Le soin loin des terres

Leur désir porte un nom : l'appel du large. Entre avril et novembre, des infirmières voguent sur les flots pour la Brittany Ferries, de Roscoff à Plymouth, de Caen à Portsmouth... Deux d'entre elles se relaient sur chaque bateau, alternant semaines en mer et à terre. Seule à bord, l'infirmière prévient les accidents et forme l'équipage, rassure les passagers et prodigue les premiers soins. En cas de blessure grave, elle sollicite à distance les conseils du médecin-chef de la Brittany, voire du Samu de Toulouse, dont une mission consiste à aider les équipages en mer.

D'autres partent plus loin et plus longtemps : en croisière. Ce marché touristique a le vent en poupe. Sur des paquebots toujours plus gros, les millions de croisiéristes bourlinguent dans les Caraïbes, en Méditerranée, en Scandinavie... Le domaine médical offre bien moins de postes que l'hôtellerie ou l'animation, mais un navire de taille moyenne (2 000 passagers, à raison d'un membre d'équipage pour deux ou trois passagers) compte tout de même deux ou trois médecins et jusqu'à quatre infirmières.

Chaque jour, aux horaires du centre médical, se déroulent des dizaines de consultations. Pour une urgence, les praticiens sont joints à tout moment. Leur activité découle en partie des risques au travail de l'équipage, des loisirs des passagers, de la nature de la population, de la consommation d'aliments et d'eau, des climats changeants, des caractéristiques du bateau (un milieu confiné, pourvu de systèmes de traitement de l'air ou de l'eau, à l'instar des spas). Citons ampoules, blessures légères (avec ou sans suture), malaises ou mal de mer, coups de chaleur ou de soleil, dentiers brisés, lumbagos, infections de toutes sortes, abcès, crises d'épilepsie... Pour les (rares) cas graves, deux solutions : attendre la prochaine escale ou stabiliser l'état du malade avant son évacuation par hélicoptère vers le continent, où seront traitées crises cardiaques, fractures ouvertes... Au large, pas de grosse opération chirurgicale.

Stocks limités

Les consultations sont gratuites pour le personnel, payantes pour les passagers. Les tarifs pratiqués outre-Atlantique peuvent s'appliquer et les médicaments, aux stocks limités (1), atteindre des prix salés : « 250 dollars [180 euros] pour quatre jours d'antibiotiques contre une angine, se souvient Cédric Rivoire-Perrochat, de la société Échos du large. Chaque compagnie a sa politique. Certaines imposent des objectifs de chiffre d'affaires à leur personnel médical. » L'offre dépend de la taille du bateau, des effectifs embarqués... « La qualité des soins varie énormément », observe l'Agence de la santé publique du Canada. En plus des soins, des examens, de la gestion de la pharmacie et des équipements (tels les défibrillateurs), les infirmières peuvent contribuer au contrôle sanitaire de l'eau, à l'hygiène, à l'éducation à la santé des membres d'équipage, à la gestion de leurs dossiers médicaux, au contrôle de leur alcoolémie. Enfin, aux exercices de simulation, de l'homme à la mer à l'abandon de navire.

Formation exigeante

Bref, le travail ne manque pas pour l'infirmière, qui doit être polyvalente et rodée à l'urgence. Certains employeurs exigent le BLS (Basic life support) ou l'ACLS (Advanced cardiac life support). Des infirmières (âgées de 25 à 55 ans), Costa Croisières, le numéro 1 européen, exige au moins un an d'expérience hospitalière, surtout en premier secours, ou encore une capacité à prendre en charge, avant son arrivée à l'hôpital, un patient traumatisé. Basée en Italie, la société exige l'enregistrement auprès de l'Ipasvi, l'ordre infirmier italien. « L'obtenir demande du temps et des efforts, de même que de décrocher le livret du marin », avertit la DRH. Une expérience de trois ans en urgence, soins intensifs ou réanimation est souvent prisée. Le leader mondial Carnival, en quête d'infirmières d'une vingtaine à une soixantaine d'années, ajoute une motivation pour apprendre des procédés de rayons X ou de laboratoire. Le géant Royal Caribbean, connu pour donner leur chance aux Françaises, promet « un salaire très compétitif et des conditions de travail géniales ». Il fait passer des entretiens cet été en France.

