L’équipe d’anesthésie à l’œuvre

Durant la procédure, l’immobilité du patient est requise. Jusqu’à aujourd’hui l’anesthésie générale était le standard dans la plupart des équipes, elle permettait d’avoir confort et immobilité du patient et accès à l’ETO. La réparation chirurgicale de l’artère ou le traitement des complications semblait plus aisé.

En France, 84 % des TAVI se font avec une anesthésie générale (AG). Quelques équipes utilisent une technique de sédation complétée par une anesthésie locale. Une anesthésie locorégionale (ALR) peut également être proposée, en particulier par blocs périphériques, ilio-inguinal, ilio-hypogastrique. C’est notre préférence actuelle. La rachianesthésie et la péridurale sont à éviter car les patients, en plus de la dose de charge d’antiagrégants plaquettaires, reçoivent de l’héparine au cours du geste.

1. ANESTHÉSIE ET SURVEILLANCE

La consultation d’anesthésie

Obligatoire (décret 94-1050 du 5 décembre 1994), la consultation d’anesthésie permet de prendre connaissance du dossier cardiologique et de compléter le bilan préopératoire fait par le cardiologue en s’intéressant aux spécificités de la prise en charge anesthésique. L’indication opératoire et la procédure sont connues, le patient sait qu’il va avoir un traitement du RAo par TAVI. C’est au cours de la consultation que le type d’anesthésie est envisagé.

Bien entendu, si le traitement du RAo est prévu par TAVI apical, l’AG s’impose. En revanche, le TAVI fémoral permet de proposer au patient une ALR avec sédation. Une information détaillée de la procédure est faite et l’accord du patient obtenu. Un patient non compliant, ou qui refuse, n’est pas un bon candidat à l’ALR. Dans ce cas, une AG lui sera proposée.

En salle de cathétérisme interventionnel

En salle de cathétérisme interventionnel, le patient est surveillé de la façon suivante: électrocardiogramme 5 brins, oxymétrie de pouls, mesure des fractions inspirée et expirée en oxygène, halogénés et dioxyde de carbone (EtCO²), pression artérielle, invasive si l’AG est prévue, index bispectral (BIS). Une sonde urinaire est mise en place pour les patients ayant une AG, en raison du risque de rétention urinaire induit par les morphiniques. La normothermie est maintenue à l’aide d’une couverture chauffante placée sous le malade. Deux patchs de défibrillation externe permettant de traiter une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sont fixés. L’ETO est utilisée chez tous les patients ayant une AG, parfois également chez certains malades ayant une ALR en utilisant une mini-sonde naso-œsophagienne (Ø = 5 mm) après anesthésie locale nasopharyngienne à la xylocaïne-naphtazaline 5 %. À noter que la plupart des patients du groupe ALR n’ont pas d’ETO. Une ETT est réalisée, si besoin, pendant la procédure, et systématiquement après l’implantation de la prothèse.

Anesthésie générale

L’AG est induite dans la grande majorité des cas par la séquence sufentanil, hypnomidate et atracurium. L’hypnose est entretenue par le desflurane ou par le propofol en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC), tandis que l’analgésie est assurée par des réinjections de sufentanil ou par le rémifentanil en mode AIVOC. La profondeur de l’hypnose est ajustée par le BIS. L’intubation est oro-trachéale par sonde simple lumière.

Les patients sont extubés en salle de cardiologie interventionnelle si les conditions de normothermie, de stabilité hémodynamique et de décurarisation sont remplies. Ils sont ensuite pris en charge en unité de soins intensifs de cardiologie ou de chirurgie cardiaque. L’analgésie post-opératoire est assurée par du paracétamol et du tramadol intra-veineux.

Anesthésie locorégionale associée à une sédation

L’ALR consiste en la réalisation de blocs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique à la ropivacaïne 2 mg/ml comprenant deux points de ponction (voir schéma ci-dessous), selon la technique de « perte de résistance ». Ces blocs sont complétés par une infiltration sous-cutanée des zones de ponction fémorale. Pour chaque patient, la quantité totale injectée est de 140 mg de ropivacaïne. La sédation est assurée par du rémifentanil en perfusion continue. Il faut parfois avoir recours à de petits bolus de propofol (5 mg) afin de maintenir une sédation adéquate. Une oxygénation est systématique par Capnomask, permettant la mesure de l’EtCO₂. En cas d’agitation ou de complications liées à la procédure, une anesthésie générale peut être réalisée sans délai. L’ALR assure l’analgésie post-opératoire pour une durée de 6 heures.

