Précarité et santé

Qu'est-ce que la pauvreté ? Est-ce dormir dans la rue ou ne pas pouvoir payer l'eau et l'électricité dans son propre logement ? Est-ce avoir faim en étant sans domicile fixe ou en vivant chez soi ? Est-ce mourir de froid sur un trottoir ou solitaire dans sa chambre ? Depuis la fin des années 80, on n'avait plus constaté d'appauvrissement de la population âgée. Mais aujourd'hui, 600 000 personnes vivent avec les 677,13 euros de l'ASPA, l'allocation de solidarité aux personnes âgées, alors que le seuil de pauvreté fixé par la norme européenne est de 752 euros (1). Femmes sans ressources, personnes démunies suite à des ruptures ou à des parcours de vies difficiles, immigrés ou encore SDF vieillissent dans la précarité. Isolés, fragilisés, ils n'ont ni moyens financiers, ni soutien psychologique ou humain. Dès lors, ils sont directement exposés à la maladie et n'ont souvent plus accès aux soins. La survie dans des situations inacceptables et une espérance de vie amputée en sont les conséquences immédiates.

Seuil de pauvreté

Pourtant, d'après l'article 35 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne de 2000 : « Toute personne a le droit d'accéder à la prévention en matière de santé et de bénéficier de soins médicaux dans les conditions établies par les législations et pratique nationales. » La réalité n'est pas aussi simple qu'un texte de loi. Rejet, solitude, éducation, environnement familial ou social, peur et retraites misérables renforcent les inégalités sociales préexistantes. Le cadre de vie de nombreuses personnes âgées se dégrade. Christine Bonnici est infirmière libérale à Marseille. « Dans certains quartiers, la vie est difficile. Saleté et bruit sont le lot quotidien d'une population modeste. J'ai connu une vieille dame invalide : elle habitait une maisonnette perchée, difficile d'accès. Il y a des patients qui se laissent mourir de désespoir, surtout au-delà de 85 ans. Dans un milieu qui leur est hostile, le moral dégringole. » On évalue à plus d'un million le nombre de personnes âgées qui, dans dix ans, seront en dessous du seuil de pauvreté en France. En 2050, 16,6 % de la population française aura plus de 75 ans contre 8 % aujourd'hui (2).

Une société vieillissante est inévitablement plus exposée à la maladie et aux impacts d'une vie allongée. Sa prise en charge est donc un enjeu de santé publique. Vivre dans la pauvreté, c'est vivre dans les soucis permanents : bruit, pollution, logements insalubres, humidité, inquiétude. « La véritable médecine, selon la tradition hippocratique, commence avec la connaissance des maladies invisibles, c'est-à-dire des faits dont le malade ne parle pas. » Dans La Misère du monde, le sociologue Pierre Bourdieu met des mots sur les effets insidieux de la pauvreté. Chez les personnes âgées qui ont connu, dans leur vie, de bas revenus, des emplois sporadiques ou le chômage, on retrouve un risque élevé de malnutrition et de déshydratation parce qu'elles n'ont pas les moyens - ni parfois la volonté - d'acheter la nourriture nécessaire. Le souci majeur c'est que « tout le monde ne peut pas être pris en charge par des services de soins et d'aides, pour des raisons personnelles, financières et de grande dépendance », déplore la gériatre Ségolène de Montgolfier. Mais l'exclusion de fond, la première pauvreté de ces personnes vieillissantes, c'est de ne plus être reconnues comme des personnes à part entière. Souvent, elles ne connaissent pas leurs droits, ni les démarches possibles. Bien qu'une politique sociale de la vieillesse ait été mise en place, la vieillesse dérange toujours, surtout quand elle rime avec pauvreté et maladie.

Nouveaux pauvres

« Après avoir stagné, on voit depuis 2008 que la pauvreté augmente en France, notamment celle des personnes âgées. La retraite ne fait que fixer les inégalités de la vie active : les personnes âgées n'ont plus la possibilité de s'enrichir. Elles deviennent plus pauvres mécaniquement, avec l'augmentation du coût de la vie. Pour lutter contre l'appauvrissement des personnes âgées, il faudrait les remettre sur le marché », fait observer Nicolas Sirven, chercheur à l'IRDES, Institut de recherche et de documentation en économie de la santé. L'augmentation de la féminisation des personnes en grande précarité et l'apparition de personnes âgées à la rue sont deux phénomènes observés par tous les grands réseaux d'accueil d'urgence. « À côté de la pauvreté des femmes âgées et isolées, apparaissent les figures de personnes âgées particulièrement exposées : sans domicile fixe vieillissants, immigrés âgés, personnes seules et âgées vivant dans les zones urbaines sensibles... », établit la Fondation Abbé Pierre dans son rapport annuel sur l'état du mal-logement en France.

