Traitement et surveillance

La prise en charge thérapeutique de la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs peut intervenir dans deux contextes : curatif ou préventif, en particulier dans les suites opératoires d’une chirurgie orthopédique ou en cas d’alitement prolongé majorant le risque de phlébite. Dans les deux cas, elle doit être instaurée rapidement pour éviter la survenue d’un syndrome post-thrombotique ou d’une embolie pulmonaire susceptible de compliquer, parfois gravement, la TVP.

1. TRAITEMENT CURATIF ANTICOAGULANT

La prise en charge curative de la TVP a pour but de stopper le processus thrombotique et de prévenir la migration embolique du thrombus. Elle repose principalement, sauf contre-indications majeures (voir encadré p. 34), sur la mise en place d’un traitement anticoagulant à doses efficaces associé à un traitement local par compression veineuse. D’une manière générale, l’hospitalisation du patient présentant une TVP aiguë non compliquée (absence de comorbidités) n’est pas nécessaire si les conditions de mise en place du traitement ambulatoire (compréhension du traitement) sont satisfaisantes.

Principe du traitement anticoagulant

L’induction du traitement anticoagulant de la TVP est réalisée initialement avec les héparines administrées par voie sous cutanée ou le fondaparinux injectable (Arixtra®) relayés immédiatement par les anti-vitamines K (AVK) administrés en comprimés per os. Selon les recommandations professionnelles publiées par la HAS(1), le relais de l’héparine par les AVK doit s’effectuer le plus tôt possible et peut commencer dès le premier jour pour permettre aux AVK d’atteindre leur efficacité optimale (les AVK n’agissent qu’en 24 à 48 h minimum), tout en garantissant durant cette période (en général 1 à 2 semaines) les bénéfices du traitement par héparine aux patients.

HBPM, HNF et fondaparinux

Statégie thérapeutique

Les recommandations de l’Afssaps (2009) privilégient l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou du fondaparinux plutôt que les héparines non fractionnées (HNF)(2) dans le traitement des TVP proximales et, par extrapolation, des TVP distales. Ils offrent, d’une manière générale, un meilleur confort d’utilisation (voir ci-après) et présentent un risque moins élevé de thrombopénie induite par l’héparine (TIH)(3). Chez les patients traités par HNF, la fréquence de la TIH varie de 1 % en milieu médical à 3 % en milieu chirurgical (jusqu’à 5 % en chirurgie cardiaque et orthopédique). Chez les patients traités par HBPM, la survenue de la TIH est inférieure à 1 %. « Cependant, il existe quelques exceptions à la règle qui imposent de privilégier l’héparine non fractionnée, précise le Dr Ambid-Lacombe, praticien hospitalier, service de médecine vasculaire, CHU Rangueil, à Toulouse. Ainsi, on réserve la Calciparine aux patients qui ont une insuffisance rénale sévère avec une clairance inférieure à 30 ml/mn car elle contre-indique l’utilisation des HBPM. En effet, les HNF se différencient des HBPM par leur voie d’élimination et notamment par la clairance cellulaire rapide et par la clairance rénale lente. Contrairement aux HNF, les HBPM ont une clairance exclusivement rénale et présentent un risque hémorragique par surdosage en cas d’accumulation consécutive à une insuffisance rénale. On préférera également l’HNF en perfusion intraveineuse continue à la seringue électrique (HNF IVSE) en phase aiguë de thrombose avec embolie pulmonaire instable ou susceptible de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement. Enfin, l’HNF IVSE est un outil précieux en phase aiguë chez les patients en surpoids comme chez les patients obèses. »

Posologie et surveillance

→ HBPM : chez tous les patients, la posologie curative des HBPM est ajustée sur le poids et non sur les paramètres de l’hémostase expliquant l’absence de monitoring du TCA ou de l’anti-Xa avec ces molécules. Le mode d’administration des HBPM peut être réduit à une injection par jour pour certaines spécialités. Bien que la TIH constitue une complication potentiellement grave, voire fatale(5), de l’héparinothérapie, l’Afssaps a récemment publié des recommandations allégeant la surveillance biologique des plaquettes concernant les patients relevant d’affections médicales (décompensation cardiaque ou respiratoire, pathologie inflammatoire, sepsis…). « En effet, explique le D^r Ambid-Lacombe, aujourd’hui, la rentabilité d’une surveillance biologique régulière face à un événement rare est remise en question. C’est pourquoi la surveillance plaquettaire systématique a été réduite en cas d’affections médicales présentant un risque de TIH faible et nécessitant une durée de traitement relativement courte. La prudence est toujours de mise pour les patients traités en milieu chirurgical, pour ceux ayant déjà été exposés aux traitements hépariniques par le passé ou dans des situations cliniques non strictement médicales (entorse, botte platrée…). »

La fonction rénale doit être évaluée avant traitement en calculant la clairance de la créatinine.