En général, les navigants français sont ultraminoritaires. Le marché reste en effet américain dans sa grande majorité. Les navires de passagers sous pavillon français sont peu fréquents. Même des compagnies perçues comme françaises n'embauchent pas que du personnel français. La clientèle hexagonale elle-même représente encore à peine quelques pourcents des croisiéristes. De plus, à bord, il faut parler anglais. Costa Croisières, qui emploie des Italiennes, des Péruviennes et des Roumaines, demande de maîtriser aussi l'italien, et si possible le portugais ou le chinois. Au large, les infirmières sud-africaines sont bien mieux représentées que les Françaises.

Relativement privilégiés

Pourtant, infirmières et médecins ne sont pas les plus mal lotis à bord. On ne transige pas avec leur état de forme. Ils côtoient les officiers. Ils ont accès, sous conditions, à des espaces publics, aux spectacles. Leurs périodes de repos sont des plus intéressantes. En général, deux infirmières partagent une cabine. Et, sous réserve qu'une permanence soit assurée sur le bateau, elles descendent à terre. « Les escales sont de courte durée, prévient toutefois Anouk Treilles, infirmière contactée par courriel alors qu'elle naviguait en Méditerranée. En fait, nous visitons beaucoup de ports et de terminaux de croisière. Pour les amoureux de la mer, la navigation est un plaisir, à condition de se trouver à proximité d'un hublot ou d'un pont. »

Les infirmières sont engagées pour des croisières de trois jours à trois semaines et des contrats de trois à huit mois, pas forcément sur le même bateau. Nourries, logées et parfois blanchies, la plupart reçoivent un salaire fixe, de 1 000 à 2 500 dollars par mois [700 à 1800 euros], selon un ancien navigant. De 2 400 dollars, d'après une soignante. Et même de 1 800 à 3 500 dollars [1300 à 2500 euros] sur les grands bateaux et selon l'expérience, surenchérit un recruteur. Même si les salaires sont d'ordinaire en dollars, monnaie dépréciée face à l'euro, mettre de l'argent de côté est aisé. D'autant que les rémunérations offshore sont nettes d'impôts (2). Du moins pour beaucoup. Cela dépend, entre autres, des conventions fiscales internationales. Se renseigner auprès du recruteur et de son centre des impôts. Autre question à poser : est-on défrayé de son déplacement jusqu'au lieu d'embarquement ?

Bouillon de cultures

Droit et pratiques fluctuent au gré des courants et des pavillons. « Ce monde est fait de singularités, y compris au sein d'une même compagnie. Sur un navire cohabitent au moins vingt corporations, aux conditions de vie, aux rémunérations et aux modes de recrutement différents », pointe le journaliste François Pont (3). « J'ai l'impression de voyager... à l'intérieur du bateau, témoigne Anouk Treilles. Je rencontre des personnes de nationalités, de cultures, de religions, de milieux sociaux, de compétences variés. Certains sont là depuis huit mois et leur salaire fait vivre vingt personnes à l'autre bout du monde. D'autres ont un plan de carrière à bord et vivent chez eux en pointillé. D'autres enfin, comme moi, viennent par curiosité. » Au milieu de l'océan, tous vivent côte à côte dans un bain hautement international. Une aventure dépaysante et propice aux rencontres, mais loin de ses proches et de son cocon, en vase clos, avec « un fonctionnement très hiérarchisé, des règles strictes ».

« Ce n'est pas "La Croisière s'amuse", assure un recruteur. Ça plaît ou non aux infirmières, mais ça se passe bien. Beaucoup viennent pour une expérience un peu différente, ponctuelle. » Et qui leur servira de carte de visite. Une infirmière partie plusieurs jours opine : « Aller voir ailleurs permet de se renouveler », avant de retrouver une pratique plus habituelle ou de partir en vacances. Sur la terre ferme, Anouk Treilles, 44 ans dont dix comme infirmière, exerce en missions courtes, en services d'urgences ou de soins palliatifs, en centres de vacances avec enfants diabétiques, dans l'humanitaire... « Nous ne conseillons pas de ne faire que de la croisière », approuve le docteur Saeme, du cabinet V. Hospitality. Les quelque 600 médecins et infirmières qu'il compte dans ses fichiers travaillent ainsi « en rotation » pour neuf compagnies de luxe. Histoire de ne pas abandonner des soins plus terrestres. Idem en ferries. En dehors de la saison en mer, des infirmières de la Brittany oeuvrent dans des stations de sports d'hiver ou en remplacement, par intérim. « Il ne faut pas perdre la culture infirmière », souligne Jean-François Guérinel, infirmier référent de la compagnie.

