La thérapie par pression négative (TPN)

Il s'agit d'exercer une pression inférieure à celle de l'atmosphère sur une plaie. Une mousse ou une gaze a été appliquée sur la plaie, qui est ensuite recouverte d'un film collant assurant une étanchéité parfaite. Un conduit relié à une unité centrale permet d'assurer une aspiration constante, tandis que les exsudats sont évacués au moyen d'un drain. La plaie est ainsi mise sous vide, ce qui permet d'en rapprocher les berges, de mobiliser le liquide interstitiel, d'activer la revascularisation, de stimuler le développement du tissu de granulation et, donc, de favoriser la régénération des tissus. En outre, l'application d'un pansement sous vide crée un environnement clos et humide qui peut agir comme une barrière contre les bactéries.

Préparation

On commence par un nettoyage de la plaie et des tissus périphériques. L'étape de l'observation est fondamentale. L'exploration du volume et de la forme de la plaie servira à repérer un éventuel décollement. La présence de nécrose ou de plus de 50 % de fibrine contre-indique la TPN. La plaie doit impérativement être détergée. Sur une peau périlésionnelle à risque, un film barrière protecteur cutané peut être appliqué.

Application de la mousse

L'emploi de la mousse est préférable pour les plaies complexes ou de taille importante. Le fabricant KCI propose une mousse dite « blanche », plus légère, adaptée aux plaies douloureuses. On la découpe selon la forme de la plaie, avec une paire de ciseaux stériles si on en dispose dans le champ stérile, ou avec un bistouri (lame 11). Les gants stériles sont indispensables. On frotte délicatement les bords de la mousse afin d'éliminer la présence de particules pouvant se détacher. Il faut prendre garde à ne pas découper ni frotter la mousse au-dessus de la plaie.

En fonction de la taille et de la profondeur de celle-ci, on emploie le nombre de morceaux de mousse adéquat. Si l'on utilise plusieurs pièces, on doit veiller à ce qu'elles soient toutes en contact. On place ensuite la mousse dans la cavité en couvrant la totalité de la base, ses côtés, les tunnels et les zones de décollement. Il faut éviter tout tassement qui causerait une gêne lors de la diminution de la plaie. Les quantités de mousse employées doivent être notées dans le cahier de transmission. Cela permet d'éviter d'en oublier une lors du retrait et de planifier le pansement suivant.

Application de la gaze

La gaze, plus récemment employée, présente l'avantage d'être plus maniable et moins douloureuse au retrait. Son emploi est plus adapté aux plaies simples et de petite taille. La gaze doit être imbibée de sérum physiologique. Elle est déposée au fond de la plaie. Puis, le drain est posé, autour duquel sont enroulées d'autres couches de gaze. Le reste de la plaie est finalement comblé avec le volume de gaze nécessaire. Les quantités de gaze employées doivent également être notées.

Réalisation de l'étanchéité

L'étanchéité sera obtenue différemment selon les fournisseurs. Pour les systèmes « compresse », il s'agit d'incorporer le drain dans une compresse. On doit vérifier que la tubulure n'entre pas en contact avec le lit de la plaie. Le film doit recouvrir le pansement (débord de 3 à 5 cm) et permettre d'amarrer le drain relié au réservoir. Pour les systèmes « mousse » de chez Smith et Nephew, on découpera un orifice de 1 à 2 cm dans le film, on insérera la tubulure dans l'orifice et on la maintiendra au moyen d'un film supplémentaire. Pour le dispositif V.A.C. de chez KCI, le tampon T.R.A.C. Pad® se place simplement et directement au regard du trou de la mousse, ce qui facilite l'obtention de l'étanchéité.

Vérifier l'intégrité du pansement

On contrôle qu'aucune fuite n'est occasionnée : des petits sifflements en signalent la présence, et on peut les dépister en écoutant à l'aide du stéthoscope. La fuite sera colmatée par simple pression autour de la tubulure, ou au moyen d'un champ adhésif supplémentaire. On vérifie également que les clamps sont ouverts et que la tubulure n'est pas pliée. Si c'est le cas, il est possible d'ancrer la tubulure en l'entourant d'un film ou d'une bande adhésive sur quelques centimètres, au début du pansement.

Moduler la pression

On utilise la pression indiquée par le médecin prescripteur. La pression par défaut de la TPN est de 125 mm Hg. En fonction de la plaie et des réactions du patient, cette pression peut être modulée. Il est possible de l'augmenter par paliers de 25 mm Hg en cas de plaie d'un volume important, d'exsudats importants ou d'étanchéité peu fiable du dispositif. À l'inverse, il est conseillé de baisser la pression par paliers de 25 mm Hg en cas de douleurs, de risque de saignement excessif (patient sous anti-coagulant à dose efficace), de troubles circulatoires (affection vasculaire périphérique), de croissance excessive du tissu de granulation ou pour un patient âgé. Les changements de pression seront, bien sûr, signalés au médecin prescripteur.

