LA DÉPENDANCE À L’ALCOOL

1. DESCRIPTION

L’alcoolodépendance constitue la complication la plus sévère des conduites d’alcoolisation. Il est à noter que le terme d’« alcoolisme » recouvre tout usage nocif d’alcool, sans que la notion de dépendance entre obligatoirement en jeu. L’existence d’une alcoolodépendance repose sur :

– des critères de dépendance pharmacologique avec tolérance à la consommation d’alcool et syndrome de sevrage si celle-ci est brutalement arrêtée ;

– des critères de dépendance psychologique et comportementale, avec persévération dans la conduite d’alcoolisation en dépit d’une nocivité reconnue par le sujet.

En France, environ 3,5 % à 5 % de la population est psychiquement dépendante de l’alcool. Il s’agit de sujets qui sont conscients des problèmes que pose un usage nocif de l’alcool mais qui ne peuvent pas cesser ou en contrôler la consommation. La moitié de ces personnes en sont, de plus, dépendantes physiquement : la suppression de la boisson entraîne des signes physiques de sevrage.

Comment devient-on alcoolodépendant ?

La trajectoire menant à l’alcoolodépendance est variable selon les individus et une susceptibilité génétique désormais reconnue. Certains sujets le deviennent à la suite d’ivresses récurrentes. D’autres augmentent progressivement une consommation qu’ils jugent modeste sans jamais manifester d’ivresse. La consommation d’alcool est dite abusive au-delà d’une moyenne de 3 verres (de 10 ? g d’alcool chacun) par jour chez l’homme et de 2 chez la femme. La consommation de boissons sucrées faiblement alcoolisées (premix) dès l’adolescence favorise les conduites d’alcoolisation précoce et facilite une possible escalade vers l’alcoolodépendance plus tard.

Parmi les usagers abusant d’alcool, certains, du fait d’une susceptibilité génétique, perdent la possibilité de contrôler leur consommation. Le stade de l’alcoolodépendance s’observe au terme de quinze à vingt ans d’alcoolisation chronique. Il se caractérise par l’existence de signes physiques et psychiques lors du manque, et par un désir obsessionnel de consommer de l’alcool (craving) analogue à celui observé pour les autres drogues addictives. L’usager présente alors des troubles intellectuels et psychiques tendant à le marginaliser aux plans familial, social et professionnel.

2. DIAGNOSTIC DE DÉPENDANCE

L’entretien avec le patient et l’examen clinique permettent de distinguer entre usage abusif d’alcool et alcoolodépendance. La consultation peut être directement liée à l’alcool. Plus souvent, le diagnostic est évoqué face à une autre problématique motivant la demande du patient.

Signes cliniques

→ Les signes d’appel sont nombreux : habitus alcoolique (visage empourpré, couperosé, œdématié, larmoiement, haleine alcoolisée, tremblements des extrémités, sueurs), hypertension, tachycardie, asthénie, anorexie, hépatomégalie, troubles digestifs avec œsophagite, nausées et vomissements matinaux (pituite), douleurs abdominales (pancréatite), crampes nocturnes affectant notamment les mollets, signes de polynévrite, vertiges et incoordination motrice (d’où chutes récurrentes, hématomes), dépression, troubles cognitifs…

Parfois, une situation d’urgence révèle la dépendance : troubles du comportement, accident somatique aigu, accident de la circulation, syndrome de sevrage…

Les marqueurs biologiques témoins d’un usage chronique (gamma-GT, transaminases, triglycérides…) ne permettent pas de distinguer les sujets alcoolo-dépendants des consommateurs excessifs non dépendants. De nombreuses échelles permettent d’évaluer l’alcoolodépendance.

→ Signes cliniques caractérisant un « manque » en alcool : l’existence d’une alcoolodépendance se traduit par des signes de manque observés lorsque les effets de l’alcool s’estompent dans l’organisme (notamment au réveil). Ils associent :

– des troubles psychiques : anxiété, agitation, irritabilité, hyperactivité, troubles du sommeil, désorientation temporo-spatiale (sujet âgé) ;

– des troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, crampes, tachycardie, hypertension artérielle, parfois hypotension orthostatique (sujet âgé) ;

– des troubles digestifs : nausées, vomissements ;

Ces signes, souvent discrets, immédiatement calmés par la prise d’alcool, contribuent au renforcement positif de la consommation.

