Objectif rémission

«Vous savez, docteur, tous les alcooliques ont commencé par un verre... » Pour Paul Kiritzé-Topor(1), médecin généraliste à la retraite, alcoologue et vice-président de la SFA (Société française d'alcoologie), « cette métaphore dit leur humanité, leur banalité. Elle me sert de point de mire, car qu'est-ce qui prouve qu'untel ou unetelle ne sera pas un jour alcoolique ? » L'alcoolo-dépendance est complexe car multifactorielle. Elle est à la fois liée à la sensibilité cérébrale et à la vulnérabilité psychique, culturelle et environnementale. Depuis une vingtaine d'années, la prise en charge des malades alcooliques s'est étoffée de différents outils thérapeutiques : cures de sevrage, post-cures, groupes de parole, thérapies familiales, conjugales, individuelles, ergothérapie, mais aussi groupes d'entraide.

« Il aurait fallu, à ce moment-là, que quelqu'un dise les mots justes : alcoolisme, maladie, soins. Au lieu de : volonté, engagement, preuves. Un alcoolique est un malade, même s'il a l'air d'être un menteur, un salaud, un tricheur. J'avais besoin de me faire soigner, bien plus qu'engueuler... » Abstinente depuis huit ans, Geneviève Casasus(2) a été alcoolique pendant vingt-cinq ans : « Mon existence est devenue un enfer. » L'alcoolisme est une maladie progressive. En France, environ 5 millions de personnes passent d'une consommation épisodique à une consommation nocive ou excessive. Mais seuls 15 à 20 % des alcooliques se soignent pour leur dépendance (source : Anpa). Le déni caractéristique de la maladie explique cette situation. Déni des malades, de l'entourage et de la société en général : « Je ne bois pas tous les jours », « Je peux m'arrêter une semaine », « Ce n'est pas un verre qui va te faire du mal »... Des soignants, aussi, qui confondent parfois maladie et manque de volonté, ce qui entraîne la culpabilité et un délai souvent très long avant de consulter. Des années peuvent s'écouler avant qu'une personne alcoolique rencontre un médecin investi.

Mieux repérer

« La France compte 60 000 médecins généralistes, seuls 500 d'entre eux ont été formés au dépistage des buveurs excessifs », note Philippe Michaud, alcoologue. Le médecin de ville est en première ligne dans la prise en charge du patient alcoolique. « C'est très important pour la question du dépistage et de la sensibilisation de la personne à sa consommation d'alcool. Quelque chose qui se situerait entre prévention et prise en charge. Mais, seuls les médecins les plus sensibilisés peuvent évaluer au mieux la situation et entamer un sevrage en ambulatoire », explique Christophe Palle, responsable du pôle Indicateurs à l'OFDT (Observatoire français des drogues et des toxicomanies). Pour un patient dépisté, différentes modalités sont possibles : suivi en ambulatoire en médecine de ville, dans un centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou dans une consultation hospitalière en addictologie... Pour un alcoolo-dépendant qui rencontre plus de difficultés (psychiques ou de santé), un sevrage en milieu hospitalier est souvent nécessaire ; il peut être suivi d'un séjour dans un centre de soins de suite et de réadaptation spécialisé en alcoologie (CSSRA), auparavant appelé « post-cure ». « Mais il n'existe pas de parcours fléché obligatoire. Les critères sont compliqués, avec toutes sortes de parcours de vie, d'échecs, de rechutes. Rien n'est déterminé. »

Patient acteur

L'alcoolo-dépendance est une maladie chronique pour laquelle on accompagne le patient dans sa prise de décision : c'est-à-dire lutter contre une ambivalence importante et l'impossibilité de demander de l'aide. « Il faut mettre le patient dans une perspective. C'est bien d'une prise en charge dont il s'agit, mais aussi de son environnement et de son entourage. On évalue son contexte », indique Philippe Batel(7), psychiatre, addictologue, responsable de l'Utama (Unité de traitement ambulatoire des maladies addictives) à l'hôpital Beaujon-Clichy, dont l'action se veut globale et continue, organisée sur un long terme thérapeutique impliquant souvent différents intervenants de manière séquentielle ou simultanée. L'équipe est en permanence à l'écoute du patient. Une écoute active. « On répète ce que la personne dit et on reformule. On lui fait entendre sa résistance. Il s'agit de lui demander ce qu'elle se sent capable de faire pour changer de situation. Le patient doit être acteur. »

Il y a aussi toutes les répercussions que cette maladie chronique peut avoir sur la santé et le comportement. L'alcoolo-dépendance est une maladie grave. Non seulement parce que le risque de souffrance polymorphe (d'ordre somatique, psychique, social, juridique, professionnel, relationnel) est élevé, mais aussi parce que la mortalité associée est considérable. Ce qui est intéressant, c'est le contexte dans lequel il est possible de repérer la problématique de l'alcool. « L'infirmière scolaire, qui, le lundi matin, voit les répercussions d'une consommation ponctuelle mais excessive ; l'infirmière libérale, qui fait des soins à des patients pour des pathologies diverses et qui note un usage nocif d'alcool ; l'infirmière dans un service hospitalier : urgences, cardiologie, gastro-entérologie », confie Paul Kiritzé-Topor(1). Il n'en reste pas moins que c'est au malade de prendre son problème en charge.