Renouvellement du pansement

Il a lieu en moyenne toutes les 72 heures. Il faut le changer plus souvent si la plaie est très exsudative. Arrêter l'unité de contrôle une heure avant le changement permet que celui-ci soit moins douloureux. On ferme les clamps et on disjoint la tubulure du réservoir de celle du pansement en ouvrant le connecteur. Puis, on étire le champ et on le sépare de la peau. On ôte la mousse ou les compresses de la plaie. En cas de retrait douloureux, qui survient le plus souvent en fin de traitement, il est possible d'injecter du sérum physiologique dans la mousse, à travers le film.

Changement du réservoir

Une alarme sonore se déclenche quand le réservoir est plein, généralement après quatre jours. Il faut le remplacer au moins une fois par semaine, même s'il n'est pas plein, afin d'éviter les odeurs désagréables. On met alors l'unité hors service et on ferme les clamps. On place une compresse imprégnée d'antiseptique à l'extrémité de la tubulure du réservoir avant de le changer. Il est recommandé de noter au marqueur sur le réservoir sa date d'installation.

Surveillance de la plaie

Lors de la première pose de la TPN, un calque de la plaie est effectué, sur lequel on fait figurer les éventuelles zones de décollement. Les mesures de la plaie sont également précisées. Le calque est refait, idéalement, chaque semaine, et au moins une fois au milieu du traitement, afin d'évaluer l'efficacité du dispositif. La forme, la couleur, l'aspect, l'odeur de la plaie et du tissu périphérique doivent être régulièrement observés. La plaie évolue positivement quand son lit prend une teinte rouge vif. Le tissu de granulation doit progresser de 3 à 5 % par jour (comme le précise l'Union mondiale des plaies et cicatrisations dans ses Principes de bonne pratique), et le volume des exsudats doit diminuer régulièrement. Il s'agit également de dépister toute irritation. L'occlusivité du pansement favorise le développement des mycoses. Si leur présence est constatée, il faut arrêter immédiatement le dispositif. Si les dimensions de la plaie n'évoluent pas (bilan entre J12 et J15), il est nécessaire de contrôler le taux d'albumine, l'alimentation du patient et un éventuel contexte infectieux. Si aucune explication de la mauvaise cicatrisation n'est décelable, l'arrêt de la thérapie doit être envisagé.

Arrêt de la TPN

Le dispositif peut prendre fin quand un bourgeonnement sain et homogène, sans décollement, est apparu, quand la taille de la plaie a diminué de manière significative, ou quand un geste chirurgical de fermeture peut être pratiqué. Inversement, si la plaie ne présente aucun signe favorable d'évolution après deux semaines de traitement, celui-ci sera abandonné.

En cas de décollement

La mousse doit être placée dans toutes les zones décollées, en commençant par la partie distale, sans tasser. Quand le volume d'exsudat diminue, ou quand la présence d'un tissu de granulation est notée, on retire la mousse sur 1 à 2 cm maximum, ce qui permet, avec la pression, de réunir les zones de décollement. On prendra soin de vérifier que la mousse présente dans le décollement est en communication avec celle qui se trouve dans le lit de la plaie.

Pour une plaie plus petite que le T.R.A.C. Pad®

Pour des plaies de moins de 4 cm traitées à l'aide d'un tampon T.R.A.C. Pad®, on dépose une première mousse dans la cavité. On dépose ensuite un film hydrocolloïde ou transparent autour de la plaie. Puis, on découpe une autre mousse, qui dépassera, sur 1 à 2 cm, le tampon appliqué en dernier lieu sur la mousse.

Pour une plaie double

Il est possible d'insérer un connecteur en Y dans la tubu- lure qui conduit au réservoir. La méthode du pontage est également réalisable. Elle a l'avantage de ne nécessiter qu'une tubulure, ce qui réduit les risques de fuite. Pour cela, il faut protéger la peau entre les deux plaies à l'aide d'un film adhésif, ou un pansement hydrocolloïde, ou le film V.A.C. Drape® de chez KCI. Chaque plaie est remplie par une mousse. Une troisième mousse est placée entre les deux plaies, de manière à former un pont et à être en contact direct avec les deux autres mousses. La tubulure est posée sur la mousse centrale. Attention, elle doit être placée exactement entre les deux plaies, de manière à ce que les exsudats d'une plaie ne soient pas attirés vers l'autre.

Autres utilisations du pontage

La technique de pont évoquée ci-dessus peut également être employée en cas d'escarre sacrée pour éviter que le patient en position allongée ne s'appuie sur la tubulure. Celle-ci sera posée sur le devant du patient. Une plaie douloureuse sur le dessous du pied pourra être traitée par TPN avec un pont permettant de placer le conduit d'évacuation sur le dessus du pied.

En cas d'escarre sacrée

L'emploi d'un matelas à air dynamique permet d'éviter une pression sur le pansement de la TPN. Il est fondamental de veiller à la parfaite étanchéité du dispositif, pour éviter que les selles ne soient aspirées dans le tuyau d'évacuation. KCI propose des bandes VAC gel®, adhésives à double face, qui peuvent être placées en bordure de l'anus et renforcer l'étanchéité du pansement. En complément, il est possible de consulter la diététicienne afin de mettre en place un régime sans résidus qui permettra de diminuer le volume des selles. En cas de selles liquides, l'emploi d'un collecteur anal peut être décidé, ou une sonde rectale sera posée, sur prescription médicale.