La santé à la carte

La géographie ne laisse aucun doute : la notion républicaine d'égalité est, sur le plan sanitaire, mal en point. Sur les cartes, se dessine ainsi une zone de surmortalité de la Bretagne à l'Alsace et des Ardennes au Massif central. L'espérance de vie masculine varie d'une dizaine d'années au maximum selon les zones d'emploi. « L'iniquité territoriale devant la mort s'avère "profonde, stable et persistante" », écrivent les auteurs des Atlas de la santé en France. Qui dépeignent aussi des « traits régionaux remarquables » pour les états de santé. Exemple : en Ile-de-France et sur le pourtour méditerranéen, l'espérance de vie est bonne, ce qui n'empêche pas la présence plus affirmée de certaines maladies (asthme, hypertension, sida, tuberculose, obésité émergente)... Également observable, surtout chez les hommes, une répartition spatiale de la mortalité par cancer. « À un ensemble nord-ouest de la France caractérisé par des taux de mortalité élevés pour les cancers de l'appareil digestif s'oppose un ensemble nord-est marqué par des taux élevés pour les cancers de l'appareil respiratoire et de la vessie. Le Centre-Ouest et le Sud-Ouest sont des régions de plus faible mortalité », lit-on dans L'atlas de la mortalité par cancer en France métropolitaine. « En dépit d'un système étatique extrêmement centralisé depuis au moins deux siècles, les déséquilibres territoriaux sont très forts en France, ce qui est lié aux modes de peuplement et à l'organisation territoriale, indique le géographe Gérard Salem. Les inégalités de mortalité sont plus fortes que dans la plupart des autres pays européens. »

Disparités locales

À chaque niveau ses inégalités de santé. Régions, départements, cantons, communes, zones d'emploi, quartiers... Pour étudier le sujet, « il n'y a pas d'échelle parfaite, explique Gérard Salem. Certaines échelles sont plus adaptées à tel indicateur de santé. » Une chose est certaine : malgré l'uniformisation des modes de vie et de l'alimentation, le fait régional - au sens culturel ou historique et non administratif - reste prépondérant. « Une grande ville du nord de la France, quels que soient son profil socio-économique et ses fonctions, ressemblera toujours plus à une autre ville du Nord, même petite, qu'à une ville du Sud. » Par exemple, pour les taux de surpoids.

Ces inégalités entre régions, cependant, s'atténuent progressivement. En même temps, se creusent des inégalités plus locales. Notamment entre villes et campagnes. Stéphane Rican, géographe, évoque, par ailleurs, « des disparités de plus en plus flagrantes, dans une même agglomération, entre quartiers favorisés et défavorisés, par rapport à la moyenne de mortalité ou au niveau des états nutritionnels ». Ou des mortalités par cancer. « Quand on insiste sur l'existence de telles inégalités sociales et territoriales de santé, les soignants sont très fréquemment choqués et nous disent qu'ils soignent tous les gens de la même façon », rapporte Gérard Salem. En fait, ces inégalités sont souvent difficiles à expliquer...

Traits culturels

« En France, déplore le géographe, on est dans une acception biomédicale de la santé, qui relève de maladies, de traitements, d'offre de soins. On ne s'est pas assez interrogés sur les déterminants, bien sûr génétiques, individuels, mais aussi largement environnementaux, liés à des inégalités sociales, à des traits culturels. » Le malade fait d'abord partie d'une population peut-être plus exposée à telle ou telle pathologie. Comme à l'hémochromatose, maladie héréditaire de surcharge en fer, « répandue uniquement chez des populations de peau blanche. Ce qui, autrefois, pouvait constituer un avantage sélectif en protégeant contre des carences en fer a pu devenir, en raison du changement d'alimentation et de mode de vie, un inconvénient », explique le professeur Pierre Brissot, du CHU de Rennes, pour décrire cette « mutation d'origine celte ». Et plus présente dans les populations « celtes » ? « La fréquence supérieure constatée en Bretagne est peut-être liée à un plus fort intérêt porté à cette pathologie dans la région », avance Jacqueline Yaouanq, également médecin au CHU de Rennes.