Migrants et femmes isolées

Plus d'un tiers des SDF sont des femmes. Et, la différence d'espérance de vie faisant, les femmes se trouvent plus souvent à vieillir seules que les hommes. Après 75 ans, une femme sur cinq se retrouve sans conjoint ni enfant pour la soutenir dans la maladie ou le handicap. Et certaines, qui se sont consacrées à leurs enfants, n'ont pas d'allocations spécifiques. De plus, la retraite des femmes est inférieure de 44 % à celle des hommes (3). Myriam vit à Poitiers. Dans la rue. Elle touche 290 euros de retraite par mois. À l'approche de l'hiver, elle vient au Secours Catholique récupérer couvertures, lait, sardines. « J'ai personne, pas de famille, je n'ai rien. Ici, quand je passe il y a au moins un contact. Pourtant, j'ai travaillé toute ma vie. C'est la misère. »

Bon nombre de migrants âgés vivent aussi dans la précarité. Ils sont isolés, vieillissent discrètement dans les foyers, les hôtels meublés et ne connaissent pas l'ensemble de leurs droits et les dispositifs d'accès aux prestations et aux services. Ils ont des besoins spécifiques au grand âge, mais les réponses ne sont pas toujours adaptées. Enfin, les jeunes retraités viennent gonfler le nombre de précaires âgés : chômage ou parcours professionnel plus ou moins chaotique ont une incidence sur le niveau de leur pension. Bientôt, la nécessité d'équilibrer, sur un plan économique, les régimes de retraite va avoir un effet sur la durée de cotisation mais aussi sur le niveau des pensions versées.

Lieux de vie, mal-logement

Insalubrité, caravanes dans des campings, mobile-homes, « les logements inadaptés ont de lourdes conséquences sur la santé aussi bien physique que morale : manque d'hygiène et d'isolation, chauffage défectueux... », décrit Claire Darrou, responsable du service social et du maintien à domicile des personnes âgées du CCAS de Pau. « Je suis plutôt pessimiste avec l'important vieillissement de la population, le gel des constructions des maisons de retraite, des Ephad et le peu de places dans les foyers. » Le vieillissement de la population ne semble pas pris en compte par les pouvoirs publics. Et bien que 84 % des ménages âgés pauvres soient propriétaires ou logés gratuitement, paradoxalement, d'après le rapport 2009 de la Fondation Abbé Pierre, ils ne peuvent en payer l'entretien et les charges. Pour les moins autonomes, leurs revenus ne permettent pas de couvrir les frais d'une éventuelle prise en charge à domicile ou en établissement.

D'où le recours de plus en plus fréquent à des structures d'accueil associatives dont le coût est moindre. À Lyon, l'association Habitat et Humanisme développe un réseau de solidarité intergénérationnelle, qui favorise la cohabitation d'un jeune et d'une personne âgée dans un même appartement. À Dijon, la Mapam, la maison d'accueil des personnes âgées marginalisées héberge « une population avec des problématiques sociales ». Valérie Berthaud est responsable de cette maison de retraite atypique. « On a de plus en plus de demandes depuis trois ans. Nos retraités cumulent parfois troubles psychiques ou du comportement, conduites addictives, problèmes de santé non traités, situations administratives laissées à l'abandon... Chacun a un travailleur social référent unique qui le gère dans toutes ses dimensions. Les soins sont prodigués par des infirmiers, une antenne médicale interne et des médecins en ville. » Une telle structure devrait faire des émules.

Grands exclus

Dans la rue, les sans domicile fixe sont de plus en plus nombreux. « Mais que veut-on dire par âgé quand on vit dans la rue ? Une personne à la rue paraît vieille à 50 ans, elle est aussi fatiguée qu'à 75 ans, note Séverine Perriau, infirmière à la Pitié-Salpétrière et bénévole à l'association les Petits Frères des pauvres. Dans la rue, c'est exceptionnel de rencontrer des personnes de plus de 80 ans ; une personne âgée en grande précarité meurt précocement. » Sur une file active de 600 sans abris, les Petits Frères des pauvres en accueillent une centaine de nouveaux par an toutes nationalités confondues, dont 13 % de femmes. Leur priorité : mettre à l'abri. Leur mission : recréer du lien social. « Mais on a besoin de bénévoles, d'infirmières car elles posent un regard expert pour réorienter, parler aux médecins, dédramatiser auprès des gens et coordonner », souligne Isabelle Gueguen, coordinatrice santé.

