Des risques à chaque pas

Chaque année, des millions de médicaments sont délivrés sans effet néfaste aux patients des établissements de santé. Mais les erreurs existent. Sur 214 événements indésirables graves associés aux soins recensés en hospitalisation au cours de l’enquête Eneis de 2009, 87 ont été estimés évitables, dont 24 liés à des médicaments. Des études citées en 2001 par le ministère de la Santé « font état d’écarts allant jusqu’à 10 % ou 20 % » entre ce qui devrait être donné au malade et ce qui lui est effectivement administré.

Ce ne sont là que deux références parmi plusieurs études (voir la bibliographie p. 21, comme pour tout document cité dans ce dossier). Difficile de déterminer le nombre d’erreurs et leurs conséquences. D’autant que certaines passent inaperçues, ou sont rattrapées à temps. D’autres sont plus retentissantes. À l’image de celle, fatale à un enfant, survenue à l’hôpital parisien Saint-Vincent de Paul à Noël 2008. Engendré par la confusion entre du chlorure de magnésium et une solution de glucose, ce drame a déclenché un tonnerre médiatique et il est cité dès les premières lignes d’une enquête de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur le circuit du médicament à l’AP-HP. « Cet événement a rappelé que le médicament n’est pas un produit banal : il peut tuer », commente Philippe Arnaud, pharmacien à Bichat-Claude-Bernard (AP-HP) et président du SNPHPU(1). Mortalité ou morbidité, surcoût en termes de soins mais aussi dangers pour les soignants : les conséquences d’une erreur sur le circuit du médicament à l’hôpital sont multiples.

Erreurs enchevêtrées

Les erreurs peuvent survenir à toutes les étapes de ce circuit : au moment de la prescription par le médecin ; lors de la dispensation par le pharmacien ; lors de l’administration, presque toujours réalisée par l’infirmière. Souvent, l’erreur résulte d’une accumulation de faux pas commis par plusieurs acteurs (qui peuvent dès lors être condamnés dans une même affaire). Les dysfonctionnements lors de l’administration prennent de nombreuses formes : surdosage, erreur de médicament ou d’horaire, confusion entre des patients, omission d’une dose, administration d’un produit sans prescription… Leurs origines peuvent être enchevêtrées. L’étiquetage est-il en cause, ou bien sa lecture par le soignant et/ou l’organisation ? L’ambiguïté – pour ne pas parler d’injustice – consiste à imputer aux seuls soignants une erreur facilitée par un contexte qui les dépasse…

Les autorités internationales et nationales ont pris conscience de ce risque spécifique de iatrogénie. Et structuré leurs moyens d’action depuis une vingtaine d’années. En France, la prise en charge thérapeutique médicamenteuse en établissements de santé est en partie régie par un texte du 31 mars 1999, complété et précisé par un autre arrêté daté du 6 avril dernier(2). La sécurisation du circuit, les établissements doivent aussi la prendre en compte dans leurs contrats de bon usage des médicaments ou pour leur certification par la Haute Autorité de santé (voir encadré p. 16). Sans oublier les études : un nouveau rapport de l’Igas sur le circuit du médicament a été annoncé, cette fois au-delà de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

Pas de solution universelle

Mais ce circuit est difficile à sécuriser. « Dans l’état actuel de la diversité des établissements sanitaires et de leurs responsabilités respectives, il n’apparaît pas de solution organisationnelle universelle », synthétise la Meah(3). Le dispositif fluctue selon la taille des établissements, leurs locaux et équipements, selon les disciplines, la durée des séjours, les effectifs… La délivrance des produits par la pharmacie aux services peut être nominative (les médicaments sont délivrés pour chaque patient), globalisée (les services, livrés en fonction du total des prescriptions, préparent) et/ou globale (les unités, approvisionnées sans lien avec les prescriptions, préparent). Ces trois pistes peuvent être complémentaires. La première, qui multiplie les niveaux de contrôle, est à privilégier, mais elle est difficilement atteignable à 100 % en raison, notamment, de l’urgence dans certains services.

La nature du circuit dépend aussi du soin (programmé ou en urgence), de son moment (pendant l’ouverture ou non de la pharmacie…) et du médicament. Les stupéfiants, par exemple, se gèrent différemment. Des traitements pédiatriques réclament une vigilance particulière, la collaboration avec les infirmières s’avérant alors « importante pour la gestion des nombreux problèmes liés à l’administration parentérale et orale », indique Sara Arenas, de l’Agence européenne du médicament(4). Parmi les écueils, l’utilisation de formes adultes pour les prématurés(5).

Des IDE sous contraintes

Il n’est pas, non plus, évident de coordonner les nombreux professionnels : médecins, pharmaciens (sur lesquels est souvent centré le dispositif), informaticiens, responsables qualité ou encore aides-soignants, qui « peuvent, dans la limite de leur compétence et leur formation, et dans le respect des règles en vigueur dans l’établissement de santé, participer à la distribution des médicaments [non injectables] en collaboration avec l’infirmier et sous sa responsabilité », analyse la HAS dans une note de cadrage. Rappelons que l’exercice infirmier est pratiqué dans le cadre du rôle propre (article R. 4311-5 du Code de la santé publique), sur prescription ou en application d’un protocole (R. 4311-7) ou encore sur prescription « à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment » (R. 4311-9). L’IDE intervient donc à la fin du circuit. Le moment où se manifestent les effets d’une erreur. L’ultime moment où celle-ci peut être rattrapée.

Interruptions incessantes

« L’infirmier est le réceptacle de toutes les contraintes de la chaîne du médicament, synthétise l’Igas dans son rapport sur l’AP-HP…, sans qu’il puisse agir réellement dessus. » Sans doute parce que « l’infirmière n’est que rarement impliquée dans les décisions et choix d’organisation du travail, de matériel, d’aménagement de locaux, de sélection de produits et médicaments ou encore de rédaction de procédures », détaille Roselyne Vasseur, aujourd’hui directrice des soins et des activités paramédicales à l’AP-HP, en annexe d’un travail des académies nationales de médecine et de pharmacie. Par ailleurs, au moment de la préparation, les infirmières sont fréquemment interrompues, sollicitées par d’autres personnes ou appelées à d’autres tâches. Ce stress nuit à leur concentration. Surtout dans l’urgence, pas facile de choisir le bon médicament parmi nombre d’ampoules dans un chariot, d’en vérifier la date de péremption, de calculer (avec une éventuelle règle de trois), de doser, de diluer… Particulièrement quand il faut « éclairer le médicament à la lumière pour le lire tellement c’est écrit petit », poursuit Annick Picard, infirmière et militante CGT.

Un gouffre sépare la théorie de la réalité. En apparence, le circuit du médicament est un processus long, certes, mais linéaire, au cours duquel une simple vigilance permet de réduire les risques. En pratique, le temps et les effectifs manquent, l’erreur est humaine, la communication entre acteurs parfois limitée et la complexité du processus comparée à celle de l’aéronautique. Plusieurs pistes, présentées dans les pages suivantes, sont lancées pour une plus grande sécurité. L’objectif pour les infirmières ? Selon certaines dénominations mnémotechniques, respecter « la règle des 5 B » (administrer le bon médicament, au bon moment, à la bonne dose, selon la bonne voie d’administration, au bon patient), ou veiller à la cohérence des « 3 P » (prescription, produit, patient).