Réquisition en vol

Les infirmières à l'âme aventureuse mais sans le pied marin se rabattront sur la voie des airs. Sur les traces d'Ellen Church, une infirmière américaine devenue en 1930 la première hôtesse de l'air. Dans la même décennie, en France, naissent les Ipsa, infirmières pilotes et secouristes de l'air, incorporées à la Croix-Rouge. Après la guerre, certaines intègrent l'armée comme convoyeuses de l'air, d'autres les compagnies civiles comme hôtesses de bord. Les premières hôtesses d'Air France, en 1946, sont toutes infirmières (et célibataires). « Les avions volaient plus bas, dans les nuages, les cabines n'étaient pas pressurisées. Parfois, ça secouait », raconte Patrick Rodriguez, médecin-conseil à Air France. Bientôt, le trafic décolle. Pour remédier au manque d'infirmières, le personnel navigant est formé au secourisme (un certificat ad hoc est créé en 1955), et les infirmières s'effacent progressivement.

Si l'expérience paramédicale (et le célibat) n'est plus la norme chez les hôtesses, il arrive toujours que des infirmières interviennent à bord... sur leur temps libre. Germain Decroix, du Sou médical-MACSF, donne l'exemple de deux praticiennes de réanimation qui ont chacune porté secours, lors de voyages personnels, à deux malades cardiaques. L'un d'eux a repris connaissance. En cas d'incident, Germain Decroix incite les infirmières à assister une personne en danger, même si un médecin s'est déjà manifesté (4), puis d'agir selon leurs compétences et les moyens du bord. Contrairement à ce qui existe aux États-Unis, où le Good Samaritan Act protège de toute poursuite les soignants agissant « bénévolement » dans un avion, une intervention peut, au niveau français, engager la responsabilité. Au moins en théorie... Patrick Rodriguez n'a pas eu vent de telle plainte. « Encore faudrait-il qu'elle soit recevable. Requis par le commandant de bord, le soignant est considéré, pendant son intervention, comme personnel d'Air France et donc couvert par les assurances de la compagnie sur le plan civil. » Et il peut même être remercié en points de fidélité...

Rapatriement sanitaire

Être rémunérée en tant qu'infirmière en aéronef, c'est tout de même possible : lors d'un « rapat' », un rapatriement sanitaire. Développé au XXe siècle, le procédé ne profite plus aux seuls militaires. Depuis les années 1960, il s'est ouvert au grand public via les sociétés d'assistance, qui ont grandi avec le tourisme de masse et en même temps que le Samu. En France, le SNSA (5) comptabilise moins de 200 personnes dans le domaine médical des sociétés d'assistance. S'y ajoute le personnel des entreprises prestataires. Selon le docteur Olivier Cha, entré dans l'assistance en 1992 et coresponsable des enseignements d'un diplôme universitaire (DU) dans ce secteur (cf. encadré ci-dessus), « une société avec une activité importante peut tourner avec quatre infirmières très disponibles. Une autre peut faire appel à plus d'infirmières qui ne font que deux rapatriements par an. » Avec sa trentaine d'infirmières, la doyenne Europ Assistance se range plutôt dans la seconde catégorie. Mais, même plus nombreuses, les places sont chères. « Le turnover est faible », note Arnaud de Courcy, directeur médical de la société.

Les rapatriements se font d'un département français à l'autre, depuis l'Europe et le pourtour méditerranéen, voire le reste du monde. Un transfert peut survenir dans une même zone, vers une structure de soins plus étoffée, tel le transport de Bamako à Dakar d'un Français frappé de neuropaludisme. Sont utilisés ambulance, hélicoptère, avion de ligne ou avion sanitaire (en cas d'état grave, de risque de contagion, de manque de desserte aéroportuaire). Première cause de transports médicalisés, les accidents. La traumatologie devance les pathologies cardiovasculaires, digestives, pédiatriques, pulmonaires, infectieuses, psychiatriques, les soins obstétriques, les brûlures graves...

