Évaluer pour soulager

1.CADRE JURIDIQUE ET BONNES PRATIQUES

Ce que disent les textes législatifs et réglementaires

Le Code de la santé publique intègre le droit des patients à la prévention et au traitement de la douleur, il en fait ainsi une obligation pour tous les soignants. La prise en charge de la douleur constitue une pratique exigible prioritaire (PEP) dans le cadre de la certification des établissements de santé, aussi appellée V 2010, et fait l’objet de recommandations de bonne pratique de la HAS et de l’Afssaps.

La loi du 4 mars 2002 précise que :

« Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée(1). »

Le Code de déontologie médicale,

également intégré dans le Code de la santé publique, précise que « en toute circonstance, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade » (art. 37).

Le décret des actes relatif à l’exercice de la profession d’infirmier

précise que « l’infirmier doit participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et accompagner, en tant que de besoin, leur entourage » (art. R 4311-2 du décret n° 2004-11-28-802 du 29/07/2004).

Les recommandations de bonne pratique

Les recommandations de bonne pratique permettent aux professionnels de disposer de repères pour leur exercice pratique. Ces recommandations sont élaborées à partir des conclusions et des preuves apportées par les travaux de recherche(2).

Concernant la prise en charge de la douleur des enfants, on peut citer :

Les recommandations pour l’évaluation et la stratégie de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire

chez l’enfant de 1 mois à 15 ans – diffusées depuis 2000 sur le site de l’Anaes (actuelle HAS). Ces recommandations permettent aux professionnels d’adapter les outils d’évaluation de la douleur en fonction de l’âge de l’enfant. Toutefois, depuis cette période, de nouveaux outils sont apparus, en particulier l’échelle EVENDOL pour les urgences, et certains autres permettant l’évaluation de la douleur pour les enfants présentant des handicaps (GED-DI et FLACC).

Les recommandations pour la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique

chez l’enfant : diffusées depuis septembre 2009, elles donnent des indications pratiques et précises de thérapeutiques à mettre en œuvre concernant de nombreuses situations cliniques tant en douleurs aiguës (brulûres, vaccinations…) que chroniques (migraine). Ces recommandations sont issues de travaux initiés par les médecins et concernent plus particulièrement les recommandations médicamenteuses. Elles peuvent servir de repères pour les infirmiers. On peut souligner la méconnaissance fréquente de ces recommandations par les professionnels.

L’obligation de moyen

Il faut rappeler qu’en matière de droit, l’obligation de prise en charge de la douleur est une obligation de moyen(3). Les professionnels de santé sont tenus de soigner et traiter les malades en fonction des avancées de la science. À ce jour, en cas de plainte d’une famille pour défaut de prise en charge de la douleur, les experts s’appuieraient sur les recommandations disponibles pour évaluer la qualité des traitements mis en œuvre dans la situation concernée.

Les mesures de certification

Dans la troisième étape de certification (V 2010), la référence 12 concerne la douleur(4). Il s’agit, on l’a dit, d’une pratique exigible prioritaire (PEP). Le critère principal retenu est la traçabilité de la douleur dans le dossier de soins du patient.

Au sein d’un établissement de santé, l’organisation de la prise en charge de la douleur doit veiller à mettre en place les quatre axes du programme national de lutte contre la douleur. Le premier axe concerne l’amélioration de la prise en charge des douleurs des personnes les plus vulnérables, parmi lesquelles on compte les enfants.

Pour la mise en œuvre, il est, notamment, précisé : « Les professionnels de santé s’assurent du soulagement de la douleur » et « des moyens d’évaluation de la douleur pour les patients non communicants (échelles d’hétéro-évaluation) sont mis à la disposition des professionnels ».

2. REPÈRES ET OUTILS ADAPTES

L’évaluation de la douleur

Chaque enfant doit bénéficier d’une évaluation de la douleur avec un outil adapté à sa situation.

