Traitement et surveillance | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 282 du 01/07/2011

 

DOSSIER

PRISE EN CHARGE

Afin de stopper le processus thrombotique, un traitement curatif par anticoagulants s’impose, ainsi que des mesures préventives telles que l’alitement et la contention.

La prise en charge thérapeutique de la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs peut intervenir dans deux contextes : curatif ou préventif, en particulier dans les suites opératoires d’une chirurgie orthopédique ou en cas d’alitement prolongé majorant le risque de phlébite. Dans les deux cas, elle doit être instaurée rapidement pour éviter la survenue d’un syndrome post-thrombotique ou d’une embolie pulmonaire susceptible de compliquer, parfois gravement, la TVP.

1. TRAITEMENT CURATIF ANTICOAGULANT

La prise en charge curative de la TVP a pour but de stopper le processus thrombotique et de prévenir la migration embolique du thrombus. Elle repose principalement, sauf contre-indications majeures (voir encadré p. 34), sur la mise en place d’un traitement anticoagulant à doses efficaces associé à un traitement local par compression veineuse. D’une manière générale, l’hospitalisation du patient présentant une TVP aiguë non compliquée (absence de comorbidités) n’est pas nécessaire si les conditions de mise en place du traitement ambulatoire (compréhension du traitement) sont satisfaisantes.

Principe du traitement anticoagulant

L’induction du traitement anticoagulant de la TVP est réalisée initialement avec les héparines administrées par voie sous cutanée ou le fondaparinux injectable (Arixtra®) relayés immédiatement par les anti-vitamines K (AVK) administrés en comprimés per os. Selon les recommandations professionnelles publiées par la HAS(1), le relais de l’héparine par les AVK doit s’effectuer le plus tôt possible et peut commencer dès le premier jour pour permettre aux AVK d’atteindre leur efficacité optimale (les AVK n’agissent qu’en 24 à 48 h minimum), tout en garantissant durant cette période (en général 1 à 2 semaines) les bénéfices du traitement par héparine aux patients.

HBPM, HNF et fondaparinux

Statégie thérapeutique

Les recommandations de l’Afssaps (2009) privilégient l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou du fondaparinux plutôt que les héparines non fractionnées (HNF)(2) dans le traitement des TVP proximales et, par extrapolation, des TVP distales. Ils offrent, d’une manière générale, un meilleur confort d’utilisation (voir ci-après) et présentent un risque moins élevé de thrombopénie induite par l’héparine (TIH)(3). Chez les patients traités par HNF, la fréquence de la TIH varie de 1 % en milieu médical à 3 % en milieu chirurgical (jusqu’à 5 % en chirurgie cardiaque et orthopédique). Chez les patients traités par HBPM, la survenue de la TIH est inférieure à 1 %. « Cependant, il existe quelques exceptions à la règle qui imposent de privilégier l’héparine non fractionnée, précise le Dr Ambid-Lacombe, praticien hospitalier, service de médecine vasculaire, CHU Rangueil, à Toulouse. Ainsi, on réserve la Calciparine aux patients qui ont une insuffisance rénale sévère avec une clairance inférieure à 30 ml/mn car elle contre-indique l’utilisation des HBPM. En effet, les HNF se différencient des HBPM par leur voie d’élimination et notamment par la clairance cellulaire rapide et par la clairance rénale lente. Contrairement aux HNF, les HBPM ont une clairance exclusivement rénale et présentent un risque hémorragique par surdosage en cas d’accumulation consécutive à une insuffisance rénale. On préférera également l’HNF en perfusion intraveineuse continue à la seringue électrique (HNF IVSE) en phase aiguë de thrombose avec embolie pulmonaire instable ou susceptible de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement. Enfin, l’HNF IVSE est un outil précieux en phase aiguë chez les patients en surpoids comme chez les patients obèses. »

