L’accès du patient à son dossier médical

La loi du 4 mars 2002 a reconnu au patient un droit d’accès direct aux informations médicales le concernant. Cet accès n’a pas été sans conséquences sur les pratiques professionnelles infirmières, le dossier de soins infirmiers faisant partie intégrante du dossier médical dans les établissements hospitaliers, tel que défini à l’article R 1112-2 du Code de la santé publique (CSP). Au cœur de la pratique professionnelle infirmière, les fonctions, les objectifs et le contenu du DSI découlent directement du rôle infirmier. En effet, l’article R 4311-3 du CSP précise que l’infirmière est chargée de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. Une définition générale a été proposée dans le Guide du service infirmier n° 1, établi en 1985 par le ministère de la Santé : « Document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée, il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin (…) et constitue, à ce titre, un document légal pouvant servir de preuve devant les tribunaux. »

Acteur de sa santé

L’accès direct aux informations médicales les concernant répondait à un double désir des patients : ne plus être infantilisés, et obtenir l’intégralité des renseignements relatifs à leur santé afin de consentir, de façon éclairée et en toute liberté, aux soins proposés. Ce partage devait permettre au patient de devenir un véritable acteur de sa santé. Mais cette obligation, pour les établissements comme pour les professionnels, de faire suite à la demande de communication de telles informations a souvent nécessité de revoir tout ce qui pouvait toucher au dossier, non seulement son contenu (nécessité de tout retranscrire) mais aussi sa formalisation (dossier unique, dossier informatisé), ce qui a parfois cristallisé tous les problèmes de fonctionnement dans un service (conservation, archivage, accès…). Elle a cependant eu le mérite de responsabiliser tous les acteurs de la chaîne du soin et de les sensibiliser à l’importance de l’écrit.

« Pas noté = pas fait »

Le dossier de soins infirmiers est un outil de travail unique permettant d’assurer la continuité des soins, de répondre aux questions de tous les professionnels de santé et de disposer d’informations complètes et fiables. Sur le plan juridique, il constitue une preuve des soins apportés, raison pour laquelle tout intervenant auprès du malade doit s’identifier clairement, y faire figurer tous les gestes pratiqués, l’heure à laquelle les données sont notées. En effet, les magistrats, comme les experts, ont tendance à considérer que « pas noté = pas fait ». Mais cette nécessité de retrouver dans le dossier l’ensemble de l’activité infirmière n’obéit pas qu’à des impératifs juridiques. L’absence de certaines observations peut avoir des conséquences dramatiques : poids de référence non noté pour un enfant atteint de gastro-entérite, dont la déshydratation n’a pas été découverte à temps, entraînant son décès ; baisses progressives de tension non inscrites dans le dossier pour un opéré, ce qui n’a pas permis de détecter une hémorragie qui lui a été fatale. Si les observations ne sont pas toujours systématiquement retranscrites, relevons cependant qu’une meilleure formation des praticiens aux techniques de l’écrit professionnel ainsi que l’inscription de la gestion du dossier médical au titre des critères prioritaires dans le processus de certification des établissements ont considérablement amélioré la tenue du dossier du patient.