→ Signes sévères : chez une minorité de sujets alcoolodépendants (environ 5 %), le manque ou le sevrage peut se traduire par des signes sévères, observés environ 12 heures après la dernière prise d’alcool – parfois plus tardivement, notamment chez le sujet âgé. Ces signes s’amplifient pendant 2 jours pour régresser en 4 à 5 jours. Ils se traduisent par :

– un delirium tremens spectaculaire : agitation psychomotrice avec anxiété et confusion mentale, tremblements, signes neuro-végétatifs (hypertension, tachycardie, sueurs profuses, diarrhées, vomissements), déshydratation avec hypernatrémie, parfois délire hallucinatoire avec zoopsies. Le pronostic vital peut être engagé (collapsus cardio-respiratoire entraînant le décès ou suicide) ;

– un délire alcoolique subaigu : proche du delirium mais moins sévère, il peut se prolonger pendant des semaines ;

– une épilepsie de sevrage : observée dans les 24 heures suivant l’arrêt de la consommation, cette crise généralisée, plus banale en cas d’antécédents comitiaux ou de traumatisme crânien, peut annoncer un delirium.

Les conséquences sur la santé

La consommation chronique d’alcool a des conséquences morbides intéressant l’ensemble de l’organisme et fondant un tableau d’alcoolopathie. Ces atteintes résultent probablement de l’action combinée de l’alcoolisation, des carences alimentaires l’accompagnant et de facteurs de susceptibilité génétique.

→ Appareil digestif : cirrhose hépatique (environ 15 % des alcoolodépendants) et stéatose (30 % à 75 % des alcoolodépendants) sont à l’origine d’ostéoporose, d’ostéomalacie, d’un déficit en facteurs de la coagulation sanguine, de porphyrie hépatique…L’alcoolisation est à l’origine de 85 % des pancréatites chroniques et de 50 % des formes aiguës.

→ Système cardio-vasculaire : hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque et accidents vasculaires cérébraux induits par l’alcool expliquent pour partie la surmortalité observée chez les hommes entre 40 et 60 ans.

→ Troubles neurologiques : l’alcool est très neurotoxique :

– les syndromes cérébraux organiques représentent une complication sévère de l’alcoolodépendance et concernent environ 10 % des sujets : encéphalopathie de Gayet-Wernicke par déficit en vitamine B1, compliquée en syndrome de Korsakoff ; démence alcoolique ; hypovascularisation frontale ;

– une carence en vitamine B1 et une toxicité directe de l’alcool sont à l’origine de neuropathies périphériques (10 % des alcooliques) pouvant se traduire par des crampes, des sensations douloureuses, une atrophie musculaire, une névrite optique, une paralysie ;

– des crises convulsives surviennent chez des sujets connus comme épileptiques, mais aussi lors d’un sevrage ;

– des illusions sensorielles ainsi que des délires sont rapportés lors d’une alcoolisation chronique – comme au moment du sevrage.

→ Troubles métaboliques : les modifications, impliquant tous les métabolismes, peuvent être directes (sur le foie : acidose lactique, hypoglycémie ; les muscles ou les glandes endocrines) ou indirectes (hépatite, pancréatite…).

→ Cancers : une consommation excessive d’alcool favorise les cancers aérodigestifs (notamment en cas de tabagisme associé), hépatiques, colorectaux et du sein. Environ 1 cancer sur 10 chez l’homme et 0,3 sur 10 chez la femme sont directement induits par la consommation d’alcool.

→ Troubles psychiques et psychiatriques (lire aussi p. 34) : troubles du caractère et de l’affectivité, troubles de l’humeur (dépression avec risque suicidaire), anxiété, troubles du sommeil. Les troubles psychotiques peuvent rarement expliquer le développement d’une conduite d’alcoolodépendance. Le plus souvent, ces troubles sont engendrés par la consommation d’alcool. Les polyintoxications (alcool + psychotropes, cannabis…), fréquentes, compliquent le tableau clinique.

→ Grossesse : l’alcoolisation a des conséquences souvent sévères pour le fœtus. L’exposition prénatale à l’alcool constitue une étiologie essentielle de retard mental. Elle est à l’origine d’embryofœtopathies diverses.