Posologie et surveillance

→ HBPM : chez tous les patients, la posologie curative des HBPM est ajustée sur le poids et non sur les paramètres de l’hémostase expliquant l’absence de monitoring du TCA ou de l’anti-Xa avec ces molécules. Le mode d’administration des HBPM peut être réduit à une injection par jour pour certaines spécialités. Bien que la TIH constitue une complication potentiellement grave, voire fatale(5), de l’héparinothérapie, l’Afssaps a récemment publié des recommandations allégeant la surveillance biologique des plaquettes concernant les patients relevant d’affections médicales (décompensation cardiaque ou respiratoire, pathologie inflammatoire, sepsis…). « En effet, explique le Dr Ambid-Lacombe, aujourd’hui, la rentabilité d’une surveillance biologique régulière face à un événement rare est remise en question. C’est pourquoi la surveillance plaquettaire systématique a été réduite en cas d’affections médicales présentant un risque de TIH faible et nécessitant une durée de traitement relativement courte. La prudence est toujours de mise pour les patients traités en milieu chirurgical, pour ceux ayant déjà été exposés aux traitements hépariniques par le passé ou dans des situations cliniques non strictement médicales (entorse, botte platrée…). »

La fonction rénale doit être évaluée avant traitement en calculant la clairance de la créatinine.

→ Fondaparinux : en curatif, la posologie est fonction du poids du patient (7,5 mg/jour entre 50 et 100 kilos), pour une durée de 5 jours minimum, jusqu’à ce que le traitement anticoagulant oral ait atteint une posologie efficace. La suveillance plaquettaire n’est pas nécessaire. La fonction rénale doit être évaluée avant traitement.

→ HNF : l’utilisation d’HNF par voie sous-cutanée (calciparine) ou IV impose de monitorer à intervalles réguliers les paramètres de l’hémostase, notamment le TCA (temps de céphaline activé) et l’activité anti-Xa(4), afin de vérifier l’efficacité du traitement. Une numération plaquettaire reste recommandée (risque de thrombopénie).

Traitement par AVK

Posologie et durée

Comme leur nom l’indique, les antivitamines K s’opposent à l’action de la vitamine K, vitamine lipo–soluble modifiant certaines protéines intervenant essentiellement dans la coagulation sanguine mais aussi dans le métabolisme des os et d’autres tissus(6). Les AVK sont administrés en vue d’inhiber certains facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (VII, IX, X et II), empêchant ainsi la formation du caillot. « Ces anticoagulants oraux sont instaurés en relais de l’héparine dès l’induction du traitement anticoagulant et atteignent leur efficacité thérapeutique en 5 à 10 jours. La durée du traitement par AVK dépendra du site de la thrombose et de son contexte de survenue », poursuit le Dr Ambid-Lacombe.

Si la thrombose est distale, c’est-à-dire en dessous du genou, et qu’il s’agit d’un premier épisode, le traitement doit être poursuivi au minimum 6 semaines (jusqu’à 3 mois). Si la thrombose est proximale (au–dessus du genou), le traitement est généralement d’une durée minimale de 3 mois. Sa durée est déterminée par la présence ou non d’une cause réversible retrouvée lors du diagnostic de la phlébite. Lorsqu’il existe un facteur favorisant majeur mais réversible (plâtre, immobilisation, hospitalisation avec alitement du patient pendant plusieurs jours…), le risque de récidive est faible et on peut s’autoriser à limiter le traitement par AVK à seulement 3 mois. En revanche, lorsqu’il n’existe aucune cause identifiée, un traitement prolongé est instauré, qui peut, dans certains cas, atteindre un an ou plus. Si le facteur favorisant ou responsable de la phlébite persiste (maladie chronique mal contrôlée, par ex.) il convient de poursuivre le traitement anticoagulant tant que la maladie est instable. L’arrêt du traitement est conditionné à l’obtention d’un équilibre satisfaisant afin de ne pas exposer le patient à une récidive. « Il arrive parfois, commente le Dr Ambid-Lacombe, que les patients fassent plusieurs récidives de thrombose inexpliquées qui justifient alors de prolonger le traitement anticoa­gulant durablement. Aujourd’hui, nous ne parlons plus de traitement à vie, mais de traitements anticoagulants prolongés dont on réévalue le rapport bénéficie/risque à intervalles réguliers (au moins une fois par an), afin de décider s’il convient ou non de les poursuivre dans l’intérêt du patient. » Des études sont actuellement conduites afin de déterminer la durée optimale du traitement anticoagulant dans les cas de thromboses idiopathiques (sans cause retrouvée, sans facteur favorisant majeur).