→ Fondaparinux : en curatif, la posologie est fonction du poids du patient (7,5 mg/jour entre 50 et 100 kilos), pour une durée de 5 jours minimum, jusqu’à ce que le traitement anticoagulant oral ait atteint une posologie efficace. La suveillance plaquettaire n’est pas nécessaire. La fonction rénale doit être évaluée avant traitement.

→ HNF : l’utilisation d’HNF par voie sous-cutanée (calciparine) ou IV impose de monitorer à intervalles réguliers les paramètres de l’hémostase, notamment le TCA (temps de céphaline activé) et l’activité anti-Xa(4), afin de vérifier l’efficacité du traitement. Une numération plaquettaire reste recommandée (risque de thrombopénie).

Traitement par AVK

Posologie et durée

Comme leur nom l’indique, les antivitamines K s’opposent à l’action de la vitamine K, vitamine lipo–soluble modifiant certaines protéines intervenant essentiellement dans la coagulation sanguine mais aussi dans le métabolisme des os et d’autres tissus(6). Les AVK sont administrés en vue d’inhiber certains facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (VII, IX, X et II), empêchant ainsi la formation du caillot. « Ces anticoagulants oraux sont instaurés en relais de l’héparine dès l’induction du traitement anticoagulant et atteignent leur efficacité thérapeutique en 5 à 10 jours. La durée du traitement par AVK dépendra du site de la thrombose et de son contexte de survenue », poursuit le D^r Ambid-Lacombe.

Si la thrombose est distale, c’est-à-dire en dessous du genou, et qu’il s’agit d’un premier épisode, le traitement doit être poursuivi au minimum 6 semaines (jusqu’à 3 mois). Si la thrombose est proximale (au–dessus du genou), le traitement est généralement d’une durée minimale de 3 mois. Sa durée est déterminée par la présence ou non d’une cause réversible retrouvée lors du diagnostic de la phlébite. Lorsqu’il existe un facteur favorisant majeur mais réversible (plâtre, immobilisation, hospitalisation avec alitement du patient pendant plusieurs jours…), le risque de récidive est faible et on peut s’autoriser à limiter le traitement par AVK à seulement 3 mois. En revanche, lorsqu’il n’existe aucune cause identifiée, un traitement prolongé est instauré, qui peut, dans certains cas, atteindre un an ou plus. Si le facteur favorisant ou responsable de la phlébite persiste (maladie chronique mal contrôlée, par ex.) il convient de poursuivre le traitement anticoagulant tant que la maladie est instable. L’arrêt du traitement est conditionné à l’obtention d’un équilibre satisfaisant afin de ne pas exposer le patient à une récidive. « Il arrive parfois, commente le D^r Ambid-Lacombe, que les patients fassent plusieurs récidives de thrombose inexpliquées qui justifient alors de prolonger le traitement anticoa­gulant durablement. Aujourd’hui, nous ne parlons plus de traitement à vie, mais de traitements anticoagulants prolongés dont on réévalue le rapport bénéficie/risque à intervalles réguliers (au moins une fois par an), afin de décider s’il convient ou non de les poursuivre dans l’intérêt du patient. » Des études sont actuellement conduites afin de déterminer la durée optimale du traitement anticoagulant dans les cas de thromboses idiopathiques (sans cause retrouvée, sans facteur favorisant majeur).