Compte tenu de l’évolution considérable de la compréhension au cours du développement de l’enfant, les soignants d’enfants doivent, pour évaluer la douleur, connaître plusieurs moyens et savoir les utiliser à bon escient. Il existe deux types d’évaluation de la douleur :

– l’auto-évaluation, réalisée par l’enfant lui-même ;

– l’hétéro-évaluation, réalisée par un tiers, soignant ou parent.

Ces évaluations sont effectuées à l’aide de nombreux outils adaptés à l’âge et au contexte de soins (voir tableau p. 36). Pour évaluer un enfant douloureux (ou confirmer qu’il n’est pas douloureux), un certain nombre de repères doivent guider l’infirmier.

En premier lieu, il est nécessaire de penser à la douleur :

il faut admettre que l’enfant, quel que soit son âge, est susceptible de ressentir la douleur, que les soins réalisés sont pourvoyeurs de douleurs, que cette douleur doit être prévenue ou traitée.

Ensuite, en fonction de la situation de soins, l’infirmier identifie le ou les types de douleurs auxquelles l’enfant est confronté : aiguë, chronique ou neuro-pathique.

L’infirmier utilise l’outil d’évaluation adapté

à l’âge, à la situation, à la douleur dont souffre l’enfant. Le choix de cet outil est noté dans le dossier de soins, de même que le résultat.

Enfin, si la situation est complexe, si l’enfant n’est pas correctement soulagé, l’équipe doit se poser la question d’une évaluation plus approfondie de la situation en utilisant soit l’auto et l’hétéro-évaluation, soit plusieurs autres outils.

Le TILT est un moyen mnémotechnique :

il s’agit identifier le Type de douleur, son Intensité, sa ou ses Localisations et le Temps (durée, rythme, accès…). Toutes ces précisions relèvent du travail d’identification des paramètres que l’infirmière est susceptible de recueillir.

En matière d’évaluation de la douleur en service d’enfants, les difficultés sont encore nombreuses malgré la disponibilité des outils. L’évaluation des pratiques professionnelles met en évidence que plus l’enfant dépend d’une pratique d’hétéro-évaluation, moins l’évaluation est satisfaisante(5). L’analyse des pratiques lors de situations qui posent problème aux équipes permet de faire évoluer cette étape essentielle à la mise en place de moyens thérapeutiques adaptés.

L’accompagnement des étudiants et des nouveaux professionnels dans l’apprentissage et la maîtrise des outils d’évaluation est essentiel pour l’évolution des pratiques infirmières.

Les traitements

La complexité de la douleur implique que le traitement ne soit pas seulement une administration d’antalgiques. Les moyens de soulager et de prévenir les douleurs sont à la fois médicamenteux et non médicamenteux. Le traitement de la douleur est, dans la plupart des cas, une combinaison de moyens associés les uns aux autres. Ces associations sont multiples et peuvent changer, un peu comme les figures d’un kaléïdoscope. Tant que le patient est douloureux, les soignants doivent s’efforcer de rechercher la bonne association, celle qui correspond au type de douleur, à son intensité ainsi qu’aux spécificités de l’enfant ou de l’adolescent qu’ils soignent.

Moyens médicamenteux

Les recommandations de bonne pratique émises(6) par l’Afssaps permettent aux infirmiers d’identifier les associations, en particulier médicamenteuses, qui sont recommandées dans chaque situation clinique. Compte tenu des orientations du troisième plan de lutte contre la douleur, les laboratoires pharmaceutiques se sont efforcés de proposer des formes galéniques mieux adaptées aux jeunes enfants. Ainsi, il est possible, désormais, d’administrer les antalgiques per os en adaptant très précisément les doses grâce aux présentations sous forme de sirop (Codenfan® par exemple), ou de gouttes (Oramorph®). Néanmoins, des difficultés demeurent. Concernant les antalgiques, la poursuite des recherches pour mieux comprendre la physiologie de la douleur laisse espérer la découverte de nouvelles molécules qui permettraient d’augmenter les possibilités médicamenteuses de soulagement des enfants.