Régulateurs, transporteurs

De Paris, le médecin de la société d'assistance analyse la situation du patient en contactant ses homologues locaux. Pour ce « régulateur », le rapatriement sanitaire, moyen thérapeutique, est une solution parmi d'autres. Il la met en oeuvre à l'issue d'un calcul entre les bénéfices escomptés et les risques spécifiques, pour chaque maladie, au voyage aérien. À haute altitude, la pression barométrique baisse, ce qui peut entraîner une hypoxie (déficit en oxygène dans le sang), partiellement corrigée par la pressurisation de la cabine. Autres inconvénients, la sécheresse de l'air, les accélérations de l'avion, l'immobilité prolongée des passagers. Le coût est également intégré au choix. « Sauf grande hémorragie, il n'y a plus de patient intransportable », constate Olivier Cha.

Infirmières et médecins « transporteurs », dépêchés au chevet du patient, « font partie du traitement » : leur seule arrivée réduit l'anxiété du malade. Inscrits dans des pools où puisent les sociétés d'assistance en fonction des disponibilités, ils partent en mission à jour de leurs vaccinations et munis d'un passeport valide. Ils reçoivent feuille de route, billets d'avion, dossier médical du patient... Ils prennent le matériel médical - dont la maintenance dans la société peut être confiée à une infirmière. Sur place, ils préparent le patient au retour. Et veillent sur lui tout au long du déplacement.

Rôle bientôt accru ?

Entre la moitié et les deux tiers des escortes comportent une infirmière. Quand des prescriptions sont prévisibles, un médecin est envoyé. Pour les cas les plus graves ou les longs trajets, un tandem médecin-infirmière est choisi. Si l'état du malade le permet, l'infirmière part seule. « Son rôle va se développer. En raison de l'amélioration des infrastructures hospitalières dans le monde, de plus en plus de patients sont stabilisés, explique le Dr Cha. Le rôle des infirmières pourrait aussi s'accroître en marge de la régulation médicale, pour des tâches précises, comme trouver une place d'hospitalisation pour le malade à son retour. »

Les infirmières de « rapat' » sont souvent anesthésistes, ou l'ont été. Services d'urgences, blocs opératoires, salles de réveil : les CV attestent d'expériences multiples. Tous en activité, les étudiants du DU de transports aériens et rapatriements sanitaires travaillent dans des Smur, dans les Dom-Tom, à l'armée... La plupart d'entre eux sont donc coutumiers des situations d'urgence ou d'isolement, de l'inconfort du travail aérien, de la mise en condition des patients pour les transporter sans danger.

Inévitables impondérables

Autres qualités pour parer au pire, l'autonomie, la débrouillardise, l'esprit d'initiative, le relationnel, « une capacité d'empathie et une bonne présentation, complète Arnaud de Courcy. Le patient juge la qualité du service par la gentillesse du soignant. » Pas toujours facile avec le stress et la fatigue. Un « rapat' », ce n'est pas du tourisme. Les missions, responsabilisantes, sont ponctuées d'impondérables. Au niveau médical, si l'état d'un patient est meilleur, ou pire, qu'annoncé. Mais aussi sur le plan organisationnel (si une civière n'est pas prête à quelques instants du vol...) voire diplomatique (avec les praticiens locaux, les autorités, les agents d'aéroport). « L'activité d'assistance, particulière, est mal reconnue. Et l'infirmier n'a pas les mêmes droits qu'un médecin, par exemple pour le transport de liquides à bord », déplore Michel Liautard, infirmier à Europ Assistance. Et d'évoquer un collègue dont une valise médicale a été à demi confisquée à un contrôle de sécurité.

Les transporteurs sont rémunérés à la mission, de la prise à la remise du matériel. Tel employeur accorde un forfait de départ puis un salaire horaire ; tel autre prévoit uniquement un salaire horaire... mais plus élevé. Ce salaire peut aussi être dégressif en fonction de la durée de la mission. Seules les heures passées auprès du patient (moins de la moitié de la mission en général) peuvent être comptabilisées. De cette activité, les infirmières tirent d'autres bénéfices : elles découvrent des systèmes hospitaliers étrangers, vivent des moments uniques et accomplissent « le travail en équipe par excellence », selon Arnaud de Courcy. « On fait deux missions et on arrête... ou bien on continue toute sa vie », dit le Dr Cha. Dans ce cas, pas question d'arrêter « une activité praticienne régulière », à l'hôpital par exemple (6). S'adonner à temps partiel seulement au rapatriement est nécessaire pour ne pas perdre la main, d'autant que l'activité fluctue avec les saisons, atteignant des pics avec le soleil de l'été et la neige de l'hiver.