L’ANGOISSE

1. POINT DE VUE CLINIQUE

Pourquoi parler d’angoisse sur un mode clinique ? Le mot est ancien, il a évolué au cours des siècles. D’une part, l’angoisse est définie comme un malaise physique (ne pas confondre physique et objectif). Mais il n’est plus besoin de prendre le pouls, d’essuyer la sueur pour percevoir ou entendre la sensation de malaise, de « peur sans objet » immédiatement repérable. D’autre part, le mot a englobé progressivement les divers paliers autrefois retenus : le malaise sans objet, vague et fugace ; l’anxiété vague et fixe ; l’inquiétude qui semble avoir un objet (mais c’est souvent une construction a posteriori) ; et même la peur dont l’objet serait peu repérable. On parle de plus en plus de panique, angoisse dramatique et dramatisée, ponctuelle. En termes descriptifs, on a isolé ainsi des attaques de panique, que l’on peut considérer comme des moments extrêmes, des bouffées d’angoisse sur un fond d’angoisse généralisée. Or, l’angoisse a une double polarité.

L’angoisse personnelle

Certaines personnes anxieuses présentent des structures psychiques favorisant l’émergence d’angoisse. Chacun sait que des personnes sont plus aptes que d’autres à s’angoisser, d’autres sont tellement angoissées que tout leur sert de prétexte à ressentir de la peur. D’autres enfin, « suent l’angoisse » (on retrouve dans cette expression l’origine somatique du mot), et la diffusent. Un anxieux peut créer autour de lui un climat d’angoisse.

On ne peut ici détailler les structures psychiques, les névroses ou les psychoses qui favorisent l’angoisse. De fait, si toute névrose, si toute organisation psychique est le fruit de la construction, au fil du temps et des apprentissages, d’une armature contre les conflits inéluctables de la vie, il s’agit donc toujours d’un assemblage (catégorisable) de mécanismes inconscients de défense contre l’angoisse, en proportion variable, sorte de puzzle inconscient de mécanismes mis en place, à la fois aléatoires et établis selon des plans plus ou moins fixes. On peut incriminer dans ces plans la génétique, les transmissions transgénérationnelles, les mœurs et les habitudes familiales et sociales. Il n’empêche que l’on y retrouve des invariants qui font les caractères (ou les structures psychiques qui les sous-tendent).

L’angoisse liée à des situations

L’angoisse est provoquée par certaines situations. Là encore, il n’est pas question de les détailler : nous en évoquerons deux. En premier lieu, la situation de malade, et, a fortiori, de malade hospitalisé. La maladie est toujours angoissante, car elle met le malade devant une situation inconnue, qu’il ne maîtrise pas. Tellement peu qu’il est obligé de renoncer à la maîtrise de lui-même en se confiant à des professionnels du soin. C’est bien pourquoi la situation de malade est considérée comme régressive. Notre travail con­siste donc non seulement à rassurer le malade (à quoi sert de dire « Allons monsieur, ça va bien se passer » alors que le malade en doute, et que nous n’en sommes pas sûrs à cent pour cent ?), mais à lui faire partager notre maîtrise supposée de la situation. Cela passe par le dialogue, l’information, et la compréhension (le message serait : « Je peux entendre votre angoisse, parce que, dans votre situation, ce serait pareil pour moi ».)

On verra plus loin que cela passe par des mécanismes psychiques et interpsychiques (identification partielle, et transfert/contre-transfert), mais il existe aussi des situations personnelles ou professionnelles qui sont source inévitable d’angoisse professionnelle. On ne clive pas sa vie, son histoire, de son activité professionnelle. Nous ne sommes pas faits de compartiments étanches, d’autant que, dans les métiers du soin, dans ceux qui reposent sur la relation et la proximité avec des gens, l’affectivité est sans cesse sollicitée. On arrive à l’hôpital en gardant dans sa tête la maladie du petit ou les impôts à payer. Nous sommes alors fragilisés, sensibilisés à l’angoisse. Il faut en tenir compte. L’angoisse peut être, selon nos capacités de réaction, motrice ou inhibitrice. À l’inverse, on rencontre dans les services des situations dramatiques, des personnes qui nous touchent, et que nous « emportons chez nous ». Ne pas se laisser envahir par ces situations et ces sentiments est un travail et une formation. Cela fait partie intégrante du travail de soignant, même si de nombreuses institutions, pour des raisons multiples, veulent l’oublier.