Moyens non médicamenteux

Les moyens non médicamenteux ont connu, sous l’impulsion de la recherche clinique et des deuxième et troisième plans de lutte contre la douleur, un essor important dans le traitement des douleurs des enfants et des adolescents, qui y sont particulièrement réceptifs. Les traitements non médicamenteux se subdivisent en moyens physiques et physiologiques, cognitivo-comportementaux et psychocorporels. Pour les premiers, on peut citer l’administration de solution sucrée associée à la succion pour prévenir la douleur des gestes invasifs chez le nourrisson(7).

Parmi les pratiques psychocorporelles, on trouve l’hypno-analgésie et les techniques de distraction qui permettent, associées au MEOPA (Kalinox®, Entonox®) si nécessaire, d’assurer les soins invasifs (prélèvements sanguins, pose de sonde vésicale, réalisation de pansements…) sans douleur et sans appréhension pour l’enfant.

L’hypnose a également apporté la preuve de son efficacité dans le traitement des douleurs chroniques des enfants et adolescents telles que la migraine.

3. DOULEURS CHRONIQUES : UNE APPROCHE GLOBALE

L’évaluation de la douleur

L’évaluation des douleurs chroniques est complexe, et doit être multifactorielle. L’approche, qui procède d’emblée du modèle bio-psycho-social, doit être minutieuse et ne pas se dérouler à la va-vite.

Le dossier clinique comporte tous les éléments suivants :

– L’historique de la douleur, avec une description soigneuse et détaillée du symptôme : sensation ressentie, intensité, localisation, durée, variabilité, rythme, exacerbation…

– L’impact sur la vie quotidienne de l’enfant et de sa famille est pris en compte : sommeil et alimentation (perte), scolarité (absentéisme), activités physiques (sport) et sociales. Le retentissement familial est évalué. Le degré d’envahissement provoqué par la douleur de l’enfant et l’anxiété de ses parents est souvent très important ; pensées, raisonnement, émotions, comportements sont souvent affectés. Tout le mode de vie de la famille peut être centré sur la douleur. Par des attitudes inadaptées involontaires, visant à protéger l’enfant, un cercle vicieux d’aggravation et de renforcement de la douleur s’est installé.

– L’évaluation psychologique doit être incluse d’emblée. Les soucis, les conflits familiaux, les séparations, les deuils, les facteurs traumatiques mais aussi les échecs scolaires et l’histoire des douleurs des autres membres de la famille sont notifiés.

– Enfin, il faut faire l’inventaire de tous les traitements médicamenteux ou non médicamenteux employés et vérifier soigneusement leur efficacité.

– Bien entendu, les échelles d’évaluation adaptées à l’âge et à la situation clinique sont proposées afin de mesurer l’intensité de la douleur. Il s’agit bien d’utiliser les outils de l’auto-évaluation et les échelles d’hétéro-évaluation. Certaines, peu nombreuses, sont plus adaptées (voir tableau p. 36) : l’échelle DEGR ou l’HEDEN, la DESS, le QDSA (Questionnaire Douleur Saint-Antoine). Mais il faut mettre les évaluateurs en garde : il peut être déroutant de voir un enfant coter sa douleur avec un score élevé (8 ou 10/10 sur une EVA) alors que son comportement paraît calme, détendu ; à l’opposé, le comportement peut être très expressif, voire « théâtral » (grimaces, pleurs au moindre effleurement), alors que l’examen et la mobilisation de la zone douloureuse semblent tout à fait normaux. L’évaluateur et/ou le soignant ne doivent pas être déroutés par ces contrastes, qui les conduiraient à disqualifier ou à minimiser la plainte douloureuse ; tous les aspects de cette plainte sont à entendre et à prendre en charge.

– Un examen somatique complet est indispensable : apparence, attitude, mobilité globale, posture, température… Tous les appareils, respiratoire, cardiaque, locomoteur et neurologique, ainsi que leurs fonctionnements sont vus en détail.

