Ces dangers qui nous environnent

Que sait-on des effets de l'environnement sur notre santé ? Si certains sont connus, comme ceux de la pollution de l'air sur les problèmes respiratoires, d'autres le sont moins. À en croire les études, la relation de cause à effet de l'exposition à un risque et ses conséquences sur la santé, notamment dans la survenue des cancers, n'est pas toujours si simple à établir. Et fait débat.

En France, les auteurs du Plan national santé environnement 2004-2008 indiquent qu'une proportion de « 7 % à 20 % des cancers serait imputable à des facteurs environnementaux ». En 2004, dans Ces maladies créées par l'homme, le cancérologue Dominique Belpomme note que « 80 à 90 % des cancers » peuvent être « causés par la dégradation de notre environnement ». À l'inverse, un groupe de l'Académie nationale de médecine avance en 2007 des estimations bien plus basses sur le « nombre de cancers liés à la pollution de l'eau, de l'air et de l'alimentation ». Ils seraient « de l'ordre de 0,5 % ». Et pourraient « atteindre 0,85 % si les effets de la pollution de l'air étaient confirmés ».

Pour recenser et examiner les cancers qui présentent une hausse de l'incidence et de la mortalité, l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) a sollicité l'Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale). Les experts devaient aussi recenser les critères d'évaluation du rôle des facteurs environnementaux dans la survenue d'un cancer. En 2005, l'Inserm édite une première expertise collective, Cancer. Approche méthodologique du lien avec l'environnement. Trois ans plus tard, il publie l'ouvrage Cancer et environnement. Une hausse de l'incidence de neuf cancers (prostate, sein, poumon, thyroïde, testicule, hémopathies malignes, mésothéliomes, tumeurs cérébrales et cancers de l'enfant) est observée entre 1980 et 2000. Un coup de frein à leur augmentation est noté entre 2000 et 2005.

Actions de prévention

Sur la base de ces expertises, de ses propres travaux sur les produits cancérogènes et de ses auditions, l'Afsset rend un avis le 2 juillet 2009. Pour l'Agence, « la part de l'environnement est substan- tielle dans la genèse des cancers ». Une politique de prévention doit « s'attaquer aux risques encore débattus de cancers et non pas se limiter aux seuls risques avérés ». Deux « mesures » du Plan Cancer 2009-2013 insistent sur « la prévention des cancers liés à l'environnement » et sur « les actions de prévention sur les liens entre alimentation et cancer ».

La santé environnementale, selon la définition de l'Organisation mondiale de la santé (1), englobe « les aspects de la santé humaine déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux et psychosociaux de l'environnement ». L'OMS ajoute que sa pratique « consiste à évaluer, corriger, contrôler et prévenir les facteurs environnementaux » pouvant nuire à « la santé des générations présentes ou futures ». Cette pratique figure dans la « Définition des soins infirmiers » du Conseil international des infirmières. Comme « rôles essentiels », ce texte cite « la défense, la promotion d'un environnement sain ». Aux États-Unis, les associations infirmières veulent faire vivre ces principes depuis dix ans. Le manifeste « Professionnels de santé et éducation à la santé environnementale » est signé par trente-trois organisations, dont neuf associations infirmières. Pour l'Association des infirmières et des infirmiers du Canada, la définition de l'OMS « aide la pratique, l'enseignement, la recherche et les politiques en soins infirmiers ». Car elle inclut des facteurs de santé « dont les infirmières tiennent déjà compte » et « en ajoute d'autres dont elles tiennent moins compte », comme les facteurs physiques et chimiques.

En France, les infirmières de santé au travail sont d'autant plus à même d'entreprendre des actions de santé environnementale qu'il s'agit du secteur d'application le plus ancien et le plus réglementé. D'ailleurs, dans l'histoire des risques, c'est l'emploi des produits au travail qui fut d'abord étudié. Quand l'un d'eux est utilisé de façon régulière, voire quotidienne, par des agents, les doses d'exposition sont importantes. Il a été plus facile de faire aboutir des séries de recherches démontrant que les travailleurs exposés à une substance avaient plus de cancers que ceux qui en avaient été préservés.