Une personne âgée à la rue, « cela peut commencer par des ruptures familiales, le décès du conjoint... Ensuite, on perd son logement et on se retrouve dans des conditions précaires. Le lien social est très ténu ; avec une démence qui débute, le fil est rompu », explique François Raymond, directeur des soins du Samu social. « On s'occupe de personnes qui ont cinq, dix années de rue. Nos grands exclus ont vieilli et il y a une centaine de personnes pour qui il est difficile de trouver une solution : syndrome de Korsakov, alcoolisme... On ne leur trouve pas de place. Ce sont des allers-retours entre les LHSS et l'hôpital », ajoute Claudine Roche, assistante sociale référente au Samu social.

Les LHSS, lits halte soins santé, sont des centres d'hébergement d'urgence avec soins infirmiers pour des personnes sans toit stable, dont l'état de santé nécessite un temps de repos ou de convalescence, mais ne justifie pas d'hospitalisation. « Ensuite, on peut orienter vers une maison de retraite avec une dérogation d'âge, poursuit François Raymond. Mais la plupart des maisons de retraite refusent. »

En 2008, 968 personnes ont été prises en charge dans les 170 lits LHSS du Samu social : 863 hommes et 105 femmes. Parmi eux, 157 hommes (soit 18,2 %) et 19 femmes (soit 18,1 %) avaient plus de 60 ans. Et la moyenne d'âge augmente d'un an chaque année d'après le rapport d'activité 2008 du Samu social de Paris sur le dispositif LHHS.

« La première des conséquences sur la santé c'est que les personnes âgées ne se soignent pas faute de moyens car elles n'ont pas accès à une mutuelle », insiste Claire Darrou. La santé des personnes démunies est un enjeu essentiel pour notre société. Or, la précarité est un processus complexe à appréhender. Pour chaque situation, une solution adaptée d'accès aux soins doit être préconisée. L'aide aux personnes démunies requiert donc une bonne connaissance des mécanismes administratifs et c'est tout un dispositif qui doit être mis en place. « Depuis quelques années, il y a une nette augmentation des demandes d'aides financières. Beaucoup de personnes perçoivent le minimum vieillesse. Avec cela, elles doivent payer leur loyer, leur mutuelle, leur nourriture. C'est très juste. Des mesures sont prises au niveau de l'État : possibilité de bénéficier de la CMU, d'un accès à la CMUC, à l'APA, l'allocation personnalisée d'autonomie. Mais il existe une tranche de la population qui se trouve juste au-dessus du plafond et n'a plus accès aux droits et aux aides », poursuit Claire Darrou (cf. encadré page suivante).

Parcours du combattant

Si les moyens existent pour permettre aux personnes âgées en situation de précarité d'accéder aux soins, il faut souvent adapter ces solutions. Peu de patients démunis cadrent parfaitement avec les modèles administratifs à la disposition des travailleurs sociaux. « Une infirmière libérale qui s'occupait d'un vieux monsieur diabétique nous a alertés pour que l'on vienne lui prodiguer des soins d'hygiène, raconte Cindy Galmiche, infirmière coordinatrice au SSIAD de Vouziers, dans les Ardennes. Invalide, marié et sans enfants, il était dialysé trois fois par semaine à l'hôpital. Son épouse présentait des signes de démence sénile. Ce couple n'avait plus d'argent et ne mangeait pas à sa faim. On a alerté les assistantes sociales du Centre médico-social qui ont téléphoné au service social de l'hôpital. Pour mettre l'épouse sous tutelle, il a fallu quatre mois pendant lesquels l'époux est décédé. Elle a ensuite été placée dans un service hospitalier pendant trois mois avant de trouver une place dans un Ehpad financé par sa pension de réversion et l'APA... » Un parcours du combattant.

L'accès aux soins

La Charte de la personne hospitalisée (4) garantit, depuis 2006, un accès égal aux soins pour tous, en particulier pour les personnes les plus démunies. Mais le rapport de Jean-François Chadelat pour le ministre de la Santé et des Solidarités, du 30 novembre 2006, a montré que certains médecins refusaient de recevoir les patients qui relevaient de cette couverture. Dispensaires, centres de soins gratuits ou dispositifs tels que Médecins du Monde ou le Samu social accueillent les personnes âgées les plus précaires qui peuvent aussi être dirigées vers une PASS, permanence d'accès aux soins de santé : le patient s'entretient avec une infirmière qui le dirige ensuite vers le service requis, avec un « bon de circulation » afin d'être pris en charge gratuitement. Puis, une assistante sociale prend le relais pour aider la personne à bénéficier de ses droits. Enfin l'hospitalisation, si elle est nécessaire, se fait sur place.

