QUELLE SANTÉ POUR DEMAIN ?

À quelques semaines du premier tour des élections présidentielles, le thème de la santé peine à se faire une place dans le débat public. Il est pourtant au cœur des préoccupations des électeurs : selon un sondage effectué début février(1), 57 % le jugent « prioritaire », et 32 %, « important ». Il s’agit donc de la troisième préoccupation des Français, derrière le chômage et le pouvoir d’achat, mais devant l’éducation ou la crise de la dette. Et pour 75 % des personnes interrogées, ce thème ne constitue pas une priorité dans le programme des candidats. Pourtant, ces derniers en parlent, et la grande majorité des programmes, excepté ceux de certains « petits candidats », lui accordent une place, sinon prioritaire, du moins importante.

Accessibilité financière des soins

La première question qui inquiète les Français est celle de l’accès aux soins. Accès financier, tout d’abord : le quinquennat qui est sur le point de s’achever a vu l’apparition, notamment, des franchises médicales et le doublement de la taxe sur les contrats de santé des mutuelles, alimentant, à tort ou à raison, l’impression d’un alourdissement du reste à charge. Selon une enquête Opinion Way-Sofinscope effectuée du 4 au 6 janvier 2012, 68 % des personnes interrogées estiment que leurs dépenses de santé ont augmenté ces deux dernières années, et 60 % déclarent avoir renoncé ou différé certaines d’entre elles. Les candidats se prononcent donc naturellement sur cette question, et leurs propositions suivent, sans surprise, leur positionnement à gauche ou à droite de l’échiquier politique. Ainsi, à gauche toute, Philippe Poutou (NPA – Nouveau parti anticapitaliste) et Jean-Luc Mélenchon (Front de gauche) proposent un remboursement intégral de la totalité des soins par l’assurance maladie, et, ainsi, la suppression des franchises et des forfaits. Philippe Poutou va encore plus loin puisqu’il propose d’intégrer les mutuelles complémentaires à la Sécurité sociale, et d’interdire l’accès du secteur de la santé aux assurances. Eva Joly (EELV – Europe Écologie – Les Verts) propose de supprimer les franchises et d’augmenter le niveau de la prise en charge (sans précision quant au niveau de cette augmentation), et Geneviève Darrieussecq, conseillère santé de François Bayrou (MoDem), souhaite un objectif de 80 % de prise en charge par la Sécurité sociale. Le candidat centriste prévoit, en outre, d’engager une réflexion sur un système de mutuelle universelle inspiré de l’Alsace-Moselle (où les soins hospitaliers sont remboursés à 100 %, les soins courants à 90 %, et les médicaments à 80 %, grâce à une cotisation sociale supplémentaire des salariés). François Hollande (Parti socialiste) se montre plus prudent, puisqu’il propose d’arrêter, dans un premier temps, la diminution des remboursements, et, si possible, d’augmenter leur montant. Il envisage aussi d’engager un débat sur le rôle et la place des mutuelles, dont les contrats seraient trop divers. Par ailleurs, les candidats de gauche veulent supprimer le droit d’entrée à l’AME (actuellement de 30 euros), sauf Philippe Poutou, qui souhaite supprimer ce dispositif étant donné que chacun bénéficierait d’un remboursement à 100 %. À l’extrême-droite, Marine Le Pen (Front national) prévoit de pratiquer un gel du montant du forfait hospitalier et des taxes sur les mutuelles de santé. Enfin, l’UMP (Union pour un mouvement populaire) estime que l’accès financier aux soins est bien assuré en France. Pour Philippe Juvin(2), « 91 % des dépenses de santé sont remboursées in fine  ». Le candidat désire toutefois encadrer les dépassements d’honoraires en secteur II, avec la création d’un secteur optionnel pour les médecins acceptant de réaliser une partie de leurs actes au tarif de la Sécurité sociale, contre une exonération d’une part des cotisations. L’encadrement des dépassements d’honoraires est d’ailleurs une question sur laquelle se retrouvent tous les candidats, Philippe Poutou allant même jusqu’à en prévoir l’interdiction.

Repeupler les déserts médicaux

L’accès géographique aux soins préoccupe les Français, et les candidats à la présidence, qui s’accordent autour de cette question. Tous, en effet, souhaitent mettre fin aux déserts médicaux et garantir un accès égal à la santé sur l’ensemble du territoire. Les solutions préconisées varient assez peu. Les maisons de santé pluridisciplinaires sont vraiment plébiscitées, puisque aussi bien Nicolas Sarkozy que François Hollande, François Bayrou ou Eva Joly envisagent de les multiplier. Pour faciliter l’accès aux soins sur tout le territoire, Nicolas Sarkozy prévoit également de développer la télémédecine.