Malgré l'imbroglio savamment entretenu des codes et des informations sur les produits, les infirmières agissent déjà contre les risques cancérogènes. En s'appuyant notamment sur les fiches de données de sécurité (FDS). Par exemple, pas moins de 300 produits pourvus de cette FDS sont utilisés dans l'entreprise de carte à puce où travaille Caroline Blandin, infirmière de santé au travail. « Afin de mettre en place les fiches d'exposition des salariés - pour la surveillance et les mesures de protection nécessaires -, le travail pour clarifier les informations a été long, a expliqué Caroline Blandin en juin 2009 aux 9es Journées nationales d'études du Groupement des infirmières de santé au travail. Les études des postes de travail, destinées à connaître les conditions d'utilisation des produits, sont suivies de l'analyse des FDS. Ces fiches comptent seize rubriques, dont quatre sur la surveillance. »

T pour toxique

La rubrique 2 porte sur la composition exacte des produits. Pour chaque substance, on y trouve un numéro (numéros américains CAS ou européens EINECS). « Le cas échéant, certains symboles mettent en garde : T pour toxique, Xn pour nocif, Xi pour irritant. De plus, les substances sont classées par le Circ (Comité international de recherche sur le cancer) en trois catégories : 1 pour effets prouvés, 2 pour effets probables ou possibles, 3 pour effets possibles mais avec des preuves insuffisantes. Des codes, appelés "phrases de risques", avertissent aussi. Ceux qui doivent alerter sont les R45, R49, R46, R60, R61. Ils désignent des CMR ("cancérogène, mutagène et reprotoxique") de catégories 1 et 2. Ils sont étiquetés "Toxiques". Les codes ou phrases R40, R68, R62, R63, sont étiquetés Xn et de catégorie 3. »

Les codes R40, R45 et R49, qui permettent d'identifier les cancérogènes et d'élaborer les interventions à mener, Joëlle Milliez les connaît bien. Plusieurs produits R40 (« peut causer le cancer ») ou R49 (« peut causer le cancer par inhalation ») étaient utilisés dans l'usine agroalimentaire où cette infirmière de santé au travail a été affectée par son service interentreprise. Elle y a mené des actions de substitution. « Tous les produits chimiques utilisés dans l'entreprise sont répertoriés par le service sécurité de l'usine », indique-t-elle. Ils sont analysés par le médecin du travail et par un toxicologue. « Parmi ces produits, on trouvait le réactif Karl Fisher qui a été remplacé par l'Hydranal, précise-t-elle. Le Cortrol IS 10-50 E et le chlorure de cobalt sont classés R49 ; nous les avons remplacés par des produits non cancérogènes. Classé R40, le fioul léger peut susciter des effets irréversibles ; n'ayant pu être remplacé, il est encore en usage. Aucun autre produit cancérogène n'est utilisé, excepté la silice. Mais elle ne suscite aucune exposition des salariés, car elle est employée en circuit fermé. »

Air extérieur, air intérieur

Les scientifiques doivent remplir une mission plus difficile encore que l'évaluation des effets des produits professionnels : l'identification des substances nocives dans l'environnement en général. Les études portent alors sur des populations exposées à de plus petites doses, à des contaminants plus nombreux et pouvant interagir entre eux.

Quelles pollutions trouve-t-on dans l'air, par exemple ? Le dispositif français de lutte dans ce domaine date de la fin des années 1950, avec le lancement des campagnes « villes sans fumée ». En 1983, le Pr André Roussel rend son rapport Impact médical des pollutions d'origine automobile. Sa réactualisation est faite en 1993 à la demande du ministère de la Santé. La Première journée d'étude sur la pollution à l'intérieur des locaux est organisée en 1988 par l'Association pour la prévention de la pollution atmosphérique. Ces risques liés à « l'air intérieur » font l'objet de consultations cliniques, notamment pour l'asthme. Celles-ci visent à identifier et à supprimer les polluants. Mais s'entretenir avec le patient ne donne pas au soignant une bonne valeur prédictive des risques du logement. L'inventaire au domicile des polluants et risques par un technicien se développe donc dans les années 1980. Des « ambulances vertes » sont créées en Suède, en Allemagne, en Belgique et au Luxembourg. Dans les années 1990, le service de pneumologie des Hospices civils de Strasbourg reprend cette idée et créée une équipe mobile de conseillers en environnement intérieur. D'autres hôpitaux, comme ceux de Marseille, font de même.