Le taux d'hospitalisation augmente très rapidement à partir de 65 ans (5). « Les SSIAD diagnostiquent le besoin des soins pour un maintien à domicile. C'est le médecin qui décide d'une hospitalisation ou non. La contrainte c'est de faire repartir ensuite le patient à son domicile, souvent inadapté et vétuste », s'inquiète Claire Darrou. Débordés, les SSIAD manquent de personnel et de budgets pour s'occuper d'une population vieillissante. Cindy Galmiche ajoute : « L'hospitalisation est souvent mise en place pour gérer les difficultés : en fait, on essaie de guérir ces problèmes. Puis vient le retour à la maison : c'est un cercle vicieux, on tourne en rond. » Les urgences hospitalières restent la voie privilégiée d'accès aux soins pour les patients sans ressources ou sans droits effectifs. « Les sans-abri n'expriment pas la douleur comme les autres et se retrouvent souvent aux urgences. Les symptômes n'apparaissent qu'à un stade avancé », explique François Raymond.

Maladies visibles

Emmanuel, 70 ans, était agriculteur. Célibataire, alcoolique et joueur, il est resté quatre ans dans la rue. Il vit aujourd'hui dans une résidence de la ville de Paris, où il « survit encore ». Très mal voyant, il cumule problèmes pulmonaires, de mobilité et des troubles neurologiques mais il ne va pas chez le médecin car il doit de l'argent à la Sécurité sociale ! Atteintes pulmonaires, oto-rhino-laryngées, dermatologiques, hépatiques, gastro-entérologiques et cardiaques s'ajoutent aux démences précoces, à la traumatologie, à la tuberculose multirésistante et à l'alcoolisme. « Notre principale inquiétude se pose sur la prévalence des cancers diagnostiqués, à hauteur de 16,9 %, de la population que nous prenons en charge. Et il ne faut pas oublier que les personnes accompagnées n'ont pas toutes un suivi médical régulier », constate Isabelle Gueguen. Enfin, les personnes qui souffrent de troubles psychiatriques sont à la rue ou laissées pour compte chez elles, sans traitement. « On note plus de personnes atteintes de maladies mentales, avec la réduction des lits d'hôpitaux dans les services psychiatriques. On les gère comme on peut. Ils sont sur le fil, et parfois décompensent », précise Claudine Roche. De ce fait, le Samu social développe une nouvelle structure médicalisée, le LAM, lit d'accueil médicalisé, pour les personnes vieillissantes handicapées et addictives, avec un handicap social pour lesquelles il n'y a pas de solution. Restent les problèmes dentaires qui représentent un problème de santé important chez les personnes âgées sans ressources (cf. encadré, p. 7).

Manger à sa faim

Les personnes âgées précaires sont donc très exposées aux risques de maladies dont la nutrition est l'un des déterminants majeurs. « Les problèmes financiers ont des répercussions immédiates sur l'alimentation. Les personnes âgées font des économies sur leurs repas, qui se dégradent », commente Valérie Berthaud.

Depuis vingt-cinq ans, le réseau des Banques alimentaires collecte gratuitement des denrées pour les donner aux plus démunis. Le Secours populaire note, avec la crise, la venue en plus grand nombre de personnes âgées de plus en plus précaires qui ne peuvent plus faire face. Aux Restos du coeur, les plus de 60 ans représentent 12 % des 100 000 inscrits. « Dans l'Aveyron, on assiste à un boom d'inscriptions : plus de 30 %. Ce sont beaucoup de veuves d'agriculteurs, qui touchent des pensions de réversion de leur conjoint », explique une chargée de la communication de l'association.

Partout en France, des personnes âgées vont au-devant de maraudes d'aides aux sans-abri pour réclamer des fruits ou des produits alimentaires. Le glanage alimentaire à la fin des marchés, dans les poubelles des commerçants ou dans les containers de supermarchés est devenu une réalité pour certains, tout comme les vols de produits de première nécessité dans les grandes surfaces ou les épiceries. Interrogées sur le sujet, les associations alimentaires dressent un bilan accablant. Alain Medge, de l'épicerie solidaire Epi'Sourire, affirme que la fréquentation de son épicerie a augmenté de 100 % en un an, avec plus de 10 % de personnes âgées. « Depuis quelques années, on voit des retraités toquer à la porte des associations caritatives. Il y a un mouvement massif », assure Christophe Robert, directeur des études de la Fondation Abbé Pierre. Un boom de solidarité est à espérer.