Les candidats veulent agir sur l’offre en médecine libérale, en particulier augmenter le nombre de généralistes. Pour cela, plusieurs options sont envisagées, tout d’abord au niveau des études. De nombreux candidats se prononcent pour le desserrement, voire la suppression du numerus clausus, à terme ou immédiatement, ou, de la part de Nicolas Sarkozy, pour sa régionalisation. La majorité des candidats envisagent aussi d’inciter davantage d’étudiants à choisir la médecine libérale en multipliant les stages extrahospitaliers, notamment en zones sous-médicalisées. Certains veulent aussi développer des contrats engageant des étudiants à exercer plusieurs années en zones « désertes ». Si presque aucun candidat ne prévoit de régulation autoritaire, la liberté d’installation devrait toutefois être encadrée pour Eva Joly, ainsi que pour François Hollande et Jean-Luc Mélenchon dans les zones surdenses en secteur II ou dépourvues de secteur I. Mais c’est surtout sur les incitations que les prétendants à la présidence envisagent de jouer : revalorisation de la profession de généraliste, avec, souvent, l’introduction d’une part forfaitaire dans la rémunération pour prendre en compte les actes de prévention et la recherche ; amélioration de la protection sociale des médecins pour d’autres (François Hollande) ; ou encore, renforcement des aides à l’installation… Le maillon indispensable dans l’offre de soins de premier recours qu’est le généraliste préoccupe beaucoup les candidats. Par ailleurs, les professions paramédicales ne sont pas oubliées, puisque au moins quatre candidats veulent favoriser les transferts de compétences et les délégations d’actes vers les infirmières, mais également, parfois, vers d’autres professions (pharmaciens, sages-femmes, kinésithérapeutes…).

L’avenir de l’hôpital public

Si l’accès géographique aux soins est un thème sur lequel les candidats n’ont finalement que peu de désaccords concernant le diagnostic, et assez peu concernant les remèdes à appliquer, il n’en va pas du tout de même pour l’hôpital public. Dans ce domaine, la politique menée ces cinq dernières années par le candidat sortant est fortement remise en cause par nombre de ses opposants. En particulier, la tarification à l’activité (T2A) et la convergence tarifaire sont très souvent critiquées. Même les candidats qui souhaitent maintenir la forme actuelle de tarification (Nicolas Sarkozy, Marine Le Pen, François Bayrou) envisagent de l’aménager afin de lutter contre ses effets pervers. Quant aux candidats de gauche dans leur ensemble, ils prévoient d’abandonner la convergence tarifaire, afin de reconnaître la spécificité du service public hospitalier, qui est de prendre en charge des affections plus graves, plus longues, et d’accepter tous les patients. Quant à la T2A, elle devra être revue en faveur d’un système mixte, prenant en compte la structure en question et sa mission de service public. La loi Hôpital patients santé et territoire est également dans le collimateur des candidats de gauche, accusée de « détricoter » le service public en proposant un modèle d’hôpital calqué sur celui de l’entreprise et d’accorder trop de pouvoir à l’administratif au détriment du médical. Seul le candidat du NPA propose cependant de l’abroger purement et simplement. Pour Joëlle Melin, conseillère de Marine Le Pen, également, « la loi Bachelot doit être entièrement revue, et en grande partie abrogée dans tout ce qu’elle a de coercitif concernant tous les professionnels de santé, libéraux comme hospitaliers ». Les propositions pour l’hôpital public de demain suivent encore une fois de façon très proche le positionnement politique du candidat qui les soutient. Ainsi, Philippe Poutou défend un investissement massif dans l’hôpital, permettant d’embaucher 120 000 personnes, ainsi que de renforcer l’équipement des hôpitaux. Pour le candidat du NPA, les cliniques privées devraient tout simplement être transférées au service public après expropriation de leurs propriétaires. Jean-Luc Mélenchon insiste également sur la permanence d’un service public hospitalier fort et démocratique et sur la rupture avec une logique libérale qui ne donnerait pas au service public les moyens d’accomplir ses missions. L’investissement bénéficierait aussi aux embauches puisque, comme François Hollande, il programme un arrêt de la révision générale des politiques publiques (RGPP, qui prévoit de ne pas remplacer un fonctionnaire sur deux partant à la retraite). Si elle reste assez vague sur les moyens, Eva Joly souhaite également renforcer les moyens de l’hôpital public, le moderniser et y « maintenir le personnel soignant en nombre suffisant ». François Hollande entend, lui, « rétablir le service public mis à mal par la loi HPST », sans préciser toutefois à quel point la loi serait modifiée. Outre une meilleure articulation entre la médecine de ville et l’hôpital, la priorité du candidat socialiste est d’ouvrir, dès 2012, une vaste négociation pour fonder « un nouveau pacte social » à l’hôpital. Celui-ci porterait, notamment, sur les salaires, les carrières, les conditions de travail et l’organisation territoriale. Quant au candidat centriste, il ne détaille pas beaucoup ses propositions sur ce sujet : outre une réforme de la gouvernance à l’hôpital, avec un directeur recruté par le conseil de surveillance ainsi que les médecins-chefs élus au sein de leur pôle, il envisage de désengorger les urgences grâce à une meilleure gradation de l’accès aux soins. Nicolas Sarkozy ne prévoit pas vraiment de revoir une politique qui a, selon lui, porté ses fruits. Pour Guy Lefrand, conseiller UMP, « l’hôpital public gagne des parts de marché ». Le programme du parti annonce donc qu’il confortera « la performance hospitalière », notamment en renforçant le rôle de l’Anap, qui diffusera les bonnes pratiques en matière de procédures et de simplification des tâches, et développera toutes les alternatives à l’hospitalisation : HAD, ambulatoire et télémédecine. Enfin, la candidate du Front national proclame, elle aussi, son attachement au service public, mais se déclare prête à envisager toutes sortes de solutions et de partenariats pour assurer la continuité des soins de santé. Elle veut, en outre, renforcer le personnel de l’hôpital, en stoppant la RGPP, et en prélevant des postes sur la fonction publique territoriale, « déjà pléthorique », selon sa conseillère santé Joëlle Melin.