Créé par les pouvoirs publics en 2001, l'Observatoire de la qualité de l'air intérieur (OQAI) lance, en 2003, sa première campagne d'étude de plus de 700 logements. Tous ces travaux permettent de recenser les principaux cancérogènes de l'air intérieur, de décrire leurs effets et leurs origines dans l'habitat. Sur son site Internet, l'OQAI met à disposition des informations sur les aldéhydes (comme le formaldéhyde, cancérogène reconnu), les composés organiques volatils (tel le benzène, cancérogène de type 1) ou les pesticides.

Les infirmières peuvent contribuer à améliorer la qualité de l'air. Au Canada, leur principale association note que « l'incinération à grande échelle des déchets municipaux et médicaux constitue la source la plus importante de dioxines et de furanes ». L'AIIC cite comme effets « certains types de cancer ». Et recense plusieurs types d'initiatives : l'identification des déchets « plus susceptibles que d'autres de générer » des émissions de polluants, leur réduction, leur tri, le choix des méthodes de traitement et d'élimination ; les actions de réduction des déchets de l'hôpital et des soins infirmiers (politiques d'achats, recyclage, tri...) ; la diffusion de conseils aux patients et aux populations sur les méthodes de cuisson en cuisine, sur les dangers de brûler ses propres déchets (matériaux de construction, bois et plastiques), sur la maîtrise des techniques saines de combustion du bois.

En France aussi, les infirmières peuvent conseiller les patients. Ouvrir la fenêtre d'une pièce dix minutes par jour, comme le préconise l'Afsset, permet de disperser les polluants « relargués » par les matériaux et les aménagements de l'habitat. D'autres recommandations peuvent être diffusées. Elles figurent sur les sites et fiches des agences sanitaires et de l'OQAI.

Comme un poison dans l'eau

Autre voie de propagation des contaminants de l'environnement, l'eau de boisson. Parmi les premières alertes écologiques en France, on compte les pollutions chimiques et accidentelles des rivières en 1969 et 1970 (2).

Une récente campagne évoque des risques persistants dans la consommation d'eau du robinet, dans certaines communes, pour les jeunes enfants, les personnes atteintes d'un cancer et les seniors. Lancée par le Dr David Servan-Schreiber, auteur d'Anticancer, et le mouvement écologiste WWF, cette campagne se fonde sur la présence possible de cinq types de cancérogènes dans l'eau de boissons de certaines zones. Nombre de pesticides, en particulier, sont des perturbateurs endocriniens et les études soulignent leur responsabilité dans le développement de certains cancers (prostate, lymphomes non hodgkiniens et leucémie de l'enfant). Même en petites quantités, ils sont néfastes. Autre substance : les nitrates. Si certaines études ne sont pas concluantes, d'autres montrent que ces substances, concentrées dans les déjections animales des lisiers et les engrais agricoles, favorisent la survenue de certains cancers (vessie, prostate, estomac...). Des dérivés du chlore, eux, peuvent favoriser des cancers de la vessie. également dangereux, l'arsenic, classé cancérogène par le Circ, surtout toxique dans sa forme inorganique et dont des taux supérieurs à la norme ont été relevés dans l'eau de régions comme l'Auvergne. Enfin, on peut trouver trace, dans des rivières, de médicaments - pour l'heure, aucune étude n'établit cependant un lien entre eux et la survenue de maladies humaines. Si l'on a « une santé fragile et que l'on vit dans une région où l'eau du robinet dépasse régulièrement les normes acceptables, résume David Servan-Schreiber, mieux vaut ne pas boire l'eau du robinet, surtout si l'on a un cancer » (3).