Situations institutionnelles

Certaines situations sont source d’angoisse. Le stress, les pressions hiérarchiques, la non-reconnaissance de la charge de travail par les « autorités » sont sources de malaise et de peur constante sans motif apparent (lire p. 36). Rappelons que c’est dans cette optique qu’a été avancée la notion de harcèlement moral ou psychique. C’est bien pourquoi il faut, dans ce domaine, associer la perception et la compréhension de réactions personnelles à l’analyse de la situation angoissante et les réactions d’angoisse à la situation soignante, dans un contexte institutionnel donné.

2. DÉVELOPPEMENT DE L’ANGOISSE

Au commencement, et hors de toute discussion sur l’intra-utérin ou non, on peut retenir que, probablement, le premier sentiment du nouveau-né est l’angoisse. Comme il n’y a rien d’autre en face, on parle même de terreur, sans nom, sans fond, sans autre objet que l’inconnu des sensations. Schématiquement, le nouveau-né dort et ne se réveille que dans le malaise inconnu (chaud, froid, bruit, faim…). Ce n’est qu’au bout d’un certain temps qu’il peut associer le malaise à sa cause, et le soulagement du malaise au bonheur puis au plaisir. Progressivement, les mécanismes de défense contre l’angoisse vont se mettre en place. Certains seront privilégiés par la personne, d’autres sont « à disposition ».

Une boîte à outils

Le psychisme serait une sorte de boîte à outils pleine de mécanismes de défense contre l’angoisse. Chacun aurait dans cette boîte des outils privilégiés, des outils à sa main, et, bientôt, des outils dont il a l’habitude, qu’il connaît bien, même s’ils sont inconscients. Qu’il connaît s’il s’écoute et s’il s’observe. Reste qu’ils sont toujours et tout le temps à l’œuvre. On a fait des listes de ces mécanismes de défense. Leur regroupement, chez une même personne, dessine le caractère. Et le caractère est aussi un instrument de travail dans les métiers où la relation à l’autre est prévalente.

Frein ou moteur

L’angoisse flottante, disponible, éclate, explose dans certaines conditions. Être malade et/ou être soignant sont des conditions qui favorisent l’expression de l’angoisse. Elle devient non seulement un instrument de travail, mais aussi un symptôme, et un frein ou un moteur de la compliance, de l’adhésion du malade aux traitements qui lui sont imposés ou proposés, du soin avec le malade.

3. REPÉRER L’ANGOISSE POUR « FAIRE AVEC »

Il n’est pas question de transformer tout le monde en psychiatre, en psychologue ou en psychanalyste. Il ne s’agit pas, pour un soignant au quotidien, d’en faire le diagnostic, mais d’en repérer les signes le plus vite possible, pour les intégrer dans le diagnostic global de la personne, quelle que soit la pathologie que vise le traitement.

Agir sur, pour ou contre

On peut agir contre l’angoisse, traiter l’angoisse à coup de moyens divers, des médicaments aux psychothérapies. C’est une approche symptomatique et partielle (qui a envahi toute la médecine). On doit soigner un angoissé, dans une situation donnée, et cela implique une approche multidisciplinaire, mise en œuvre par étapes. Face à un malade, il s’agit d’abord de le soulager de son angoisse supplémentaire (liée à la situation de malade), de ne pas en rajouter (le mystère des activités médicales et soignantes est toujours angoissant).

Ensuite, et en équipe, il faut évaluer quelle part l’angoisse joue dans l’adhésion aux soins et au traitement. À ce stade, il faut aussi souvent intégrer l’angoisse légitime de la famille et des proches, victimes et porteurs de l’angoisse du malade, et qui peuvent collaborer à sa maîtrise (non pas à sa résolution) ou à sa réduction. Enfin, il faut se poser la question d’une prise en charge, ou d’un traitement de l’angoisse, qui dépassera largement le temps des soins.

Repérage

Dans le repérage des signes mineurs de l’angoisse, les infirmiers ont quelques points d’avance. En effet, les qualités requises sont une bonne connaissance du malade (travail avec les proches, qui donnent des indications précieuses), et la proximité. Car l’angoisse n’est pas un symptôme univoque. Elle se manifeste autour de gestes et de situations quotidiennes. Face à une situation massivement angoissante, il s’agit de peur (par exemple, avant d’entrer en salle d’opération, repérer des signes d’angoisse n’a pas grand sens).