Financement de l’assurance maladie…

Les différents programmes sur l’hôpital public se reflètent bien sûr dans des propositions très différentes sur les financements de la santé, puisqu’on ne peut, de toute évidence, proposer de renforcer le service public sans en renforcer les moyens. À droite, ce sont surtout les mesures d’économie qui sont prônées, en insistant, notamment, sur la lutte contre la fraude. Nicolas Sarkozy et Marine Le Pen se retrouvent, en effet, sur les mesures suivantes : contrôle plus strict des arrêts de travail ; croisement des fichiers de prestations sociales pour traquer les fraudeurs ; mise en place de sanctions (allant jusqu’à la suppression de toute aide sociale pour les fraudeurs récidivistes pour Marine Le Pen) ; création d’une carte Vitale biométrique ; dossier médical personnalisé pour éviter les prescriptions redondantes ; recentrage de l’aide médicale d’État pour le candidat UMP contre la suppression du dispositif pour sa rivale FN. Celle-ci propose également la création d’un secrétariat d’État à la Lutte contre la fraude, auquel les collectivités locales communiqueraient toutes les informations nécessaires pour recouper les fichiers. Ces mesures d’économie devraient, selon elle, permettre d’épargner 15 milliards d’euros en cinq ans. Pour contrôler les dépenses de santé, Nicolas Sarkozy envisage, lui, de mener une politique du « juste soin » axée sur la responsabilisation des médecins et des patients en les informant sur les dépenses qu’ils engagent, ainsi que sur le contrôle et l’évaluation de la pertinence des actes médicaux. Le candidat sortant souhaite, en outre, redéfinir ce qui doit relever de la solidarité nationale, d’une part, des régimes complémentaires, de l’autre, et, enfin, de « l’effort individuel ». De plus, la progression de l’Ondam devra être alignée sur celle du PIB, c’est-à-dire réduite.

À gauche et au centre, on préfère parler de financement plutôt que de dépenses : la santé doit être vue comme un investissement nécessaire et salutaire plutôt que comme un poids. Si François Bayrou veut aussi « responsabiliser les médecins et les patients », il insiste pour « faire de la justice sociale le préalable de toute réforme » et refuse toute gestion comptable de la santé. Pour lui, les économies seront principalement réalisées par la réorganisation du système, et il envisage également un débat sur la répartition des dépenses entre régimes obligatoire et complémentaire. François Hollande, Eva Joly et Jean-Luc Mélenchon se prononcent, eux, pour une participation des revenus du capital au financement de l’assurance maladie, sans cependant entrer dans les détails de la répartition future. Au NPA, Philippe Poutou propose, en revanche, un financement intégral par les cotisations sociales, qui ne doivent souffrir d’aucune exonération, et dont le montant devrait bénéficier d’une hausse des salaires ainsi que d’une baisse du chômage.

