En 2012, le budget n’aura pas la santé

Les discussions autour d’un projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) auront rarement connu pareils remous. Présentée fin septembre par le ministre du Budget, François Baroin, et le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, la première version du texte ne comprenait pourtant aucune mesure spectaculaire, et l’on aurait pu penser que son parcours au Parlement se passerait sans heurt majeur. Que nenni : son vote a, au contraire, été l’occasion pour les parlementaires de droite et de gauche de se livrer une bataille acharnée. Deux événements expliquent ce parcours chaotique. Tout d’abord, le basculement à gauche du Sénat, à la faveur des élections qui se sont tenues en septembre dernier. L’Assemblée nationale étant majoritairement à droite, tout examen de texte de loi se transforme en réécriture ininterrompue.

Nouvelle règle du jeu

Ensuite, l’annonce, le 7 novembre, par le Premier ministre, François Fillon, d’une seconde salve de mesures d’économie, s’ajoutant au premier plan de rigueur établi le 24 août. Ainsi, alors même que l’Assemblée nationale venait de voter le PLFSS en première lecture, Matignon changeait les règles du jeu, faisant passer l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (Ondam) de 2,8 % à 2,5 %, et imposant du même coup la nécessité de trouver 500 millions d’euros d’économies supplémentaires. Qui plus est, François Fillon a fait le choix de la rigueur dans la durée, et annoncé que cet Ondam à 2,5 % serait constant sur les cinq prochaines années. En bout de course, le Sénat a refusé de voter le texte, arguant du fait que « le gouvernement, comme l’Assemblée nationale, ont clairement signifié au Sénat qu’ils entendaient ignorer, par principe, sa contribution sur ce projet de loi ».

Objectif de performance

Mais l’Assemblée nationale, qui, légalement, a le dernier mot, a définitivement adopté le texte de loi le 29 novembre dernier. Les députés socialistes ont bien tenté de s’y opposer une dernière fois, en déposant un recours devant le Conseil constitutionnel, mais celui-ci a validé le projet, ne censurant que sept dispositions, qui « n’avaient pas leur place dans la LFSS ». Rien qui modifie substantiellement la donne.

En définitive, aussi importants que soient ses enjeux, cette loi ne fait pas montre d’une grande originalité en matière de maîtrise du déficit de la Sécurité sociale. Pour ramener l’Ondam à 2,5 %, le texte prévoit 290 millions d’euros d’économie sur les dépenses de médicaments, 90 millions sur les tarifs des actes de biologie et de radiologie, 20 millions sur les dépenses en faveur des personnes âgées, et 15 millions sur la dotation des régimes d’assurance maladie au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) - une dotation déjà amputée de 85 millions d’euros dans la première version du PLFSS. Les entreprises du médicament sont donc mises à contribution, car, selon Xavier Bertrand, « nous avons trop de médicaments, et nous les payons trop cher ». Et la maîtrise médicalisée des dépenses de soins va se poursuivre, en ville mais également à l’hôpital, appelé à plus d’efficience. Le texte de loi introduit en effet des objectifs de performance dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) des établissements hospitaliers. Ces CPOM devront fixer « des objectifs établis à partir d’indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements de santé, de prise en charge des patients et d’adaptation aux évolutions du système de santé, dont la liste et les caractéristiques sont fixées par décret ». Les résultats devront être publiés chaque année. Si les objectifs sont atteints ou dépassés, les ARS pourront octroyer une contrepartie financière. Mais, à l’inverse, si les résultats restent en deçà des objectifs, des pénalités pourraient être appliquées par les directeurs d’ARS.

Plan Hôpital ralenti

Le texte ne prévoit pas, en revanche, d’avancées en matière de convergence tarifaire. La poursuite du chantier de la tarification à l’activité et du rapprochement des secteurs public et privé devra donc, sans grande surprise, attendre. Le gouvernement et les députés ne se sont pas non plus montrés très généreux en matière de dotations budgétaires. Ainsi, l’assurance maladie ne contribuera-t-elle au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés qu’à hauteur de 285,87 millions d’euros en 2012, soit 100 millions d’euros de moins qu’initialement prévu. Certains projets inscrits dans le cadre du plan Hôpital 2012 seront, du coup, reportés.

Cotisations majorées

Et les assurés sociaux devront eux aussi participer à l’effort général de maîtrise des dépenses. En effet, les complémentaires santé, subissant une taxe supplémentaire dans le cadre du PLFSS, vont très vraisemblablement augmenter les cotisations de leurs assurés.

Sans compter que dans le cadre de son plan de rigueur annoncé en novembre, François Fillon a souhaité s’attaquer aux arrêts maladie.

Outre la poursuite de la chasse aux arrêts de travail injustifiés, le gouvernement a fait passer dans sa loi de financement l’instauration d’un jour de carence en cas d’arrêt maladie dans la fonction publique. Concernant le secteur privé, le gouvernement, qui souhaitait mettre en place un quatrième jour de carence, a dû reculer face à l’impopularité de la mesure. Il a finalement opté pour une diminution des plafonds d’indemnisation journalière pour les salaires supérieurs à 2 457 euros brut par mois (soit 1,8 fois le Smic).