Surveillance du traitement

La prise d’AVK se fait de préférence le soir afin de pouvoir ajuster la posologie dans la journée en fonction de l’INR (International Normalised Ratio)(7) réalisé. En effet, ce traitement impose une surveillance de l’INR plutôt que du taux de prothrombine car le TP est un paramètre moins fiable dans la mesure où il peut varier de façon importante chez un même patient en fonction du temps. En outre, l’action des AVK peut être considérablement influencée par certains médicaments ou certains aliments (voir encadré “Vigilance” p. 33). Le dosage de l’INR représente donc un paramètre incontournable pour surveiller l’efficacité du traitement et l’ajuster si nécessaire. Dans la maladie thrombotique veineuse, l’INR doit être compris entre 2 et 3, avec une valeur cible de 2,5 recherchée. En dessous de 2, le risque de récidive est majeur, et au-dessus de 3, le risque hémorragique augmente. En phase d’induction, durant la période où les AVK cohabitent avec l’héparinothérapie, le dosage d’INR est réalisé deux fois par semaine, soit en moyenne toutes les 48 à 72 heures. Dès que deux INR consécutifs sont compris entre 2 et 3, les dosages sont espacés, une fois par semaine puis une fois tous les 15 jours et, à terme, une fois par mois. Un dosage mensuel est le minimum requis pour une bonne surveillance de l’efficacité du traitement. Pour simplifier la vie du patient et améliorer l’observance des contrôles INR, il existe des appareils d’autosurveillance de l’INR qui permettent, sur le même principe que l’automesure de la glycémie, de contrôler l’INR grâce au prélèvement d’une goutte de sang réalisé sur la pulpe du doigt. Le sang est déposé sur une bandelette elle-même glissée dans un lecteur qui affiche le dosage de l’INR. Lorsque celui-ci montre un sous ou un surdosage par rapport à la cible (INR > à 4 ou 5 par exemple), le patient doit réaliser une prise de sang de contrôle au laboratoire pour confirmer l’automesure et prendre avis auprès du médecin. Bien que parfaitement fiable, ce dispositif n’est malheureusement pas utilisé en pratique courante en France car la Sécurité sociale ne rembourse pas cet appareillage ni les consommables (bandelettes) chez l’adulte, au motif que cette technique n’apporte que du confort par rapport aux examens de laboratoire. Un « confort » à mettre en rapport avec la iatrogénie des AVK, qui sont responsables chaque année de quelque 4 000 décès (source HAS). Actuellement, seuls les enfants sous AVK au long cours peuvent bénéficier d’une prise en charge de ce matériel d’automesure.

2. LE TRAITEMENT LOCAL

L’importance du traitement anticoagulant et la rigueur nécessaire à sa bonne conduite ne doivent pas faire passer au second plan les mesures physiques accompagnant la prise en charge du patient victime d’une TVP. Celles-ci reposent sur l’alitement, dans certains cas, et sur la contention veineuse.

L’alitement

La question de l’alitement en phase aiguë d’une TVP pour prévenir le risque de migration embolique est toujours débattue. « Dans notre centre, explique le DrAmbid-Lacombe, nous préconisons l’alitement uniquement dans les premières heures de la prise en charge des thromboses proximales, en demandant au patient de ne pas marcher et de rester allongé le temps que le traitement anticoagulant soit efficace, environ 6 heures après la première injection. Nous autorisons donc un lever précoce, et après la mise en place d’une contention, nous conseillons une reprise rapide de la déambulation. Nous ne préconisons aucun alitement pour les thromboses distales. » En dehors des cas où l’embolie pulmonaire domine le tableau clinique et nécessite d’attendre la stabilisation des paramètres hémodynamiques, le lever précoce participe au traitement de la TVP dès lors qu’il est associé à une contention veineuse élastique et à une mobilisation des membres inférieurs pour éviter la stase, en particulier dans le membre siège de la thrombose.