Surveillance du traitement

La prise d’AVK se fait de préférence le soir afin de pouvoir ajuster la posologie dans la journée en fonction de l’INR (International Normalised Ratio)(7) réalisé. En effet, ce traitement impose une surveillance de l’INR plutôt que du taux de prothrombine car le TP est un paramètre moins fiable dans la mesure où il peut varier de façon importante chez un même patient en fonction du temps. En outre, l’action des AVK peut être considérablement influencée par certains médicaments ou certains aliments (voir encadré “Vigilance” p. 33). Le dosage de l’INR représente donc un paramètre incontournable pour surveiller l’efficacité du traitement et l’ajuster si nécessaire. Dans la maladie thrombotique veineuse, l’INR doit être compris entre 2 et 3, avec une valeur cible de 2,5 recherchée. En dessous de 2, le risque de récidive est majeur, et au-dessus de 3, le risque hémorragique augmente. En phase d’induction, durant la période où les AVK cohabitent avec l’héparinothérapie, le dosage d’INR est réalisé deux fois par semaine, soit en moyenne toutes les 48 à 72 heures. Dès que deux INR consécutifs sont compris entre 2 et 3, les dosages sont espacés, une fois par semaine puis une fois tous les 15 jours et, à terme, une fois par mois. Un dosage mensuel est le minimum requis pour une bonne surveillance de l’efficacité du traitement. Pour simplifier la vie du patient et améliorer l’observance des contrôles INR, il existe des appareils d’autosurveillance de l’INR qui permettent, sur le même principe que l’automesure de la glycémie, de contrôler l’INR grâce au prélèvement d’une goutte de sang réalisé sur la pulpe du doigt. Le sang est déposé sur une bandelette elle-même glissée dans un lecteur qui affiche le dosage de l’INR. Lorsque celui-ci montre un sous ou un surdosage par rapport à la cible (INR > à 4 ou 5 par exemple), le patient doit réaliser une prise de sang de contrôle au laboratoire pour confirmer l’automesure et prendre avis auprès du médecin. Bien que parfaitement fiable, ce dispositif n’est malheureusement pas utilisé en pratique courante en France car la Sécurité sociale ne rembourse pas cet appareillage ni les consommables (bandelettes) chez l’adulte, au motif que cette technique n’apporte que du confort par rapport aux examens de laboratoire. Un « confort » à mettre en rapport avec la iatrogénie des AVK, qui sont responsables chaque année de quelque 4 000 décès (source HAS). Actuellement, seuls les enfants sous AVK au long cours peuvent bénéficier d’une prise en charge de ce matériel d’automesure.

2. LE TRAITEMENT LOCAL

L’importance du traitement anticoagulant et la rigueur nécessaire à sa bonne conduite ne doivent pas faire passer au second plan les mesures physiques accompagnant la prise en charge du patient victime d’une TVP. Celles-ci reposent sur l’alitement, dans certains cas, et sur la contention veineuse.

L’alitement

La question de l’alitement en phase aiguë d’une TVP pour prévenir le risque de migration embolique est toujours débattue. « Dans notre centre, explique le D^rAmbid-Lacombe, nous préconisons l’alitement uniquement dans les premières heures de la prise en charge des thromboses proximales, en demandant au patient de ne pas marcher et de rester allongé le temps que le traitement anticoagulant soit efficace, environ 6 heures après la première injection. Nous autorisons donc un lever précoce, et après la mise en place d’une contention, nous conseillons une reprise rapide de la déambulation. Nous ne préconisons aucun alitement pour les thromboses distales. » En dehors des cas où l’embolie pulmonaire domine le tableau clinique et nécessite d’attendre la stabilisation des paramètres hémodynamiques, le lever précoce participe au traitement de la TVP dès lors qu’il est associé à une contention veineuse élastique et à une mobilisation des membres inférieurs pour éviter la stase, en particulier dans le membre siège de la thrombose.

La contention veineuse

« En phase aiguë, la compression veineuse peut être réalisée à l’aide de chaussettes ou de bas de contention, autant que possible de force 3, ce qui correspond à une pression de 35 à 40 mm de mercure », indiquent les soignants. Elle doit être mise le plus tôt possible afin de retarder ou de diminuer la survenue du syndrome post-thrombotique. Ce syndrome constitue une complication très sévère des thromboses. Il se traduit par une insuffisance veineuse profonde chronique dont les retentissements fonctionnels (douleurs, œdèmes) et cutanés (dermite, ulcères) peuvent être très handicapants. Afin d’habituer les patients, il est recommandé, dans un premier temps, de faire porter la contention le plus possible puis de l’enlever la nuit à la condition qu’elle soit remise dès le lever après la toilette. Dans tous les cas, la contention de force 3 doit être portée au minimum deux ans. Elle peut être allégée ensuite. En cas de thrombose distale, les chaussettes de contention suffisent et peuvent être utilisées dès le début de la prise en charge. En présence d’une thrombose proximale, il est préférable, dans les trois premiers mois, d’utiliser des bas ou des collants de contention pour résorber l’œdème sur l’ensemble du membre. Une fois la phase aiguë passée, le maintien d’un bon retour veineux peut être assuré par des chaussettes tout aussi efficaces que les collants de contention en traitement d’entretien. Enfin, il est important que les patients mettent en place des mesures d’hygiène de vie quotidienne (surélévation des membres en position allongée, semi-allongée ou assise, surélévation des pieds du lit de 3 ou 4 cm, douche froide sur les jambes après la douche) pour prévenir l’insuffisance veineuse liée au syndrome post-thrombotique.