Des nausées peuvent être observées, elles sont rapidement régressives après administration d’ondansétron. La stimulation ventriculaire rapide, en raison de sa brièveté, est bien tolérée chez les patients ayant une sédation. La durée de séjour en unité de soins intensifs n’est pas significativement réduite par l’ALR, il s’agit simplement d’une surveillance par électrocardioscope. L’alimentation est autorisée 3 heures après la procédure. Les patients séjournent en moyenne 3 jours dans l’unité de soins intensifs. En revanche, la durée totale de séjour hospitalier est réduite (20 jours pour les patients avec AG, contre 8.5 jours pour ceux avec ALR).

Gestion de l’instabilité hémodynamique

L’objectif hémodynamique spécifique au TAVI est de maintenir une pression artérielle systolique (PAS) proche de 120-130 mmHg lors des phases de dilatation aortique, de positionnement et de déploiement de la prothèse. Le diagnostic étiologique de l’instabilité hémodynamique est facilité par l’utilisation de l’échocardiographie. L’hypotension artérielle est corrigée par administration intraveineuse de néosynéphrine et/ou de noradrénaline. Lorsqu’il existe une dysfonction ventriculaire gauche associée, l’hypo­tension artérielle est corrigée par administration d’adrénaline. Au-delà de quatre bolus intraveineux d’adrénaline ou de noradrénaline, une perfusion intraveineuse continue est instaurée. Les épisodes d’hypertension artérielle (PAS supérieure à 160 mm Hg) sont traités par nicardipine. Une transfusion de concentrés globulaires est envisagée si l’hémoglobine est inférieure à 8 g/dl.

Anesthésie générale ou locorégionale ?

Entre octobre 2006 et août 2010, plus de 600 patients ont été évalués par une équipe regroupant des cardiologues interventionnels, des chirurgiens cardiaques et des cardio-anesthésistes, afin de poser l’indication d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical, d’une implantation valvulaire par cathéter ou d’un traitement médical. Parmi eux, 158 ont été sélectionnés pour un TAVI, dont 86 candidats pour un TAVI fémoral. Nous préférons l’ALR à l’anesthésie locale seule de la zone inguinale, qui nous paraît insuffisante. Avec l’amélioration de l’expérience clinique des équipes, les techniques d’abord des vaisseaux fémoraux ont beaucoup évolué. Les introducteurs sont de plus petit diamètre. De fait, l’abord chirurgical est devenu très rare.

De nombreuses équipes réalisent encore les TAVI fémoraux avec AG sur les arguments suivants : retentissement hémodynamique de la mise en place de la prothèse, nécessité de l’ETO, risque de complications graves de la procédure essentiellement hémorragique, rythmique ou cardiogénique. La gestion de l’instabilité de l’hémodynamique peri-opératoire est considérablement simplifiée par l’ALR, comme en témoigne le bien moindre recours aux catécholamines dans le groupe ALR (29 % des patients). En effet, l’ALR permet de s’affranchir des effets secondaires cardio-vasculaires des médicaments anesthésiques et ainsi du risque d’arrêt cardiaque à l’induction, réputé irrécupérable chez les patients ayant un RAo serré. L’hypotension artérielle, plus fréquente dans le groupe des patients ayant eu une AG (89 % des patients) est observée malgré une titration de la profondeur de l’anesthésie par surveillance du BIS.

Enjeu principal des prises en charge moins invasives, la durée de séjour hospitalier des patients avec ALR est nettement raccourcie. Alors même que l’incidence des complications dans leur ensemble n’est pas différente. Bien sûr, l’ALR, en procurant une meilleure qualité d’analgésie post-opératoire, fait partie de la démarche de réhabilitation post-opératoire précoce. La durée de prise en charge est plus courte dans le groupe ALR. La durée de séjour en unité de soins intensifs n’a, en revanche, pas été modifiée, mais il s’agit d’un séjour qui paraît difficilement compressible puisque le patient, quel que soit le type d’anesthésie dont il a bénéficié, nécessite une surveillance cardiologique étroite de quelques jours.

2. LES COMPLICATIONS

Quelles sont les complications du remplacement valvulaire aortique par TAVI fémoral ?

Précisons d’abord que la procédure a été considérée comme un succès dans 98,3 % des cas, 100 % des patients traités avec ALR et 90 % des patients traités avec AG.

