L’ostéoporose, maladie du squelette, provoque une diminution de la masse osseuse. Les traitements visent à corriger la fragilité osseuse afin de réduire le risque de fractures.
L’os est un tissu vivant qui se renouvelle en permanence grâce au fonctionnement couplé de deux types de cellules osseuses : les ostéoclastes, qui détruisent l’os ancien, et les ostéoblastes, chargées de fabriquer un nouvel os. Le jeune tissu osseux se calcifie secondairement sous l’action de la vitamine D : on parle de minéralisation osseuse. La masse osseuse est en évolution constante tout au long de la vie. La phase de croissance osseuse se situe de la naissance à l’âge de 20 ans, celle en plateau dure jusqu’à l’installation de la ménopause, qui s’accompagne d’une phase transitoire de perte osseuse rapide liée à la carence en estrogènes. Une seconde phase d’accélération de la perte osseuse se produit chez le sujet âgé en rapport avec une carence en vitamine D.
Qu’est-ce-que l’ostéoporose ?
L’ostéoporose est une maladie du squelette, qui associe une diminution du contenu minéral des os et des perturbations de leur architecture interne. Elle provoque une diminution de la résistance osseuse, entraînant une fragilité responsable de fractures pathologiques. On distingue :
→ l’ostéoporose post-ménopausique : en rapport avec la privation hormonale de la ménopause. En effet, les hormones féminines ont un rôle physiologique de diminution de la résorption osseuse.
→ l’ostéoporose sénile liée au vieillissement du tissu osseux et à la carence en vitamine D. Elle touche les deux sexes après 70 ans.
→ l’ostéoporose peut également être induite par certaines pathologies (affections endocriniennes, digestives, neurologiques, rénales, rhumatismales, inflammatoires, génétiques..) ou certains traitements, notamment la corticothérapie prolongée par voie générale, grande pourvoyeuse d’ostéoporose (mais aussi les inhibiteurs de l’aromatase, les anticonvulsivants…). On parle alors d’ostéoporoses secondaires.
Le diagnostic
Il est difficile de déceler cliniquement l’ostéoporose avant que ne survienne la première fracture. Le diagnostic se fait par la mesure de la DMO (examen d’ostéodensitométrie) qui est corrélée au risque de fracture. Plus la DMO est basse, plus le risque de fracture est augmenté. L’ostéodensitométrie (voir encadré) précise l’importance de la perte osseuse et sert de repère pour le traitement.
Les complications
L’ostéoporose est une maladie silencieuse. La douleur n’apparaît qu’au moment d’une complication qui peut révéler la maladie : la fracture. Trois fractures sont principalement rencontrées :
→ la fracture de l’avant-bras (fracture de Pouteau-colles). C’est la première à survenir en début de ménopause. On l’appelle fracture « sentinelle » car elle permet de repérer les femmes qui risquent de souffrir d’autres fractures ostéoporotiques plus graves ;
→ la fracture des corps vertébraux (improprement appelée « tassement », elle ne doit pas être confondue avec l’arthrose discale). Elle se manifeste typiquement par une douleur rachidienne aiguë, ou parfois chronique, et une perte de taille (de plus de 3 cm par rapport à la taille maximale, d’où la nécessité de mesurer régulièrement les patientes) ;
→ la fracture du col du fémur. Apanage du sujet âgé (après 75 ans), elle fait toute la gravité de l’ostéoporose du fait d’une mortalité post-fracturaire importante et des séquelles fonctionnelles.
Les traitements
Le traitement médicamenteux de l’ostéoporose vise à corriger la fragilité osseuse afin de réduire le risque de fracture. La prise en charge diffère en fonction des causes de l’ostéoporose et du risque de fracture. On distingue deux types de traitements :
→ Les traitements non hormonaux qui n’agissent que sur le squelette. Parmi eux :
– les bisphonates : ils agissent en bloquant l’activité des ostéoclastes et réduisent ainsi la résorption osseuse. Ils sont prescrits par voie orale une fois par semaine (alendronate, Fosamax®), risédronate (Actonel®), ou par mois (ibandronate, Bonviva) et en injection IV directe trimestrielle (ibandronate, bonviva 3 mg) ou en perfusion annuelle (zolédronate, Aclasta) ;
– le ralénate de strontium (Protelos®) stimule la formation des ostéoblastes et réduit la résorption osseuse. Il réduit le risque de fractures vertébrales ou de la hanche ;
– le tériparatide (parathormone 1-34, Forstéo) en auto-injection quotidienne (stylo) est réservé aux formes sévères d’ostéoporose vertébrale avec au moins deux fractures.