Les traitements

La prise en charge de la douleur est faite, elle aussi, selon le modèle bio-psycho-social. Ses objectifs doivent être pragmatiques et réalistes. L’hypothèse que l’anxiété, le stress, les émotions, les traumatismes, la difficulté à faire face participent au syndrome douloureux chronique est énoncée clairement, dès le début de la prise en charge. Si l’on dissocie le corps de l’esprit (dualité entre soma et psyché), le risque est d’obtenir une recherche incessante, demandée par les parents et/ou les cliniciens et/ou les soignants pour trouver « la cause organique », au travers d’avis, de consultations et d’examens complémentaires successifs finalement inutiles.

Les traitements médicamenteux

La place des traitements antalgiques médicamenteux est essentielle pour les douleurs qui ont une cause identifiée (cancers, polyarthrite rhumatoïde, polyhandicap, douleurs neuropathiques). Pour les autres syndromes douloureux chroniques non spécifiques, les médicaments antalgiques ont une place plus réduite ; on fait souvent appel aux antidépresseurs tricycliques à petites doses (amitryptiline pour les céphalées de tension par exemple ou la fibromyalgie). Dans certains cas, des recommandations de traitement établies par les sociétés savantes ou les agences du médicament sont disponibles (crise de migraine ; gabapentine pour les douleurs neuropathiques).

Les traitements non médicamenteux

Quel que soit le type de douleur, les traitements non médicamenteux sont associés au traitement médicamenteux ; leur efficacité est largement validée par de nombreuses études cliniques pour les syndromes douloureux non spécifiques. On distingue :

– les méthodes physiques (thermothérapie, toucher massage, TENS, kinésithérapie, balnéothérapie);

– les techniques psychocorporelles ;

– la relaxation : l’apprentissage du relâchement musculaire engendre, secondairement, une détente psychique ;

– la distraction : elle a pour but de détourner l’esprit d’une occupation ou d’une préoccupation négative ;

– l’hypnose : c’est une technique basée sur des phénomènes naturels qui amène le patient à se focaliser sur autre chose ;

– d’autres méthodes encore, comme les techniques orientales (yoga, tai-chi) ou l’art-thérapie, permettent d’obtenir aussi des améliorations prouvées dans la prise en charge de certaines douleurs chroniques non spécifiques ;

– la psychothérapie (en consultation individuelle, en travail de groupe ou en travail familial) auprès d’un psychologue et/ou d’un pédopsychiatre, est proposée à l’enfant et à ses parents dans le cadre de cette prise en charge globale ;

– l’éducation thérapeutique : tout au long du parcours de la prise en charge, les enfants et les parents ont besoin d’être conseillés pour pouvoir mobiliser leurs ressources, pour ne plus subir cette douleur devenue trop envahissante, qui constitue parfois un véritable handicap. Médecins et soignants, par leur empathie, par leur écoute, ont un rôle essentiel à jouer dans la mise en place d’une alliance thérapeutique, d’un contrat de soins.

En conclusion, les douleurs chroniques de l’enfant et de l’adolescent peuvent survenir dans une ou plusieurs régions du corps et intéresser un ou plusieurs organes. Tous les âges sont concernés. Elles sont, le plus souvent, la résultante de processus neuro-biologiques et neuropsychologiques complexes, intriqués avec des facteurs sociaux et culturels dans un organisme en développement. Dans tous les cas, l’évaluation et les stratégies thérapeutiques doivent prendre en compte ces facteurs multiples, le plus précocement possible. Les consultations spécialisées de la douleur chronique de l’enfant représentent des lieux d’accueil multidisciplinaire, où il est possible de prendre tout le temps nécessaire pour entendre la plainte douloureuse et la soulager. Ces consultations mettent en lien les généralistes, les pédiatres, les médecins scolaires et/ou les équipes hospitalières qui ont en charge l’enfant ou l’adolescent.