La ménopause

1. DÉFINITION

Signes cliniques

La ménopause s’installe de façon progressive et résulte de la diminution, puis de l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes. Les manifestations cliniques sont caractérisées par une aménorrhée et des troubles du climatère(1) :

– des bouffées de chaleur apparaissant vers 50-55 ans. Elles varient en intensité selon les femmes, allant de la simple rougeur de la face à la grande bouffée vasomotrice défigurante. Elles disparaissent généralement en quelques mois mais peuvent perdurer après 75 ans ;

– des troubles de l’humeur, des insomnies, des pertes de mémoire ;

– une sécheresse vaginale qui rend la muqueuse plus fragile (saignements…) et plus sensible aux infections. Elle est responsable d’une dyspareunie et, en conséquence, de troubles de la libido ;

– une incontinence urinaire, une impériosité mictionnelle ;

– un amincissement de la peau, qui devient plus sèche et plus ridée ;

– un éclaircissement des zones de poils et de cheveux, et l’apparition d’une pilosité androgénique ;

– une augmentation de l’IMC et une accumulation des graisses au niveau du ventre.

Les conséquences de la carence œstrogénique sont :

– l’ostéoporose postménopausique, qui apparaît au bout de dix ans environ. La solidité du squelette diminue, ce qui entraîne un risque de fractures (poignets, vertèbres) par accélération de la déminéralisation osseuse ;

– l’athérosclérose coronarienne. La fréquence des accidents cardio-vasculaires double après la ménopause en raison des perturbations du métabolisme (augmentation du LDL et du cholestérol total, modification des facteurs de coagulation).

Diagnostic

Rétrospectif, puisque la ménopause est diagnostiquée lorsque l’aménorrhée est effective depuis au moins un an, le diagnostic associe l’arrêt des règles à la recherche des divers signes de troubles du climatère. Il est nécessaire d’évaluer l’état général de la femme (poids, TA, état veineux), de mesurer sa taille et de pratiquer un examen gynécologique complété par un dosage des œstrogènes et de la FSH. Les conséquences de la carence œstrogénique sont évaluées par une densitométrie osseuse et un bilan biologique (bilan lipidique standard, glycémie). Ces divers examens de diagnostic doivent être ensuite renouvelés régulièrement, notamment lors de la mise en place d’un THM.

2. LA PRISE EN CHARGE

Les troubles climatériques sont sans danger pour la santé mais peuvent être parfois très difficiles à supporter. La femme ménopausée doit faire attention à son hygiène de vie et corriger ses facteurs de risque osseux et cardio-vasculaires. Lorsqu’ils deviennent insupportables, on peut envisager la mise en place d’un traitement hormonal de la ménopause (THM). Les conséquences peuvent aussi être traitées.

Prévention des risques cardio-vasculaires

Il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière (30 à 45 minutes de marche rapide deux à trois fois par semaine, par exemple) pour lutter contre la fonte musculaire et conserver une souplesse au niveau des articulations, de consommer 1 200 à 1 500 mg par jour de calcium, et d’y ajouter une supplémentation en vitamine D3, d’arrêter le tabac, d’avoir une alimentation équilibrée et de diminuer la quantité de caféine.

Traitement hormonal

La mise en place d’un THM dans le respect des indications, et après avoir exposé clairement les risques et les bénéfices, consiste à utiliser des œstrogènes pour compenser la carence œstrogénique. Il est recommandé d’y associer des progestatifs (sauf en cas d’hystérectomie) au moins douze jours par mois pour limiter les risques de cancer de l’endomètre. Le schéma thérapeutique peut être séquentiel (avec hémorragies de privation ou règles) ou combiné (sans règles). Il existe aussi des spécialités associant les œstrogènes et les progestatifs. Molécules utilisées :

→ L’œstradiol par voie orale : prise le soir au cours d’un repas pauvre en graisses (Estreva, Oromone) ou par voie cutanée (gel : Œstrogel, Estreva…) ou patch (Vivelledott, Oesclim). Cette dernière voie est plus intéressante car elle permettrait de limiter les risques thrombotiques. Le gel est appliqué sur les cuisses, l’abdomen, les bras ou la région lombaire, le patch sur une zone non irritée des cuisses ou des fesses en évitant de le coller deux fois de suite au même endroit. L’utilisation des œstrogènes est possible par voie locale pour lutter contre la sécheresse vaginale (Trophigil, Colpotrophine, Physiogyne, par exemple). Les contre-indications à l’utilisation des œstrogènes : tumeur du sein ou de l’utérus ; hémorragie génitale non diagnostiquée ; antécédent d’accidents thrombo-emboliques ; affections hépatiques sévères. Les dosages sont adaptés s’il y a persistance de bouffées de chaleur ou de sueurs ou si des signes de surdosage apparaissent (douleur des seins, légère prise de poids ou gonflement abdominal…).

→ Les progestatifs (progestérone naturelle ou progestérone à faible activité androgénique : Duphaston, Utrogestan, Menaelle…). Ils sont administrés de préférence le soir au coucher en raison de la somnolence induite par le traitement.

→ Le Tibolone LivialR, qui est un stéroïde actif sur l’ostéoporose, le vagin et les bouffées de chaleur.

Traitement non hormonal

→ Le bêta-alanine AbufeneR agit sur les bouffées de chaleur.

→ Les alternatives aux hormones sont les phytoœstrogènes, qui ont une activité de type œstrogénique (fenouil, houblon, lin, kudzu, luzerne, alfafa et isoflavones de soja). Ils semblent avoir une activité sur les bouffées de chaleur, une faible action sur la sécheresse vaginale, mais n’ont aucune activité sur la prévention de l’ostéoporose. Ils sont contre-indiqués en cas d’antécédents de cancer du sein ou de l’endomètre. L’Afssaps ne recommande pas leur prise.

Complications ostéoporotiques

→ Les SERM (modulateur spécifique des récepteurs aux œstrogènes) sont actifs sur l’ostéoporose (raloxifène EvistaR).

→ Les biphosphonates (ActonelR, FosamaxR…) sont actifs sur la déminéralisation.

→ Le ranélate de strontium Protelos stimule la formation osseuse et inhibe la résorption.