Parmi les autres éléments pouvant être corrélés à des variations géographiques de santé : le climat et le relief. Ce dernier joue dans la surmortalité générale (en partie due à des pneumonies et à des broncho-pneumonies) dans les zones de montagnes. Autre constante : la prévalence de l'asthme augmente à l'approche des côtes. Peut-être parce que le niveau d'hygrométrie plus élevé y développe moisissures et exposition à des allergènes. Les accidents de la route sont en partie liés à l'aspect des réseaux et à la densité de circulation, par exemple en Bourgogne, carrefour routier européen. Ils sont plus nombreux mais souvent moins graves en zone urbaine. Autres exemples : pour les femmes, des taux d'incidence des mélanomes élevés dans les zones... moins ensoleillées ; les otites, que le climat au sud de Mâcon-Bayonne favorise.

À certaines maladies sont également associées des dimensions culturelles. La « structuration régionale persistante traduit l'importance des comportements régionaux passés dans les manières de boire, de manger, les rapports au corps et à la médecine... », notent les auteurs de L'atlas de la mortalité par cancer. La surmortalité par cancer de l'estomac au sud-ouest du Limousin s'expliquerait par la forte consommation d'aliments salés ou fumés. Dans le Nord-Est, la faible consommation en fruits et légumes aggrave sans doute une situation sanitaire géné- rale moyenne. Les taux de buveurs réguliers d'alcool sont plus forts à l'ouest d'une ligne Cherbourg-Montpellier - il existe peu de données sur la géographie de l'alcoolisme, pourtant considéré comme le principal responsable des disparités sociales de mortalité, facteur de cancers des voies aérodigestives supérieures. Parmi les autres diversités culturelles : le développement du tabagisme (et de la mortalité par cancers broncho-pulmonaires) chez les femmes, en ville ; une sous-mortalité des hommes par suicide dans le Choletais et en Vendée inférieure, zone marquée par une tradition de solidarité et d'entraide prévenant ce comportement (le catholicisme pouvant également conduire à une sous-déclaration des suicides) ; une désorganisation familiale, avec l'industrialisation, qui expliquerait, en partie, la mauvaise qualité des indicateurs de santé dans le Nord-Pas-de-Calais.

Classes sociales

De façon plus évidente, les différences territoriales traduisent des disparités sociales. Et les renforcent. « Parallèlement aux grands redéploiements de la population (littoralisation, métropolisation, péri- urbanistaion), ces trente dernières années, s'est opérée une intense différenciation sociale des territoires. Alors que, longtemps, pauvres et riches habitaient à proximité les uns des autres », indique le géographe Emmanuel Vigneron. Selon les travaux de l'Observatoire régional de santé (ORS) d'Ile-de-France, les contrastes de mortalités prématurées (avant 65 ans) coïncident avec ceux des revenus. Et certaines maladies particulièrement spécifiques à la région, tels l'infection par le VIH, la tuberculose et le saturnisme infantile, « sont très fortement liées à la précarité et aux conditions de logement ».

Autre exemple, général : la santé buccodentaire est bien moins bonne pour les enfants de 6 ans scolarisés en zone d'éducation prioritaire. Et l'écart d'espérance de vie à 35 ans est de huit ans entre un manoeuvre et un ingénieur. De telles inégalités socio-professionnelles de mortalité ou de morbidité peuvent se manifester géographiquement. De fortes surmortalités par maladie respiratoire chez les hommes sont ainsi observées dans le nord et l'est de la France, dans des territoires hier miniers et sidérurgiques. Tandis que l'ensemble rhône- alpin connaît une forte baisse de la mortalité par cancer, « à mettre en lien avec (...) la reconversion des bassins industriels des vallées alpines », d'après L'atlas de la mortalité par cancer.

Dernier élément explicatif : la répartition des hôpitaux, des médecins, des infirmières... « Les inégalités observées dans la répartition géographique de l'offre de soins ne sont pas étrangères à l'existence de disparités de santé. Si elles ne sauraient être considérées comme la seule et unique cause de telles disparités, elles contribuent néanmoins à les pérenniser, voire à les renforcer », résumait le Conseil économique et social en 2004. « Si un hôpital est loin, on consomme moins. De même, si on est loin d'un médecin, géographiquement et financièrement », relève Emmanuel Vigneron. Qui évoque la périphérie des départements, éloignés des préfectures, caractérisée par des difficultés économiques ou de logement... et une sous-consommation des soins hospitaliers, un moindre recours aux spécialistes et - bientôt - aux généralistes, en raison de la désertification médicale. Au-delà de l'aspect sanitaire, l'offre de soins est aussi un élément d'aménagement territorial. « Fermer les services postaux, les écoles, en plus de l'hôpital et/ou de la maternité dans un territoire enclavé, c'est lui ôter toutes ses chances de se développer », estime Stéphane Rican. L'état de santé des habitants est à la fois cause et conséquence de la santé de leur territoire.