→ Les traitements hormonaux qui agissent sur le squelette et sur d’autres tissus :
– l’hormonothérapie substitutive à la ménopause peut contribuer à ralentir la perte de masse osseuse et ainsi réduire le risque de fracture en l’absence de contre-indications. elle est essentiellement prescrite en début de ménopause chez des femmes ostéoporotiques ayant des troubles climatériques gênants et sans risque de cancer du sein ;
– le raloxifène (Evista® et Optruma®) est un analogue des œstrogènes qui a un effet osseux comparable mais qui, contrairement aux estrogènes, diminue le risque de cancer du sein et n’a pas d’effet sur l’endomètre.
La prise de suppléments de calcium et de vitamine D ne suffit pas à traiter l’ostéoporose. En revanche, ils sont toujours proposés en complément des traitements pharmacologiques.
Le suivi du traitement
Les traitements de l’ostéoporose sont des traitements longs, prescrits habituellement par cures de cinq ans, nécessitant une très bonne observance pour être efficaces. Il est donc fondamental de favoriser l’observance des malades. Parallèlement, il ne faut pas négliger de rappeler aux patientes l’importance que tiennent dans la bonne santé osseuse les règles hygiénodiététiques. Dans le cas des personnes âgées et fragiles, il convient de mettre en garde contre le risque de chute pouvant provoquer des fractures.
Il est recommandé :
→ de faire de l’exercice physique régulièrement, et ce quel que soit l’âge, en privilégiant la pratique d’activités au cours desquelles vont s’exercer des forces verticales supportant le poids du corps (ex. : marche, jogging…).
→ d’avoir un apport en calcium et en vitamine D suffisant, à toutes les périodes de la vie, particulièrement chez le sujet jeune. Tous les laitages sont à recommander, avec, en première intention, le lait, puis les fromages, mais aussi les légumes verts et les eaux fortement minéralisées.
→ de lutter contre le tabagisme et la consommation excessive d’alcool, qui sont corrélés à une diminution de la masse osseuse.
Tous nos remerciements au Dr Jean-Michel PouillÈs, unité ménopause et maladies osseuses métaboliques hôpital Paule de Viguier, Toulouse.
Diminuer le risque de fractures au quotidien
→ Éviter le risque de chutes et d’accidents. Divers facteurs à ne pas négliger augmentent ce risque chez les personnes âgées : perte de force, prise de certains médicaments qui altèrent la vigilance, déficience visuelle. En outre, il peut être utile de mettre un tapis antidérapant dans la baignoire, de porter des semelles antidérapantes, d’éviter les surfaces glissantes et de laisser traîner les fils électriques par terre dans les intérieurs.
→ Savoir manipuler correctement des charges lourdes. Il faut éviter les chocs brutaux sur la colonne, qui risquent d’occasionner des fractures, et appliquer les règles d’hygiène vertébrale, en portant les charges lourdes près du corps, en pliant les genoux pour les soulever et en gardant la colonne bien droite.
→ Avoir une bonne posture : garder la tête et le haut du dos bien droits, tout en maintenant les épaules en arrière et le bas du dos cambré.
Mesure de la DMO
La technique la plus couramment utilisée est l’absorptiométrie bipho tonique par rayon X (DXA). Cet examen expose à une très faible irradiation (10 fois moins qu’une radio des poumons) et peut être répété sans risque. La seule contre-indication est la grossesse. La mesure se fait sur le rachis lombaire et à l’extrémité supérieure du fémur. Totalement indolore, l’examen ne dure que quelques minutes. Le résuultat est comparé à des courbes standardisées pour une population donnée, en fonction de l’âge.