« Il faut changer la représentation que l'on a de l'alcool, poursuit-il. Mon expérience de généraliste m'a obligé à avoir un regard très large. Je ne peux pas m'en tenir à la prise en charge de l'alcoolo-dépendant, mais au fait que ces patients-là consultent pour d'autres raisons et que c'est à moi de le discerner, d'en parler et d'orienter. » D'ailleurs, les hospitalisations sont en général liées à une pathologie secondaire à la consommation d'alcool dans un cas sur trois (source Inserm) : la fréquence de la consommation excessive est retrouvée chez 20 % des personnes hospitalisées dans les services de médecine et de chirurgie, et chez 30 % de celles qui sont dans les services de psychiatrie. L'équipe de liaison hospitalière et de soins en addictologie (Elsa) se déplace dans l'hôpital dès qu'une problématique d'alcoolisme est détectée : médecin, addictologue, infirmière ou psychologue.

Par ailleurs, s'il existe une corrélation entre alcoolisme et souffrance psychique, les pathologies peuvent être préexistantes (fond dépressif, psychotique) ou en découler. « Pour les solutions de post-cure, il est plus difficile de prendre en charge une personne qui souffre d'une pathologie psychiatrique. Trouver une place n'est pas facile, ces patients-là passent souvent après les autres », reconnaît Christophe Palle.

Sur mesure

Dans le service de psychiatrie et d'addictologie du professeur Michel Lejoyeux(8) à l'hôpital Bichat-Claude-Bernard, la prise en charge du patient est globale et le sevrage se fait à l'hôpital. « Il peut y avoir des conséquences à l'arrêt brutal de consommation d'alcool, insiste Djilali Belghaouti, cadre infirmier. Ici, on considère le patient par le biais de la maladie : je demande à mon équipe d'être habillée en blanc pour qu'il sente qu'il est dans le cadre d'une hospitalisation. » Durée de séjour : dix à quinze jours pour le sevrage physique. « On ne doit pas avoir de stratégie de soins systématique, indique Philippe Batel. Il n'y a pas de modèle idéal et on ne peut pas parler d'effet dose : une semaine de sevrage n'est pas plus indiquée que trois mois. Tout dépend de la personne. » Sevrage, abstinence, réadaptation à une nouvelle façon de vivre, chaque parcours se fait selon l'histoire, les possibilités de chacun, suivant une prise en charge adaptée et acceptée par le malade.

« La prise en charge de la personne alcoolique requiert deux grands temps », pose Paul Kiritzé-Topor. Tout d'abord, il faut amener la personne alcoolique à sortir des trois sentiments négatifs : culpabilité, honte et indignité. En travaillant sur cela, elle se reconnaît comme sujet malade et non pas seulement comme alcoolique. Dans un second temps, vient le sevrage. Pour Annabelle Dubuffet, compagne du peintre, ce fut : « Je vais plutôt savoir comment je ne reboirai pas. » Et non pas pourquoi. Tout cela entre dans un projet individuel, personnel. Médecin de famille, du travail, travailleurs sociaux, psychiatre, alcoologue, thérapeute, associations d'anciens buveurs, toutes les démarches, toutes les combinaisons d'accompagnement sont bonnes.

Le cas échéant, le psychanalyste a l'avantage de disposer de temps pour étudier la situation de ces patients en profondeur, tant du point de vue de la structure psychopathologique que des mécanismes en jeu et des causes. « Winnicott voit dans l'attachement de l'enfant aux objets transitionnels (3) la partie mortifiée d'un processus de symbolisation qui parcourt toute une gamme de phénomènes : de l'objet qui permet de se rassurer en l'absence de la mère jusqu'à une série de phénomènes transitionnels, de comportements, qui occupent l'aire intermé- diaire entre réalité psychique et réalité extérieure. Ces phénomènes sont la création artistique, le jeu, les croyances religieuses, le vol, le mensonge, la toxicomanie, le fétichisme et les rituels obsessionnels », développe Antoine Hejmann, psychanalyste.