L'éloignement des soins peut donc être nocif. Néanmoins, une offre suffisante n'est pas non plus synonyme d'accès effectif. « Des travaux auprès de jeunes en banlieue parisienne montrent qu'une offre en termes de contraception, contre le mal-être ou les addictions n'est pas saisie malgré sa gratuité, car non adaptée à la façon dont les jeunes recourent aux soins, en raison, par exemple, de l'anonymat », indique Gérard Salem. La géographe Zoé Vaillant, elle, fait état d'un difficile recours à l'offre de soins, pourtant « relativement complète », dans deux quartiers socialement dégradés de La Réunion. Les hommes se rendent rarement chez le médecin, souvent d'origine métropolitaine et ne parlant pas créole, symbole du pouvoir dominant. À l'inverse, les femmes consultent à répétition - et souvent sans résultat - pour apaiser une angoisse générale contre laquelle le médecin seul ne peut rien... Le poids de l'histoire (en particulier de l'esclavage), le rapport au territoire et aux institutions et la position sociale (avec, ici, une dévalorisation intériorisée) influent sur la façon individuelle de se soigner. Ainsi, certains diabétiques réunionnais donnent-ils l'impression de se soigner pour les infirmières, « parce qu'elles font presque partie de la famille », et non pour eux-mêmes...

Pas de fatalité

Histoire, géographie, sociologie, épidémiologie... Pour décrire le lien entre état de santé et territoire, les chercheurs s'appuient sur plusieurs disciplines. Car divers facteurs se conjuguent, sauf événement exceptionnel. Et encore... : lors de la canicule de l'été 2003, par exemple, le niveau de chaleur nocturne n'était pas le seul responsable ; a aussi compté, entre autres, l'absence de solidarités sociales. Selon l'ORS d'Ile-de-France, « les zones conjuguant forte densité d'urbanisation et caractéristiques socio-économiques défavorables ont connu la plus forte mortalité » dans cette région. L'analyse s'avère d'autant plus diffi- cile que les pathologies elles-mêmes sont liées à des combinaisons de facteurs de risques. À l'image des insuffisances cardiaques graves (plus fréquentes, après 40 ans, à l'est d'une ligne Le Havre-Marseille) causées par le tabagisme, l'hypertension, le diabète, le surpoids... Mais si l'état de santé découle de déterminants (génétiques, socio-économiques, culturels...), il n'y a pas de déterminisme.

Le devenir d'une maladie infectieuse dépend, aussi, des réseaux d'alimentation et d'eau, de la prévention, des soins... « Il y a du choléra s'il y a le vibrion cholérique : c'est une condition nécessaire mais pas suffisante. Si on en avait en France, il n'y aurait probablement aucun mort, en raison de notre capacité à gérer le problème », suppute Gérard Salem. Les situations sanitaires ne sont pas non plus figées dans le temps. Au début du xixe siècle, par exemple, la population au nord d'une ligne Saint-Malo- Genève, alors plus instruite, et donc peut-être plus au fait des consignes d'hygiène, vivait plus longtemps. Au début xxe siècle, l'espérance de vie devient plus grande dans le bassin parisien et au sud de la Loire, en raison de l'essor industriel au nord. Les évolutions touchent les pratiques, comme le montre l'augmentation du surpoids sur le pourtour méditerranéen, liée, en partie, au changement de mode d'alimentation chez les jeunes urbains. Le troisième volume de L'atlas de la santé en France portera, d'ailleurs, sur les dynamiques spatio-temporelles de santé sur quarante ans. « Elles sont très rapides et diversifiées, révèle Gérard Salem. Beaucoup plus qu'on ne le pensait, les indicateurs de mortalité réagissent aux changements sociaux et environnementaux ». Exemple : la Bretagne de Rennes ou de Vannes a connu « une évolution favorable extrêmement rapide », sans doute imputable au fait que cet espace, modernisé économiquement, est, notamment, le premier au baccalauréat... En l'absence de déterminisme, il est donc envisageable, une fois constatées les inégalités, de passer à l'action...

