Le polytraumatisé

DÉFINITION

Le polytraumatisé (PT) présente au moins deux lésions traumatiques graves dont l’une au moins met en jeu son pronostic vital à court terme.

Il ne faut pas le confondre avec le polyfracturé, qui présente plusieurs fractures mais dont le pronostic vital n’est pas engagé à court terme.

Les causes de polytraumatisme (collisions, chutes, brûlures…) ne sont pas exclusivement liées aux accidents de la route. Il peut également s’agir d’accidents domestiques, d’accidents de travail, d’accidents sportifs, etc.

CONDUITE À TENIR SUR LES LIEUX D’ACCIDENT

La prise en charge préhospitalière vise à stabiliser les fonctions vitales ainsi qu’à évaluer au plus vite les lésions ainsi que leur priorité thérapeutique.

La sécurisation du lieu d’intervention

La phase de protection, qui relève du rôle primordial des secouristes primo-intervenants, est importante, pour éviter tout risque de sur-accident. Cependant, elle ne sera pas abordée dans cet article.

Le bilan de situation

Dès l’arrivée sur les lieux, il faut se renseigner et observer la cinétique des faits (bilan d’ambiance). Mais ce qui compte avant tout, ce sont la ou les victimes. Un triage et un premier bilan seront effectués avant d’entamer les premiers soins. Une prise en charge par ordre de priorité va s’instaurer (la victime la moins bruyante est souvent la plus inquiétante), sans omettre aucun blessé ni aucune personne impliquée.

Cela permettra de décider des priorités thérapeutiques, de répartir les tâches et, si besoin, de demander des renforts matériels ou humains.

Ce bilan sera complété par une analyse des circonstances :

→ recours aux témoins s’il y en a ;

→ détermination de la violence du choc (déformations, cinétique, type de choc…) ;

→ observation rapide de la zone et du mécanisme des lésions.

Ces actions visent à cibler la recherche des éléments cliniques, puisque certaines lésions n’apparaissent que tardivement ou à bas bruit.

Le bilan vital

Il repose sur une priorité : rechercher et traiter immédiatement toute détresse neurologique, respiratoire ou circulatoire de la victime. Aucune manutention ne pourra être effectuée avant un bilan complet, hors dégagement d’urgence. Le bilan vital sera associé au bilan lésionnel, pour rechercher les déformations ou douleurs ressenties par la victime.

Bilan neurologique

• Recherche de l’état clinique initial (si possible, demander aux témoins) ;

• Évaluation de la conscience (altération, obnubilation, agitation, prostration, agressivité, coma d’emblée) ;

• Notion de perte de connaissance (intervalle libre) ;

• Évaluation du score de Glasgow ;

• Observation des pupilles (réactivité, diamètre avec mydriase, myosis ou isocorie…) ;

• Recherche de déficit moteur ou sensitif.

La détresse neurologique peut être due à un défaut d’oxygénation cérébrale (induite par une détresse respiratoire et/ou circulatoire) ou à un traumatisme crânien (hématome sous ou extradural, hémorragie méningée).

Bilan ventilatoire

• Altération évidente de la fonction respiratoire (= dyspnée). Observer : la fréquence respiratoire, le rythme, la réduction de l’amplitude, la cyanose éventuelle, la symétrie de chaque hémi-thorax, l’existence d’un balancement thoraco-abdominal, d’un tirage, la présence de sueur (signe d’un traumatisme thoracique ou crânien), l’utilisation des muscles accessoires ;

• Présence de bruits respiratoires (cornage, stridor, gargouillements…) ;

• Recherche de signes d’épuisement ;

• Contrôle de l’oxymétrie de pouls ;

• Présence de signes d’emphysème sous-cutané.

Il peut y avoir détresse respiratoire (= hypoxémie) par contusions pulmonaires, par douleurs liées aux fractures de côtes, par troubles de la mécanique ventilatoire (volet costal), par épanchements pleuraux (hémothorax, +/– pneumothorax, rupture trachéo-bronchique).

Bilan circulatoire

• Pouls (présence, régularité, bien frappé ou fuyant, amplitude) ;

• Mesure de la pression artérielle (vérifiez aux deux bras, surtout en cas de cinétique violente, pour éliminer une dissection de l’isthme aortique). Différentiel pincé, TA effondrée… ;

• Temps de recoloration cutanée ; pâleur, marbrures, conjonctives pales ;

• Douleur au thorax (hémothorax ou dissection aortique) ou à l’abdomen (rupture splénique ou hépatique) ;

• Sensation de soif intense, de froid, d’angoisse.

L’hypovolémie est la cause principale de l’insuffisance circulatoire aiguë et entraînant un collapsus. Elle est provoquée :

→ par choc hémorragique (thoracique, avec hémothorax ou dissection aortique ; abdominal, par rupture splénique ou hépatique ; pelvien, par brèche de l’hypo­gastrique ; plaies extériorisées–scalp, fractures ouvertes–nécessitant une observation attentive de la victime) ;

→ par choc obstructif : tamponnade, pneumothorax suffocant ;

→ par choc cardiogénique : contusion myocardique ;

→ par choc spinal : traumatismes médullaires.

Bilan lésionnel

L’examen se fait de la tête aux pieds, par la palpation et l’auscultation. La recherche porte sur toute déformation d’un membre (motricité et sensibilité de l’ensemble des membres, respect de l’axe tête-cou-tronc), sur les lésions de brûlures, sur la présence d’œdème. Ce bilan est réalisé avant relevage, puis complété dans le véhicule après déshabillage complet de la victime. La conduite à tenir du secouriste sera fonction du bilan complet. La prise en charge d’un PT nécessite la présence d’une équipe du Samu ou du SSSM pour stabiliser l’état hémodynamique de la victime et réaliser les meilleurs soins conservateurs (cf. À savoir). La surveillance sera poursuivie conjointement entre l’équipe médicale et les secou­ristes pendant les manœuvres et le transport. Toute anomalie devra être signalée rapidement.