Phénomène culturel

L'alcool tient une place particulière dans notre société en raison de son importance économique, historique et culturelle. Il est aussi à l'origine d'effets psychotropes puissants et donne une illusion de plaisir, avec le risque de multiplier les doses et de tomber un jour dans le piège. « On boit pour se souvenir autant que pour oublier. Avers et revers d'une même médaille, pas glorieuse, qui s'appelle malheur. [...] Oh ! Le silence ! Le silence des interstices. Le grand blanc qui s'immisce et vient panser d'ouate et d'éther la fêlure de nos têtes », écrit Gilles Leroy(4). L'alcoolisme représente la deuxième cause de mortalité évitable en France, après le tabac, avec 37 000 morts par an (source OFDT). « Le problème, c'est que c'est une drogue dure licite », explique Caroline Mariotti, infirmière libérale.

Le malade de l'alcool, après avoir décidé de modifier durablement son comportement face à l'alcool, doit acquérir un autre statut, également porteur de handicap : celui d'une personne qui ne peut pas boire d'alcool dans un pays où c'est la norme. « Je me méfie de l'alcool festif. J'ai payé pour savoir. Après l'alcool plaisir, vient l'alcool béquille, puis l'alcool guillotine. C'est la loi, du moins pour ceux qui, comme moi, sont des malades alcooliques. [...] Être impuissant devant l'alcool n'est pas la fin du monde. Rangez les gants et descendez du ring. Le bonheur ne peut être qu'ailleurs », affirme Hervé Chabalier (5), directeur de l'agence Capa, abstinent depuis maintenant huit ans.

Après le sevrage

Après le sevrage, vient le temps de la réhabilitation. Les CSSRA accueillent les patients après le sevrage pour qu'ils réapprennent à vivre sans alcool, à se restructurer. Ils relèvent du circuit hospitalier. « Nous nous situons au coeur du réseau alsacien : CSAPA, unités d'addictologie, services hospitaliers, associations. Celui-ci s'est tissé au fil des années, explique Marie-Anne Kreiss, cadre de santé au centre Marienbronn, en Alsace. La philosophie du centre est que ce n'est qu'une étape du parcours du patient. Avec une organisation, un cadre, des règles. » Le rôle des six infirmières est central, suivant toute une démarche pour aborder le sevrage psychologique : un accompagnement et une écoute. Le centre Beauregard, en Normandie, s'inscrit dans un territoire de santé. « On reçoit des patients de tout l'Hexagone et des Dom-Tom. L'intérêt, c'est que la personne s'éloigne du milieu familial, commente Pascal Guihal, le directeur. Les premières semaines, c'est comme un cocon : travail d'élaboration, réflexion, démarrage d'un travail psychologique qu'ils devront continuer ensuite. » L'accompagnement se fait dans une dynamique de groupe, de même qu'individuelle. Les patients sont ensuite confrontés à l'extérieur.

Les ateliers thérapeutiques, les activités manuelles ramènent les patients à un rythme de vie, de travail. « On a un jardin, explique Bérangère Simon, infirmière. C'est souvent une révélation : d'un seul coup, les curistes se sentent utiles. C'est un déclencheur. Pour d'autres, ce sera de donner un coup de peinture. » L'objectif est de travailler sur la dépendance, l'autonomie et la consolidation. « Le plus marquant, c'est quand ils reprennent vraiment goût au travail. » L'idée ? Que ce ne soit pas une abstinence malheureuse, mais épanouissante, qui ouvre sur autre chose. Les résidents retrouvent confiance en eux et se revalorisent. « Surtout par rapport à l'image que les autres ont d'eux : ils sont considérés comme menteurs, manipulateurs... »

« Alcoolés »

Autour des 3,7 millions de consommateurs à risques (source Inserm), tout le tissu relationnel est contaminé par les méfaits de l'abus d'alcool : membres de la famille, amis, collègues de travail... Ces co-dépendants vont tout faire pour essayer d'aider le malade à se sortir de sa maladie sans tenir compte de leurs limites ni de leurs compétences ou incompétences. Ils peuvent aller jusqu'à s'adapter au dysfonctionnement progressif du dépendant et à se culpabiliser. « Je suis tombée dedans quand j'ai appris que ma soeur était alcoolique, raconte Caroline Mariotti, adhérente de la SFA. On a beau être soignant soi-même, les alcooliques réussissent à nous manipuler, surtout les femmes. Le malade boit, l'entourage trinque. On est dans la souffrance. On a ce fantasme de sauver l'autre. Il y a une sorte de ménage à trois : la victime, le bourreau et le sauveur. J'ai bien plongé. Ma première réaction : acheter des livres pour comprendre que c'est une maladie et non pas un problème de laisser-aller. Moi, je me suis saoûlée à la lecture. Et puis, un jour, je me suis dit : "J'ai ma dose". » Sa soeur s'en est sortie après six cures. Aujourd'hui, Caroline est toujours infirmière, et elle a ouvert un cabinet de réflexologie.