Un pluriel révolutionnaire

Et, en politique, il y a eu « une prise de conscience » des inégalités territoriales de santé, selon Stéphane Rican. Un premier pas qui n'est pas allé de soi. Car « l'idée d'inégalités territoriales profondes va à l'encontre de l'idée d'une France une et indivisible », analyse Emmanuel Vigneron. Progressivement, les autorités ont pourtant abordé le sujet. Et se sont saisi de la géographie. Annonce d'objectifs contre les inégalités sociales et territoriales dans le « plan cancer », création des Drass, des schémas régionaux d'organisation sanitaire ou encore des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), devenues de santé (ARS) dans la récente loi HPST. Un sigle dont la dernière lettre signifie « territoires ». Toutefois, beaucoup voient dans cette loi, pour le moment, une volonté de dompter les coûts plus que les inégalités sanitaires... À cette crainte, Emmanuel Vigneron répond par l'espoir. Il considère le pluriel « territoires » comme « une révolution », qui conduira à comparer les indicateurs de santé d'une zone à l'autre. Le chercheur juge capitale « la mise au débat public d'une information sur ces questions. En parler, pour les faire connaître, c'est déjà beaucoup. Le problème, c'est qu'il y a énormément d'inégalités : comment les hiérarchiser ? Lesquelles sont accessibles à l'action publique ? » Et quels outils utiliser ?

Ateliers santé villes, villes santé OMS, Agendas 21 locaux... Dans son rapport sur Les inégalités sociales de santé, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) cite des dispositifs dont l'objectif est « d'impulser une politique de santé publique et d'accès aux soins à partir des besoins identifiés de la population située sur un territoire donné ». À condition d'éviter l'effet pervers de la ghettoïsation, identifier un enjeu sanitaire spécifique à un territoire permettrait de choisir une réponse adaptée. « La prévention secondaire et tertiaire (dépistages, suivi de maladies chroniques...) pourrait utilement être développée dans un cadre régional en l'adaptant aux spécificités locales », plaide le Conseil économique et social. Exemple : en Ile-de-France, un système inédit, dès 1992, de surveillance du saturnisme infantile, une pathologie par ailleurs ciblée prioritairement dans le Plan régional de santé publique. Autre exemple : l'implantation de défibrillateurs semi-automatiques à New York, selon les lieux où se produisent le plus d'arrêts cardiaques, comme le rapporte Karim Tazarourte. Chef du Samu de Seine-et-Marne, celui-ci a, pour sa part, étudié la prise en charge des traumatisés crâniens graves en Ile-de-France. Avec deux zones de forte incidence : Paris (en raison des chutes de personnes âgées) et la Seine-et-Marne (avec des accidents de voie publique). Parmi les constats qui posent question, le fait que certains patients soient pris en charge par un Smur d'une autre zone. Bilan global : l'organisation administrative, datant des années 1980, « ne correspond plus aux réalités ».

Au chevet du patient

Jouer sur l'offre de soins pourrait donc réduire les inégalités territoriales. D'abord en circonscrivant judicieusement les cruciaux « territoires de santé ». « En plein questionnement sur la façon de définir ces territoires, les futurs directeurs d'ARS se rendent compte que, contrairement aux anciennes ARH, ils ne peuvent s'en tenir à une définition uniquement hospitalière », constate Gérard Salem. Car l'offre de soins repose toujours majoritairement sur l'influence et l'activité des établissements plus que sur les réels besoins de chaque territoire. Autre souci : l'inéquitable répartition géographique des médecins, malgré certaines mesures. Les infirmières, en gagnant en autonomie, pourraient jouer un rôle sur cette question. Plus en amont encore, le HCSP « recommande d'intégrer les déterminants sociaux dans la formation initiale des professionnels de santé ».

À juste titre. Certes, avoir conscience de la dimension géographique de la santé « n'a aucun impact dans la pratique de soins, note Catherine Casse, sage-femme. Mais cela aide à la décision en santé publique. » Au praticien, la géographie de la santé peut tout de même permettre de prodiguer des conseils adaptés au milieu de vie du patient. Et apporte « une compréhension de son environnement immédiat », selon le docteur Tazarourte. « Quand on soigne, il y a une notion générale de compassion, renchérit Emmanuel Vigneron. Les infirmières savent que l'environnement est très important. L'examen du patient et de son "chevet" - les conditions de vie, la salubrité des logements - est un vieux principe d'avant les années 1960, à une époque où dominaient les maladies infectieuses. Aujourd'hui, le cadre de vie s'est beaucoup étendu. Les infirmières, surtout libérales, impliquées dans des réseaux, sont confrontées chaque jour aux réalités territoriales. » Elles ne pourront cependant pas tout changer seules. De même que les inégalités territoriales ne sont pas liées à la seule médecine, leur diminution implique de dépasser le cadre médical pour toucher aussi aux revenus, au logement, à l'éducation, aux transports... Et de concrétiser enfin les intentions d'égalité affichées.