Si les eaux sont conformes aux normes dans la plupart des grandes villes, la Direction générale de la Santé admet que l'analyse des pesticides n'est faite que tous les cinq ans dans les petites unités de distribution. Les limites autorisées pour les pesticides dans l'eau sont dépassées pour 8 % de la population, soit plus de 5 millions de Français par an. L'usage de filtres et d'eaux en bouteille est alors conseillé pour les personnes citées. « C'est dramatique d'en arriver là, regrette Anny Poursinoff, directrice d'un service infirmier d'aide à domicile et conseillère régionale (Verts) en Île-de-France depuis 1992. Moins chère, l'eau du robinet présente les avantages de ne nécessiter ni bouteilles en plastique, ni transports coûteux en gaz à effet de serre. Il faut moins polluer les nappes phréatiques et les cours d'eau », exhorte cette infimière née dans un village d'agriculteurs et qui a « souvent entendu parler, il y a plus de trente ans [déjà], de la contamination des rivières ». Quant à la mise en garde pour les malades du cancer, le Pr Michel Ma, président d'Eurocancer, conteste ce raisonnement tant que des résultats d'études ne le rendront pas incontestable.

« Chez une personne atteinte du cancer, maints éléments peuvent favoriser ou non la maladie, souligne Pascale Dielenseger, présidente de l'Association française des infirmières de cancérologie. Informer et conseiller le patient sur l'alimentation et l'environnement relève du rôle propre des infirmières et de cette dimension des soins ordinaires qu'est l'éducation à la santé. Un message de prévention tertiaire délivré au patient, pour éviter ses rechutes, peut même constituer un message de prévention primaire, pour éviter la maladie chez ses enfants. »

Moules au plomb

La pollution, notamment par des cancérogènes, devient une composante de l'alimentation. Parmi ses causes, la commission d'orientation du Plan national santé environnement cite « les retombées atmosphériques d'émissions industrielles, d'incinérateurs de déchets ou d'activités diverses » (4). Il évoque « certains aliments plus chargés que d'autres en métaux lourds ». à l'image des moules et des huîtres pour un cancérogène reconnu tel le cadmium - l'essentiel du cadmium ingéré venant toutefois des végétaux à feuillages verts, des salades, des choux, des épinards, et, dans une moindre mesure, des céréales, des pommes de terre, des rognons. Pour un cancérogène possible comme le plomb, les rognons et les moules sont cités. Pesticides et dioxines sont aussi incriminés.

Plusieurs ministères et agences sanitaires ont pour mission de mettre en oeuvre les lois et les actions susceptibles de réduire toutes ces contaminations. « En attendant, dit Anny Poursinoff, les infirmières doivent conseiller aux patients une alimentation moins polluée, promouvoir une nourriture sans pesticides et expliquer que manger des fruits et légumes ayant reçu une certification bio de non-usage de ces contaminants leur assure une alimentation sans produits toxiques. Je ne connais pas d'autres aliments qui donnent la même sécurité. »

Biberons au bisphénol A

Certains risques de santé environnementale auxquels les professionnels sont confrontés concernent celle du petit enfant. « Une puéricultrice peut s'inquiéter d'un produit chimique contenu dans les biberons ou utilisé pour l'entretien de la peau d'un bébé, note Édith Plantefève, vice-présidente de l'Association nationale des puéricultrices et des étudiantes. La première chose à faire est alors de consulter les recommandations des agences sanitaires. » Les risques des produits pour bébés sont traités par l'Afssaps, ceux des matériaux de constructions par l'Afsset.

« Ce n'est pas si facile d'offrir les bonnes informations sur les produits de la petite enfance, déplore Olivier Blottière, directeur de la rédaction d'Infobébés, d'Infocrèche et d'Infocrèche professionnel. Nous sommes souvent confrontés à des avis divergents. Une récente étude a fait resurgir des questions sur le BPA ou bisphénol A. » Dès sa parution, le gouvernement canadien, se référant au principe de précaution, a interdit la vente de biberons en plastique en contenant. En France, les autorités sanitaires, jugeant l'exposition faible, n'ont pas estimé devoir le faire. Mais le débat n'est pas clos. En France comme aux États-Unis, les autorités sanitaires rouvrent en ce début 2010 le dossier des évaluations du BPA. L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments vient de reconnaître des « signaux d'alerte » dans des études chez l'animal.

« Dans les crèches, rappelle Édith Plantefève, des alertes ont aussi concerné des peintures ou la colle des contreplaqués, des produits de décoration ou d'entretien. » L'OQAI a lancé un programme sur l'innocuité des lieux de vie fréquentés par les enfants. Des programmes de mesures et de réduction des polluants de l'air intérieur ont déjà lancé dans les crèches et maternelles des régions Alsace et Rhône-Alpes.