La contention veineuse

« En phase aiguë, la compression veineuse peut être réalisée à l’aide de chaussettes ou de bas de contention, autant que possible de force 3, ce qui correspond à une pression de 35 à 40 mm de mercure », indiquent les soignants. Elle doit être mise le plus tôt possible afin de retarder ou de diminuer la survenue du syndrome post-thrombotique. Ce syndrome constitue une complication très sévère des thromboses. Il se traduit par une insuffisance veineuse profonde chronique dont les retentissements fonctionnels (douleurs, œdèmes) et cutanés (dermite, ulcères) peuvent être très handicapants. Afin d’habituer les patients, il est recommandé, dans un premier temps, de faire porter la contention le plus possible puis de l’enlever la nuit à la condition qu’elle soit remise dès le lever après la toilette. Dans tous les cas, la contention de force 3 doit être portée au minimum deux ans. Elle peut être allégée ensuite. En cas de thrombose distale, les chaussettes de contention suffisent et peuvent être utilisées dès le début de la prise en charge. En présence d’une thrombose proximale, il est préférable, dans les trois premiers mois, d’utiliser des bas ou des collants de contention pour résorber l’œdème sur l’ensemble du membre. Une fois la phase aiguë passée, le maintien d’un bon retour veineux peut être assuré par des chaussettes tout aussi efficaces que les collants de contention en traitement d’entretien. Enfin, il est important que les patients mettent en place des mesures d’hygiène de vie quotidienne (surélévation des membres en position allongée, semi-allongée ou assise, surélévation des pieds du lit de 3 ou 4 cm, douche froide sur les jambes après la douche) pour prévenir l’insuffisance veineuse liée au syndrome post-thrombotique.

3. LES AUTRES TRAITEMENTS

Si les traitements anticoagulants constituent la référence en matière de prise en charge de la TVP, il existe quelques circonstances rares dans lesquelles il convient d’envisager d’autres modalités de traitement.

Le filtre cave

C’est notamment le cas en phase aiguë d’une thrombose proximale à haut risque d’embolie pulmonaire chez un patient présentant un saignement actif pouvant mettre en jeu son pronostic vital ou des antécédents hémorragiques particulièrement sévères contre-indiquant tout traitement anticoagulant. La seule alternative, dans ce cas, consiste à mettre en place un filtre cave dans la veine cave inférieure. Ce dispositif est introduit soit par la veine fémorale, soit par la veine jugulaire par des radiologues interventionnels ou des chirurgiens vasculaires. Il permet d’arrêter la migration d’un éventuel caillot vers le cœur puis les artères pulmonaires et, donc, de prévenir l’embolie pulmonaire. Pouvant entraîner des complications (migration dans la circulation, rupture ou thrombose du matériel), ce dispositif est réservé aux contre-indications majeures des anticoagulants ou à certains cas d’extension de thrombose sous traitement anticoagulant bien conduit (échappement thérapeutique).

La thrombectomie

Ce traitement chirurgical est uniquement réservé aux phlébites bleues ischémiantes qui nécessitent une prise en charge chirurgicale d’urgence parce que la veine comprime l’artère, entraînant une ischémie du membre avec risque d’amputation. L’intervention consiste, après abord du scarpa (pli de l’aine), à enlever le thrombus.

La thrombolyse

La fibrinolyse veineuse peut être envisagée en présence d’une TVP récente obstructive chez un patient jeune pour une lyse plus rapide du thrombus entraînant un meilleur résultat fonctionnel. Cette thérapeutique n’a toutefois jamais fait la preuve de son efficacité à long terme. Son indication reste exceptionnelle, pour des patients très sélectionnés, et en particulier des patients jeunes ayant une thrombose très volumineuse et très symptomatique, responsable d’une gêne fonctionnelle importante au moment du diagnostic mais ne présentant pas de comorbidité associée pouvant laisser craindre un risque hémorragique.

4. OÙ VA LA RECHERCHE ?

La recherche dans le domaine de la TVP est orientée vers l’amélioration de la qualité de vie des patients et la possibilité de préciser la durée des traitements. De nouvelles molécules devraient obtenir l’AMM pour la TVP dans les mois à venir. Ces molécules agissent soit par un effet anti-Xa, soit par un effet anti IIa (inhibition directe de la thrombine libre ou fixée à la fibrine). Au-delà du fait qu’elles sont administrables per os et permettront, pour certains patients, d’éviter la prescription d’héparine, elles présenteront l’avantage de libérer les patients de la surveillance systématique de l’INR (pas de prise de sang mensuelle) car, comme l’ont démontré les études cliniques, il n’est pas nécessaire de monitorer l’efficacité biologique du traitement. Toutefois, bien que beaucoup plus confortables pour le patient et tout aussi efficaces que les AVK, ces molécules ne réduisent pas le risque de saignement et, en l’absence de paramètre permettant de vérifier l’observance du traitement, devront être réservées aux patients adhérant parfaitement au traitement. Par ailleurs, de nombreuses études tentent d’affiner la durée du traitement, notamment dans la prise en charge des thromboses à embolie pulmonaire idiopathique sans cause retrouvée. Lorsqu’un facteur favorisant majeur a été retrouvé au moment du diagnostic de TVP ou d’embolie pulmonaire, la durée d’anticoagulation optimale est désormais bien précisée par un positionnement clair des sociétés savantes, ce qui n’est pas le cas de la maladie thrombo-embolique idiopathique. Il existe encore beaucoup d’incertitudes par manque de preuve concernant la durée optimale du traitement anticoagulant au-delà de 6 mois-1 an de traitement chez ces patients : peut-on arrêter au bout d’un an ? Faut-il traiter 2 ans ? Faut-il traiter plus de 2 ans ? Faut-il traiter plus longtemps, mais combien de temps ? Des études cliniques sont actuellement menées pour tenter de répondre à ces questions. Enfin, une autre voie de recherche intéressante consiste à analyser le bénéfice clinique à moyen et long termes apporté par la thrombolyse in situ des thromboses veineuses très proximales, notamment par la réduction du syndrome post-thrombotique en comparaison du traitement conventionnel par anticoagulants seuls.

