régionales d'assurance-maladie (Cram). Ils jugent nécessaire « un durcissement des sanctions encourues en cas d'infraction ». Ils les souhaitent « véritablement dissuasives » et « proportionnelles à la gravité des risques ». Cette politique « répressive » doit s'accompagner d'une politique incitative, notamment en direction des petites entreprises. « Il est difficile pour leurs patrons (un coiffeur, par exemple) de s'y retrouver devant tant de textes de loi, explique Véronique Bacle. Or, cette démarche importe d'autant plus que 90 % des salariés travaillent en France dans des entreprises de moins de dix salariés. » L'Appel rappelle que la prévention des cancers professionnels nécessite « la responsabilisation des donneurs d'ordre vis-à-vis des sous-traitants ». Car les entreprises utilisatrices sont tentées de « sous-traiter à des entreprises extérieures les travaux exposant à des cancérogènes ». Or, celles-ci n'ont « aucune marge de manoeuvre, ni économique ni technique, pour remplacer un produit cancérogène » par un autre moins nocif. Elles ne peuvent pas davantage « appliquer une stratégie de prévention à l'égard de leur personnel ».

Solutions alternatives

« On ne réfléchit pas toujours assez aux possibilités de substitution d'un produit contenant une substance cancérogène par un autre qui ne la contienne pas », complète la présidente du GIT. Des aides existent, comme le logiciel Logitox de l'Institut national de recherche et sécurité (INRS). « Quelquefois, la substitution ne coûte pas plus cher », insiste Véronique Bacle. Les auteurs de l'Appel réclament « l'interdiction ou la restriction d'emploi de certaines substances ou procédés cancérogènes pour lesquels il existe des alternatives applicables en situation industrielle ». Ils citent le béryllium des prothésistes dentaires, ou le chrome 6 des peintures. Ils pourraient être remplacés par des produits moins dangereux. Une telle mesure marquerait la détermination des pouvoirs publics à « ne pas laisser le marché prendre le pas sur la santé des salariés ». Pour l'heure, le Pr Gérard Lasfargues, professeur de médecine du travail, rappelle que l'utilisation d'agents chimiques cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques s'élève, encore, en France, à 4,8 millions de tonnes par an.