… Et financement de la dépendance

Si Nicolas Sarkozy avait promis, avant son élection, la mise en place d’une cinquième branche de l’assurance maladie pour financer la prise en charge de la perte d’autonomie, celle-ci n’a pas beaucoup avancé depuis cinq ans. Pour les candidats du NPA et du Front de gauche, les choses sont claires : la perte d’autonomie doit être financée à 100 % par la Sécurité sociale. Un service public d’aide à l’autonomie, doté du personnel adéquat grâce à des embauches massives, permettra de mettre en place les services et établissements de prise en charge des personnes dépendantes. Pour Marisol Touraine, responsable du pôle « social » au sein de l’équipe de campagne de François Hollande, rien ne justifie l’inaction du gouvernement actuel, puisque le financement de la dépendance n’est pas un problème insurmontable. Pour trouver les 0,4 % du PIB nécessaires d’ici à 2040 et financer le « cinquième risque », François Hollande prévoit une « contribution que toutes les personnes auront à payer », sans préciser le montant de cette future cotisation. Geneviève Darrieussecq, pour François Bayrou, envisage un financement mixte : « Il conviendra d’inciter fortement ou de rendre obligatoire, à partir d’un certain âge, pas trop tardif, une démarche de prévoyance qui combinera solidarité nationale et mutualisation des risques. La dépendance, dans les années qui viennent, devra être pour chacun préparée dans le temps. » Le volet solidarité nationale du financement serait géré par une cinquième branche de l’assurance maladie. C’est aussi l’option retenue par Joëlle Melin (FN), qui précise cependant que « pour les aînés, à la veille ou déjà en état de dépendance, c’est la solidarité nationale qui devra pleinement jouer, éventuellement avec action récursoire (c’est-à-dire saisie, NDR) très partielle sur les biens » (cependant, ce détail ne figure pas dans le programme officiel). Enfin, selon Philippe Juvin, (UMP), « à l’heure actuelle, rien n’est encore arrêté » pour le candidat sortant.

Santé publique et questions de société

Enfin, parce que la santé n’est pas qu’affaire d’organisation et de financement, les candidats à la fonction suprême se prononcent également sur la politique de santé publique qu’ils souhaitent mettre en œuvre. Dans ce domaine, on saura au moins à quoi s’attendre pour les cinq prochaines années puisqu’ils sont, à peu de choses près, presque tous d’accord. La prévention et l’éducation à la santé, et notamment à l’alimentation, seront renforcées par tous les candidats, qui se prononcent clairement sur la question.

La santé environnementale sera aussi au cœur des préoccupations, en particulier pour la candidate écologiste, qui, naturellement, détaille davantage ce volet. La quasi-totalité des prétendants à la présidence s’accordent également pour reconduire les plans cancer et Alzheimer, renforcer la lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles, combattre les toxicomanies, et, surtout, pour lancer un grand plan en faveur de la psychiatrie. Sur les moyens, cependant, on se doute bien qu’il existe des différences, qui sont d’ailleurs parfois exprimées : Marine Le Pen entend financer la lutte contre la maladie d’Alzheimer grâce aux économies réalisées par la suppression de l’AME ; Eva Joly promet d’abroger la loi du 5 juillet dernier réformant les soins psychiatriques sans consentement.

Certains candidats évoquent, par ailleurs, des thèmes qui leur sont propres, par exemple la lutte contre les maladies infectieuses et la promotion de la vaccination pour le candidat de l’UMP ; la promotion de la santé en prison pour celui du Parti socialiste. C’est davantage sur des thèmes touchant à la fois à la santé et aux questions de société que les candidats à la présidentielle s’opposent. Ainsi, si Jean-Luc Mélenchon et Eva Joly souhaitent rouvrir des centres pratiquant l’interruption volontaire de grossesse qui auraient été fermés, et François Hollande, favoriser un accès gratuit et anonyme à la contraception, Marine Le Pen envisage le déremboursement des IVG non « thérapeutiques ». François Hollande promet de proposer que « toute personne majeure en phase avancée ou terminale d’une malade incurable, provoquant une souffrance physique ou psychique insupportable, et qui ne peut être apaisée, [puisse bénéficier] d’une assistance médicalisée pour terminer sa vie dans la dignité », et François Bayrou promet aussi un débat sur la question. Plus à droite, Nicolas Sarkozy exclut totalement de permettre la légalisation de l’euthanasie. Il s’engage également sur la prohibition de toute drogue, tandis que son rival socialiste n’exclut pas de réfléchir à une dépénalisation du cannabis, et que, pour Eva Joly, « si nous voulons mener une vraie politique d’accompagnement et de soins des usagers de drogue, la première condition est la dépénalisation de l’usage de toutes les drogues ». Parmi toutes les propositions avancées par les candidats pour remettre le secteur de la santé à flots, impossible de savoir lesquelles seront effectivement appliquées, surtout dans le contexte économique tendu actuel. Reste, en tout cas, à espérer que le prochain quinquennat redonnera au secteur le dynamisme qu’il mérite.