1– http://www.has-sante.fr : surstockage en AVK, situations à risque et accidents hémorragiques_synthèse_des_recommandations.

2– Les HNF comprennent l’héparine par voie IV et la Calciparine par voie SC (qui n’est pas une HBPM malgré son nom proche des autres HBPM).

3– La TIH est un syndrome clinico-biologique qui résulte de l’interaction d’anticorps (IgG le plus souvent) avec le facteur 4 plaquettaire libéré par les plaquettes en présence d’héparine. Cette interaction entraîne une activation plaquettaire intense ainsi qu’une activation de la coagulation qui peut aboutir à la survenue de thromboses artérielles et veineuses. Source : HAS, http://bit.ly/jk3Akv.

4– Anti-Xa : paramètre d’hémostase qui reflète l’efficacité de l’héparine. Avec la calciparine, il doit être compris entre 0,3 et 0,6 pour être efficace.

5– La TIH peut provoquer des embolies pulmonaires fatales ou des thromboses artérielles pouvant conduire à des amputations.

6– La vitamine K favorise la fixation du calcium par les os, la souplesse des artères et le bon état des vaisseaux sanguins, des tendons, des cartilages et autres tissus conjonctifs.

7– Paramètre de l’hémostase déterminant le temps de coagulation du sang.

SURVEILLANCE DE L’INR

Obtenir l’adhésion du patient

Les prélèvements induits par le suivi médical du traitement par AVK représentent une contrainte importante pour les patients et ne sont pas toujours bien observés, ce qui peut entraîner un risque de récidive (sous-dosage) ou d’hémorragie (surdosage). Il est donc important de s’assurer que le patient réalise scrupuleusement ses contrôles INR. « La non-adhésion à cette surveillance est fréquente, indique le Dr Ambid-Lacombe. C’est la raison pour laquelle, dans notre service, les patients bénéficient de séances d’éducation thérapeutique dont les objectifs sont, entre autres : la prise de conscience des bénéfices et des risques liés au traitement et l’acquisition d’un minimum de compétences de sécurité en lien avec ce traitement. Nous accompagnons les patients pour qu’ils adaptent leur mode de vie à ces contraintes indispensables pour diminuer le risque de complications liées au traitement. » Lorsqu’il est impossible d’éduquer les patients (patients déments, par exemple), une personne ressource (entourage familial, soignant du patient) peut bénéficier elle-même de séances d’éducation thérapeutiques pour optimiser la prise en charge.

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Les traitements anticoagulants

Au quotidien, certains conseils peuvent être dispensés par les soignants au cours des séances d’éducation thérapeutique :

→ Prise du médicament : il est conseillé de prendre les AVK systématiquement le soir pour que les contrôles d’INR soient réalisés dans les mêmes conditions.

→ Oubli du médicament : en cas d’oubli compris entre 4 et 6 heures à distance de l’heure de la prise habituelle, il est admis par consensus professionnel d’autoriser la prise du médicament. Au-delà, le patient doit attendre l’heure de la nouvelle prise.

→ Injections IM : elles sont strictement interdites en cas de prise d’anticoagulants.

→ Surdosages : ils peuvent être soit symptomatiques (saignement de nez, sang dans les urines) et, dans ce cas, repérables, soit asymptomatiques. Les surdosages se traduisent alors par des saignements occultes qui se manifestent à distance par une anémie dont les signes d’alerte (maux de tête, fatigue inexpliquée, essoufflement) doivent conduire à intensifier les dosages d’INR. Il en est de même en cas d’infection, de retrait ou d’introduction de médicaments susceptibles de modifier l’efficacité des AVK et d’entraîner un risque hémorragique par surdosage.