3. LES AUTRES TRAITEMENTS

Si les traitements anticoagulants constituent la référence en matière de prise en charge de la TVP, il existe quelques circonstances rares dans lesquelles il convient d’envisager d’autres modalités de traitement.

Le filtre cave

C’est notamment le cas en phase aiguë d’une thrombose proximale à haut risque d’embolie pulmonaire chez un patient présentant un saignement actif pouvant mettre en jeu son pronostic vital ou des antécédents hémorragiques particulièrement sévères contre-indiquant tout traitement anticoagulant. La seule alternative, dans ce cas, consiste à mettre en place un filtre cave dans la veine cave inférieure. Ce dispositif est introduit soit par la veine fémorale, soit par la veine jugulaire par des radiologues interventionnels ou des chirurgiens vasculaires. Il permet d’arrêter la migration d’un éventuel caillot vers le cœur puis les artères pulmonaires et, donc, de prévenir l’embolie pulmonaire. Pouvant entraîner des complications (migration dans la circulation, rupture ou thrombose du matériel), ce dispositif est réservé aux contre-indications majeures des anticoagulants ou à certains cas d’extension de thrombose sous traitement anticoagulant bien conduit (échappement thérapeutique).

La thrombectomie

Ce traitement chirurgical est uniquement réservé aux phlébites bleues ischémiantes qui nécessitent une prise en charge chirurgicale d’urgence parce que la veine comprime l’artère, entraînant une ischémie du membre avec risque d’amputation. L’intervention consiste, après abord du scarpa (pli de l’aine), à enlever le thrombus.

La thrombolyse

La fibrinolyse veineuse peut être envisagée en présence d’une TVP récente obstructive chez un patient jeune pour une lyse plus rapide du thrombus entraînant un meilleur résultat fonctionnel. Cette thérapeutique n’a toutefois jamais fait la preuve de son efficacité à long terme. Son indication reste exceptionnelle, pour des patients très sélectionnés, et en particulier des patients jeunes ayant une thrombose très volumineuse et très symptomatique, responsable d’une gêne fonctionnelle importante au moment du diagnostic mais ne présentant pas de comorbidité associée pouvant laisser craindre un risque hémorragique.

4. OÙ VA LA RECHERCHE ?

La recherche dans le domaine de la TVP est orientée vers l’amélioration de la qualité de vie des patients et la possibilité de préciser la durée des traitements. De nouvelles molécules devraient obtenir l’AMM pour la TVP dans les mois à venir. Ces molécules agissent soit par un effet anti-Xa, soit par un effet anti IIa (inhibition directe de la thrombine libre ou fixée à la fibrine). Au-delà du fait qu’elles sont administrables per os et permettront, pour certains patients, d’éviter la prescription d’héparine, elles présenteront l’avantage de libérer les patients de la surveillance systématique de l’INR (pas de prise de sang mensuelle) car, comme l’ont démontré les études cliniques, il n’est pas nécessaire de monitorer l’efficacité biologique du traitement. Toutefois, bien que beaucoup plus confortables pour le patient et tout aussi efficaces que les AVK, ces molécules ne réduisent pas le risque de saignement et, en l’absence de paramètre permettant de vérifier l’observance du traitement, devront être réservées aux patients adhérant parfaitement au traitement. Par ailleurs, de nombreuses études tentent d’affiner la durée du traitement, notamment dans la prise en charge des thromboses à embolie pulmonaire idiopathique sans cause retrouvée. Lorsqu’un facteur favorisant majeur a été retrouvé au moment du diagnostic de TVP ou d’embolie pulmonaire, la durée d’anticoagulation optimale est désormais bien précisée par un positionnement clair des sociétés savantes, ce qui n’est pas le cas de la maladie thrombo-embolique idiopathique. Il existe encore beaucoup d’incertitudes par manque de preuve concernant la durée optimale du traitement anticoagulant au-delà de 6 mois-1 an de traitement chez ces patients : peut-on arrêter au bout d’un an ? Faut-il traiter 2 ans ? Faut-il traiter plus de 2 ans ? Faut-il traiter plus longtemps, mais combien de temps ? Des études cliniques sont actuellement menées pour tenter de répondre à ces questions. Enfin, une autre voie de recherche intéressante consiste à analyser le bénéfice clinique à moyen et long termes apporté par la thrombolyse in situ des thromboses veineuses très proximales, notamment par la réduction du syndrome post-thrombotique en comparaison du traitement conventionnel par anticoagulants seuls.