Effet miroir

À côté de la palette d'outils thérapeutiques proposée au malade alcoolique, le succès croissant des groupes d'entraide constitués d'abstinents tient sans doute à leur modèle non médical de fonctionnement. « Les membres de ces associations offrent aux malades encore "actifs" une connais- sance empirique de leur pathologie, ils partagent avec eux une intensité émotionnelle et une part d'humanité », explique Caroline Mariotti. Identification aux autres, espoir, reprise de communication et de socialisation vont amener progressivement le malade alcoolo-dépendant à se reconstruire, dans une forme d'empathie et de confiance : « Ce que tu dis, c'est ma vie. »

La Croix bleue, Vie libre... Il existe en France une grande variété de mouvements d'entraide, plusieurs dizaines. Chacun d'entre eux a sa particularité. « C'est une richesse incroyable, considère Paul Kiritzé-Topor. Les Alcooliques anonymes (AA)(9) proposent un programme spirituel de rétablissement de douze étapes, pour un nouveau mode de vie qui permet de vivre de façon satisfaisante sans faire usage d'alcool. » Association indépendante, les AA n'endossent et ne contestent aucune cause. Leur valeur principale est l'entraide. Comme les autres associations, ce groupe peut venir proposer son aide aux malades dans les différentes structures médicales ou médico-sociales. « Pour l'entourage, les "Al-Anon" permettent aux proches d'essayer de comprendre, de vivre avec un malade alcoolique, abstinent ou non. Les "Alateen", même s'il y en a très peu en France, s'adressent aux enfants. C'est très émouvant », explique Bernard, alcoolique abstinent, responsable du bureau national santé pour les AA*.

« Je conseille aux infirmières, aux médecins, aux travailleurs sociaux de se rendre aux réunions des groupes d'entraide, insiste Paul Kiritzé-Topor. Le plus important est d'aller écouter les malades. Ce qu'on apprend ? Ils souffrent beaucoup, ainsi que leur entourage. La solution ne peut venir que d'eux-mêmes. Le phénomène de miroir, c'est-à-dire être en face d'autres alcooliques, abstinents ou non, est irremplaçable. » Dialoguer, échanger avec des alcooliques dans le rétablissement. « Les rares médecins qui en ont fait l'expérience ont été convaincus qu'ils en apprenaient plus sur la maladie au contact de ces malades réunis entre eux que dans n'importe quel ouvrage scientifique ou cours universitaire », ajoute Hervé Chabalier (5), dans son Rapport sur la prévention et la lutte contre l'alcoolisme, diligenté par le ministère de la Santé.

Rien n'est acquis

Certains médecins disent que la rechute fait partie de la démarche de soins. Ce n'est pas le schéma d'Olivier Ameisen(6), 56 ans, cardiologue, qui a réussi à sortir de l'alcoolisme en se traitant seul au Baclofène, un myorelaxant. « Je suis devenu indifférent à cette drogue après seulement quelques semaines de traitement. Je peux prendre un verre mais cela ne me fait rien et ne réveille surtout pas mon ancienne envie irrépressible de boire, explique-t-il. Les spécialistes des addictions, et plus encore les généralistes, hésitent à prescrire un produit qu'ils connaissent mal, qui plus est à des doses élevées. Et puis, il y a toujours ce dogme selon lequel l'alcoolisme est irréversible. » Le Baclofène est prescrit dans le service de psychiatrie et d'addictologie de l'hôpital Bichat-Claude-Bernard aux doses de l'AMM. « On est dans cette recherche », indique Djilali Belghaouti. Pour Paul Kiritzé-Topor, toute nouveauté est à prendre en considération, mais l'expérience individuelle devra être confirmée.

Il n'en reste pas moins que le risque de rechute est élevé, permanent et prolongé. Certains rechutent dans la semaine qui suit. « Comme dans toutes les affections chroniques, on parle de phase active de la maladie lorsque les symptômes sont présents, et de rémission quand ils disparaissent. En alcoologie, il est question de rémission et non de guérison ; le risque de récidive est si fréquent et peut survenir si tardivement après une période de rétablissement que l'on ne peut jamais, raisonnablement, considérer l'alcoolo-dépendance comme guérie », indique Philippe Batel(7). La prise d'un seul verre après des années d'abstinence peut faire repartir le processus pathologique de consommation, qui dérape rapidement vers l'addiction.

Pour un alcoolo-dépendant, il n'existe qu'une solution : celle de l'abstinence totale. Comme l'exprime Hervé Chabalier : « Être capable de commander un café dans un bar, seulement un café ! C'était dérisoire ? Et ça avait marché. Pour la pre- mière fois de ma vie. (...) La vie, la simple vie, avait une puissance que jamais je n'avais soupçonnée, et mon ivresse était là. »