→ Contention : il est conseillé de laver les contentions tous les jours afin de resserrer les mailles et de maintenir l’efficacité maximale du procédé. Elles doivent être remplacées tous les trois mois.

VIGILANCE

De très nombreux médicaments interagissent avec les AVK. L’automédication représente un problème majeur, y compris avec la phytothérapie, car la plupart des éléments interagissent avec les AVK, soit en diminuant leur efficacité (millepertuis), soit en majorant le risque hémorragique (huile de foie de morue, oméga 3…). L’ajout ou le retrait d’un médicament impose un dosage INR dans les trois ou quatre jours suivants.

TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

Contre-indications

→ D’une manière générale, face à une TVP, les traitements anticoagulants seront contre-indiqués chez les patients qui présentent un risque hémorragique majeur ou qui saignent au moment du diagnostic, car ils risquent de favoriser ou d’accroître le saignement. Une thrombopénie majeure avec moins de 50 000 plaquettes est une contre-indication théorique aux anticoagulants chez la plupart des patients.

→ Concernant plus particulièrement les héparines, il existe une contre-indication formelle à ce traitement chez les patients ayant des antécédents de thrombopénie immuno-induite allergique à l’héparine. Dans ce cas, on utilise d’autres molécules qui ne provoquent pas de TIH (fondaparinux (Arixtra®), danaparoïde sodique (Orgaran®).

→ Les AVK peuvent être contre-indiqués en cas d’altération majeure de la fonction hépatique ou de très grandes difficultés d’adhésion au traitement (patient psychiatrique avec risque de suicide par exemple).

→ Enfin, chimiothérapie et AVK sont souvent incompatibles du fait d’interactions majeures et du métabolisme hépatique qui peuvent entraîner des difficultés très importantes d’équilibration de l’INR. Au total, les contre-indications sont finalement rares, d’autant qu’aujourd’hui, on n’exclut plus systématiquement les patients âgés qui chutent et les patients souffrant de démence. On estime en effet qu’il faut que les chutes soient très fréquentes pour que les risques en lien avec ces chutes contre-indiquent le traitement par AVK. Après une évaluation précise du rapport bénéfice/risque, la plupart des patients peuvent donc bénéficier de ce type de traitement lorsqu’il est nécessaire.

TRAITEMENT PAR AVK

Régime alimentaire

Au quotidien, un apport exogène important de vitamine K1 ou phylloquinone par l’alimentation réduit l’efficience des AVK et peut représenter une cause de retard à l’équilibration du traitement. Il est donc important d’attirer l’attention des patients sur les effets que peut avoir sur leur traitement une consommation excessive d’aliments riches en vitamine K1. Celle-ci est surtout contenue dans les légumes suivants : brocolis, bettes ou blettes, chicorée, chou, chou de Bruxelles, chou vert, cresson, épinards, laitue, oignon de printemps, pissenlit, pourpier (qui entre dans la composition de salades de type mesclun), roquette, scarole, fines herbes (origan, estragon, céleri en flocons, sarriette, romarin, sauge). Les tomates, contrairement aux idées reçues, ne sont pas des éléments particulièrement riches en vitamine K1. Cela dit, certaines équipes ne préconisent aucun régime restrictif ni aucune éviction, préférant conseiller au patient une alimentation variée et équilibrée n’excluant aucun aliment. En cas d’anticoagulation chroniquement mal équilibrée, il convient de faire une enquête alimentaire détaillée pour préciser les écarts à éviter. Concernant l’alcool, il est recommandé de limiter sa consommation et d’éviter les alcoolisations aiguës.

PILULE

La contraception contenant des estrogènes fait partie des facteurs favorisant la maladie thrombotique veineuse. En conséquence, les traitements estrogéniques en général et la contraception par estroprogestatifs en particulier sont formellement contre-indiqués chez les patientes ayant déjà fait une TVP car ils exposent à un risque de récidive important. Ces femmes peuvent néanmoins bénéficier d’une contraception à base de progestérone pure ou encore, pour celles ayant déjà eu des enfants, d’une contraception par stérilet à la progestérone. Elles sont également éligibles aux implants sous-cutanés.