Les complications vasculaires

Les complications vasculaires liées à l’introduction des cathéters sont les complications les plus fréquentes. Elles sont le plus souvent mineures (hématomes) et nécessitent rarement une transfusion sanguine. Les complications majeures ont parfois nécessité une réparation de l’artère lésée, soit chirurgicale, soit par technique percutanée (ballonnet, endoprothèse).

Les complications cardiaques

La plus fréquente est l’insuffisance aortique par fuite paravalvulaire (72,4 %). Elle est le plus souvent minime, sans retentissement. Le bloc auriculo ventriculaire qui peut nécessiter la mise en place d’un pace maker définitif a une fréquence dépendant du type de prothèse utilisé (plus fréquent avec la prothèse CoreValve). Des arythmies par fibrillation auriculaire ne sont pas exceptionnelles.

Les accidents vasculaires cérébraux

Les accidents vasculaires cérébraux sont rares, moins de 4 % dans notre expérience, quel que soit le type de prise en charge anesthésique utilisé.

Autres complications plus rares

Ont été observées des complications infectieuses (pneumopathie, infection urinaire), thrombose veineuse profonde, insuffisance rénale aiguë, qui peut être déclenchée par les injections de produit de contraste nécessaires à la procédure. Ces complications ne sont pas propres à la technique, mais imputables à la prise en charge de patients fragiles au cours d’une procédure difficile.

Risque de mortalité

La mortalité à 30 jours est identique, qu’il s’agisse d’AG ou d’ALR. Le décès en cours de procédure est exceptionnel (0,9 %), lié à une perforation de ventricule gauche ou à une rupture de l’anneau aortique. Après l’implantation, les décès observés sont le fait d’une décompensation cardiaque non améliorée par le remplacement valvulaire, parfois associée à une défaillance multiviscérale.

Quel que soit le type de complication analysée, il n’y a pas de différence selon que le patient a eu une anesthésie locorégionale ou une anesthésie régionale. Aucune mortalité n’est imputable à la réalisation d’une AG chez ces patients ayant un RAo, considéré comme un risque majeur de prise en charge.

Les patients traités par TAVI ont un risque calculé de mortalité particulièrement élevé en cas de remplacement valvulaire aortique avec CEC, si on se base sur les scores habituellement proposés en chirurgie cardiaque. En effet, les mortalités prédictives EuroScore et STSScore sont respectivement de 23 % et 15 % (voir Essentiel p. 34). Chez les patients traités par voie fémorale, la mortalité observée à 30 jours est plus faible. Le TAVI paraît donc être une alternative séduisante à la chirurgie conventionnelle avec CEC. C’est là toute l’ambition de l’étude Partner, en cours depuis 2007 aux États-Unis. Celle-ci analyse des patients à haut risque chirurgical ayant un RAo. Sont comparés, dans cette étude, le remplacement valvulaire aortique par chirurgie avec CEC, le TAVI, le traitement médical seul. Les résultats sont attendus pour 2014.

La procédure « valve in valve », semble intéressante. Plusieurs cas cliniques rapportent des résultats plutôt encourageants. Il n’est cependant pas licite d’émettre des conclusions pour cette indication, les malades, sélectionnés au cas par cas, ne sont pas encore assez nombreux.

3. CONCLUSION

Le TAVI est une technique émergente pour le traitement du RAo. Les premiers résultats sont encourageants chez la population à haut risque chirurgical avec une mortalité à 30 jours, de 6,3 % par voie fémorale, à 10,3 % par voie apicale dans notre groupe.

La place de l’équipe d’anesthésie est prépondérante, de l’évaluation préopératoire à la prise en charge pendant la procédure, quel que soit le type d’anesthésie réalisée. Il faut une équipe médecin-infirmière anesthésiste rompue à la prise en charge de patients ayant un RAo. En cours de procédure, la survenue de complications doit être anticipée et traitée rapidement. Il est possible d’avoir recours aussi bien à une anesthésie générale qu’à une anesthésie locorégionale sans que l’on soit en mesure d’affirmer, à l’heure actuelle, que l’une ou l’autre des techniques diminue le risque. Néanmoins, on constate que l’ALR a allégé la prise en charge de ces malades sans augmenter la morbidité péri-opératoire. Il faut cependant garder à l’esprit que l’ALR peut être transformée en AG à tout moment pour traiter une complication, mais également si le patient le désire. Le remplacement de la valve aortique par TAVI avec ALR permettra peut-être, dans un avenir proche, le traitement du RAo en hospitalisation de jour.