Douleur et pansement

TYPES DE DOULEUR

Douleur nociceptive. C'est la réponse physiologique appropriée à un stimulus douloureux.

Douleur neuropathique. Elle est causée par une lésion primaire ou un dysfonctionnement du système nerveux.

SÉMIOLOGIE DE LA DOULEUR

Douleur de fond. Continue ou intermittente, elle se manifeste en l'absence de soin, au repos. Elle est liée à des causes sous-jacentes, comme une artériopathie oblitérante, une ischémie, une infection, une accumulation d'exsudat dans la plaie (macération), une brûlure d'exsudat, une plaie sèche, un eczéma... Des pathologies associées (polyarthrite rhumatoïde, arthrose, cancer...) peuvent aussi la majorer.

Douleur incidente. Soudaine, elle est déclenchée par une activité du patient, par des mouvements ou des déplacements du pansement. Quand une bande n'a pas été bien mise ou qu'un pansement a glissé sous la bande, des douleurs qui pourraient être inexistantes sont augmentées.

Douleur procédurale. Elle survient lors de la réfection routinière du pansement : au retrait, à la détersion et enfin à l'application. Une récente enquête, menée auprès de 790 soignants, l'a montré : dans 70 % des cas, les douleurs les plus intenses sont signalées lors du renouvellement.

Douleur opératoire. Elle est causée par une intervention chirurgicale.

DES DOULEURS VARIABLES

À tous les stades. Une plaie bourgeonnante ou épidermisée peut, elle aussi, être douloureuse : les terminaisons nerveuses repoussent, la périphérie est sensible, la peau est fragilisée par les nombreux pansements...

Il existe une mémoire de la douleur : à l'étape du bourgeonnement, les patients peuvent avoir subi une longue phase de détersion, des procédures douloureuses, un geste chirurgical, un épisode infectieux...

Plus ou moins intenses. Des échelles d'évaluation existent pour déterminer le palier de douleur. Il faut écouter la douleur du malade et le croire. Si le soignant ne leur pose pas la question, certains patients ne diront pas qu'ils souffrent.

Selon les facteurs psychosociaux et environnementaux. Âge, sexe, niveau d'éducation et état mental jouent sur la douleur, de même que le contexte de la procédure (moment et lieu).

LES GESTES A ÉVITER

- Poser les compresses à même la plaie : l'assèchement de la compresse est douloureux au retrait et arrache les tissus.

- Poser un film transparent (hors indications) ou un hydrocolloïde sur une peau fragile : le retrait d'un hydrocolloïde sur une plaie artérielle fait mal.

- Poser un sparadrap sur la peau périphérique, en raison de la sensibilisation accrue des nerfs et de la fragilité cutanée.

- Retirer le pansement rapidement, car cela agresse les tissus. Il faut au contraire enlever le pansement doucement, en tenant la peau.

- Nettoyer le lit de la plaie bourgeonnante ou épidermisée. Au Royaume-Uni ou aux États-Unis, cet acte inutile et douloureux n'est pas réalisé. Un nettoyage périphérique suffit.

- Réaliser un bandage serré (effet garrot nuisible) et/ou mal posé (qui provoque un oedème).

- Laisser une plaie à l'air libre. Cela génère une dessication, qui est douloureuse.

LE CHOIX DU BON PANSEMENT

À chaque plaie et à chaque stade, un type de pansement optimise le soin et diminue la douleur, en absorbant les exsudats sans dessécher la plaie. Exemple : quand l'exsudat est important, préférer un hydrofibre. Au stade de bourgeonnement avec peu d'exsudats, choisir un hydrocellulaire, et espacer le renouvellement de un-deux jours à trois-quatre jours. Pour l'épidermisation, sélectionner tulle ou interface, hydrocellulaire mince.

En cas d'assèchement de la plaie, changer de famille de pansement pour éviter les douleurs. Si le pansement doit être mouillé à l'ablation, ou s'il est saturé, il faut changer de gamme. Choisir des pansements atraumatiques (par exemple des pansements siliconés en phase de bourgeonnement ou d'épidermisation). Par ailleurs, le milieu humide limite la stimulation douloureuse.

AUTRES RECOMMANDATIONS

- Impliquer le patient. En début de soin, en l'installant confortablement, lui expliquer les techniques et se mettre d'accord avec lui sur un « contrat ». Par exemple : « C'est vous, patient, qui m'autorisez, selon votre douleur, à continuer ou non le soin. »

- Apprendre et codifier les gestes. Une détersion réalisée en cinq minutes avec un geste précis et efficace est mieux supportée par le patient qu'une détersion effectuée en vingt minutes par un soignant mal à l'aise.

- Maîtriser le matériel, qui doit être adapté aux gestes (pinces, curettes, bistouris sur manche).

- Recourir aux antalgiques. Leur gamme est large : anesthésiques locaux, produits par voie orale, Méopa (mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote), cathéter périnerveux, anesthésie générale (peu fréquente), relaxation, hypnose...

- Examiner la plaie pour rechercher infection, macération, nécrose, allergie... Cela peut permettre de trouver facilement l'origine d'une douleur. Le cas échéant, traiter les causes. Par exemple, s'il y a une infection locale, réaliser une détersion mécanique, un lavage et/ou un pansement à l'argent.