C’est dans la vie quotidienne, au contact des malades, qu’on peut être surpris par le fait que les personnes angoissées cherchent sans cesse à être rassurées : elles posent des questions (celles que l’on n’ose pas poser au médecin car il est trop lointain), celles qui concernent les conséquences de la maladie et des soins. L’angoissé recherche « quelqu’un à qui parler ». S’il se replie sur lui-même, rendant ainsi l’accès difficile, c’est que, déjà, des signes de dépression se sont ajoutés à l’angoisse simple. Ce que nous devrions en retenir, c’est que l’infirmier est en première ligne pour le repérage de l’angoisse du malade, et que les signes d’alerte sont simples et intuitifs. Ce qui amène tout naturellement à la place que doit ou devrait prendre la dimension intuitive des diagnostics et des soins. Qui dit intuition dit automatiquement affectivité, et affectivité pas forcément consciente. Et qui parle d’affectivité prend en compte tant la personne du soigné que celle du soignant, avec les conséquences organisationnelles que cela implique.

Démarche

→ Repérer les signes d’angoisse dans le discours et les comportements des patients, si possible avant qu’ils ne soient patents.

→ Repérer les « majorations » anxiogènes (pour les soignants) dans le discours des patients.

→ Repérer les manières, non pas de s’en protéger, mais de faire de cette implication incontrôlée un élément du soin.

Cela conduit à examiner la valeur thérapeutique de la relation soignante, de ce que l’on nomme transfert et contre-transfert.

4. TRANSFERT ET CONTRE-TRANSFERT

Dans le domaine de la relation, de toutes les relations entre deux ou plusieurs personnes, on retrouve toujours le même mécanisme psychique inconscient en cause. En psychanalyse, on en a, pour des raisons évidentes, limité l’utilisation pour comprendre les mouvements psychiques des partenaires d’une relation psychanalytique, à l’intérieur d’une séance de psychanalyse ou au cours d’une cure psychanalytique. Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique en font aussi un grand usage. Mais, dès qu’une relation s’installe entre deux personnes, que cette relation est un tant soit peu mobilisante (et c’est bien le cas d’une relation de soin, puisque le malade n’est pas indifférent à qui le soigne, et le soignant ne peut être indifférent à la personne dont il va s’occuper), des liens se tissent : liens cadrés par les procédures ; liens renforcés par la confiance que l’on accorde, pour les uns, à la personne que l’on croit compétente ; pour les autres, aux dires du malade et à ses comportements. Chacun y arrive avec sa propre histoire, ses habitudes et ses souvenirs plus ou moins enfouis. Chacun mesure la relation qui se crée sur le modèle de celles qu’il a déjà vécues, des plus anciennes et des plus fortes (relation aux parents, aux frères et sœurs, aux proches), et des relations actuelles (là encore aux proches, aux collègues…). Chacun, sans s’en rendre compte, associe le soignant qu’il rencontre à ceux qui se sont autrefois bien ou mal occupés de lui, le malade à ceux qu’il a rencontrés dans sa vie personnelle et professionnelle. C’est le sens même du mot « transfert », qui définit, en premier lieu, une « opération qui transporte quelque chose d’un lieu à un autre » (Dictionnaire critique des termes de psychiatrie et de santé mentale, cité p. 33). Le concept a pris une importance considérable en psychanalyse : il s’agit du processus par lequel les désirs du patient s’actualisent sur certains objets.

Le contre-transfert définit « les réactions inconscientes du psychanalyste pendant la cure ». On parle donc aussi de transfert et de contre-transfert positif (dans le sens d’un amour, d’une attirance, d’une admiration) et négatif (dans le sens de la haine, de la jalousie, des réticences…). Le transfert au début de la psychanalyse a d’abord été considéré comme un artefact, une gêne au regard d’une pseudo-objectivité de l’analyse du texte du patient. Mais il est vite devenu le levier de la cure, ce qui mobilisait le patient au-delà de sa volonté consciente. Plus tard, quand on a découvert l’importance du contre-transfert, il y eut les mêmes réticences : le contre-transfert devait être contrôlé, maîtrisé, dépassé. Aujourd’hui, on cherche à articuler les deux mouvements réciproques dans la cure ou toute autre relation d’aide, et à étudier l’évolution de la relation transféro-contre-tranférentielle (le vilain mot, mais on n’a pas mieux !) dans la cure. C’est donc aussi un élément important de la relation soignant/soigné qui mène le malade de la douleur à la guérison, et le soignant à s’attacher puis à laisser partir le malade guéri ou en passe de l’être.