La bronchiolite

LA MALADIE

La bronchiolite est une infection virale épidémique qui survient essentiellement chez les nourrissons de moins de 2 ans. Dans 60 à 90 % des cas, le virus responsable est le virus respiratoire syncytial (VRS). Très contagieux, celui-ci se transmet de nourrisson à nourrisson (crèches…) ou d’adulte ou d’enfant à nourrisson (fratries) par les mains, la salive, la toux, les éternuements et les objets contaminés.

Les signes cliniques

La bronchiolite évolue sur plusieurs stades.

→ L’infection débute par une rhinite avec une toux sèche, peu ou pas de fièvre. Cette rhinopharyngite précède la bronchiolite de 24 à 72 heures.

→ La bronchiolite elle-même se manifeste par une dyspnée avec polypnée (passage de 35 à environ 60 cycles respiratoires) et une distension thoracique. L’expiration est ralentie et sifflante. L’alimentation peut être difficile du fait de l’essoufflement. La polypnée augmente le risque de fausse route.

→ La toux, d’abord sèche, devient productive et émétisante. Dans la majorité des cas, l’enfant guérit dans les 5 à 10 jours suivant le début de l’infection (la toux pouvant persister plus longtemps). Les formes graves de bronchiolite sont rares et concernent les prématurés, les bébés de moins de 3 mois ou ceux ayant une maladie pulmonaire ou cardiaque.

Les critères d’hospitalisation

L’hospitalisation concerne une minorité d’enfants (environ 5 %). Elle est nécessaire en présence de signes de gravité : apnées ou présence d’une cyanose ; signes d’épuisement respiratoire important ou s’aggravant (tirage important, battement des ailes du nez…); altération de l’état général (malaise, troubles du comportement…); troubles digestifs compromettant l’hydratation, ou toute déshydratation avec perte de poids de plus de 5 %; fièvre élevée. Par ailleurs, un âge de moins de 6 semaines, la prématurité, une maladie sous-jacente (cardiaque, pulmonaire) ou une situation sociale difficile justifient également une hospitalisation d’emblée.

LA PRISE EN CHARGE

L’isolement des nourrissons atteints d’infection à VRS est impératif pour limiter la contamination. Lors du premier épisode de bronchiolite, le traitement est uniquement symptomatique. L’objectif est d’améliorer la fonction respiratoire et d’assurer une alimentation durant la phase aiguë de l’infection

La surveillance

Elle doit être régulière.

→ Les paramètres cliniques : comportement de l’enfant, prise alimentaire, traitement symptomatique de la fièvre au-dessus de 38,5 °C (paracétamol).

→ Oxymétrie de pouls (saturomètre) et, si besoin, surveillance cardiorespiratoire plus étendue.

→ Oxygénothérapie, si besoin (objectif : amener la saturation en oxygène à une valeur supérieure à 94 %).

→ Maintien de l’hydratation avec, selon la gravité des symptômes, fractionnement des repas (au sein ou au biberon); passage du lait par sonde naso-gastrique pour une alimentation entérale fractionnée ou continue, voire perfusion intraveineuse avec une solution de glucose à 5 ou 10 % et des électrolytes.

Mesures symptomatiques

→ Hygiène : lavage très fréquent des mains à l’eau et au savon ; port de la blouse et du masque obligatoire.

→ Décontamination des objets en contact avec l’enfant et des surfaces (stéthoscope, table d’examen, pèse– bébé entre chaque enfant).

→ Couchage de l’enfant sur le dos avec la tête surélevée d’environ 30° (proclive dorsal).

→ Respiration : désobstruction rhino-pharyngée plusieurs fois par jour et aspiration douce des sécrétions si besoin.

→ Alimentation : fractionner les repas.

→ Kinésithérapie respiratoire (au cours de la phase productive) sous surveillance de la saturation (les méthodes de drainage, très codifiées, prennent en compte les particularités des bronches du nourrisson). Le nombre de séances est fonction de l’état clinique de l’enfant.

→ À savoir : les bronchodilatateurs inhalés et la corticothérapie n’ont pas leur place dans un premier épisode de bronchiolite. Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de signes de surinfection bactérienne (fièvre > 38,5 °C pendant plus de 48 heures). Les antitussifs et les mucolytiques ne sont pas recommandés (ils peuvent même être source d’aggravation).

Bronchiolite récidivante

À partir du troisième épisode de dyspnée sifflante, on parle d’asthme du nourrisson.

→ Les bronchodilatateurs inhalés (salbutamol en nébulisation, ou à l’aide d’une chambre d’inhalation) sont utiles sur le bronchospasme. Ils sont utilisés à titre de « test thérapeutique » : l’amélioration clinique dans les 10 minutes suivant l’administration justifie de continuer le traitement. Leur utilisation est déconseillée avant l’âge de 3 mois, voire 6 mois selon certains auteurs, car ils peuvent provoquer une réaction paradoxale (risque de désaturation en oxygène).

→ Une corticothérapie orale courte (bêtaméthasone, Célestène) est indiquée dans les symptomatologies sévères. Les corticoïdes inhalés sont indiqués dans le cadre du traitement de fond de l’hyperréactivité bronchique.

RECOMMANDATIONS AUX PARENTS

→ Il est essentiel d’expliquer aux parents l’évolution naturelle de la bronchiolite : aggravation sur 3 à 5 jours ; stabilisation sur 1 à 3 jours puis amélioration progressive, avec une toux persistant parfois 2 à 3 semaines.

→ Ils doivent reconsulter en urgence en présence de signes de gravité : les critères les plus simples à retenir sont une prise alimentaire insuffisante, des vomissements, une fièvre > 38,5 °C.

→ Leur remettre la liste des centres de kinésithérapie respiratoire.

→ Réexpliquer les mesures symptomatiques de confort.

LA PRÉVENTION

Le palivizumab (Synagis), un anticorps monoclonal humain dirigé contre le VRS, est indiqué pour les enfants à risque élevé d’infection à VRS (enfant né à un terme inférieur ou égal à 32 semaines ; nourrisson traité pour dysplasie bronchopulmonaire…). La posologie est de 15 mg/kg une fois par mois, en intra-musculaire, durant la période à risque d’infection par VRS.

Les bons gestes à la maison

Le problème majeur est d’éviter les récidives. Un simple rhume chez un adulte ou un enfant peut provoquer une bronchiolite chez le nourrisson de moins de 2 ans.

→ Éviter, lorsqu’on est enrhumé, les contacts trop rapprochés avec le nourrisson. Porter un masque.

Le virus survit 30 minutes sur la peau et 6 à 7 heures sur les objets ou le linge :

→ Se laver fréquemment les mains et avant tout contact avec l’enfant (change, soin, alimentation…).

→ Décontaminer les objets et les surfaces avec de l’alcool à 70° ou de l’eau de Javel diluée.

Ne pas échanger biberons, sucettes, couverts non nettoyés.

→ Aérer régulièrement la chambre de l’enfant, ne pas la surchauffer.

→ Éviter d’emmener le nourrisson dans des lieux très fréquentés où il peut être en contact avec des personnes malades.

→ Encourager l’allaitement au sein (rôle établi dans la prévention des infections respiratoires) et la suppression du tabagisme familial (facteur aggravant pouvant conduire à l’hospitalisation).