L’hypertrophie bénigne de la prostate

LA MALADIE

La prostate est une glande du système urogénital située autour de l’urètre. Elle participe à la production du liquide séminal, à l’éjaculation et à la continence urinaire. Pathologie non cancéreuse, l’HBP consiste en une augmentation de son volume due à une hyperplasie de la zone transitionnelle et périurétrale. La prostate comprime alors progressivement l’urètre, provoquant des troubles urinaires parfois gênants. La physiopathologie de la maladie est mal connue, et l’âge est le seul facteur de risque corrélé à la prévalence de l’adénome. La maladie peut rester silencieuse pendant des années et devenir symptomatique au fur et à mesure que la compression augmente.

Signes cliniques

L’importance de ces troubles mictionnels n’est pas corrélée avec la taille de l’adénome. Ils peuvent être :

– obstructifs : dysurie, diminution de la force du jet, gouttes retardataires ;

– irritatifs : pollakiurie diurne et nocturne, impériosité, fuites urinaires.

Il existe d’autres signes cliniques non urinaires pouvant apparaître suite aux poussées abdominales effectuées pour vider la vessie : hernie inguinale, hémorroïdes.

La maladie peut évoluer vers une aggravation et perturber alors la qualité de vie. L’HBP peut se compliquer, ce qui nécessite une prise en charge rapide :

– la rétention urinaire aiguë : le malade est incapable de vider sa vessie, ce qui provoque une douleur intolérable, il faut donc pratiquer un drainage vésical en urgence ;

– les infections urinaires et les calculs dus à la stase vésicale ;

– les fuites par regorgement et les fuites urinaires ;

– la dilatation de l’appareil urinaire et des reins ;

– les diverticules de la vessie ;

– l’insuffisance rénale, qui constitue l’ultime complication et qui est très rare.

Diagnostic

→ L’interrogatoire permet de connaître les antécédents, les signes fonctionnels urinaires (le score IPSS permet de coter les symptômes, voir encadré), le retentissement sur la vie quotidienne et les troubles sexuels éventuellement associés.

→ On procède à l’examen clinique :

– des organes génitaux, pour rechercher une hernie ou une distension vésicale ;

– de la prostate, par toucher rectal, ce qui permet d’évaluer la taille, la consistance et la symétrie de la prostate.

Lorsque le diagnostic est posé, le bilan initial comprend une échographie, le dosage des PSA pour détecter un cancer de la prostate, un dosage de la créatinine pour rechercher une insuffisance rénale et un test par bandelettes urinaires pour déceler une infection.

→ La surveillance repose sur l’évaluation de l’évolution des symptomes ressentis par le patient.

Une consultation annuelle est préconisée pour un interrogatoire et un score IPSS.

LE TRAITEMENT

La mise en place ou non d’un traitement médicamenteux et le choix d’une intervention chirurgicale dépendent des symptômes ressentis par le patient et des éventuelles complications.

→ S’agissant de traitement médicamenteux, il existe trois classes thérapeutiques assez proches en efficacité :

– les extraits de plantes (Serenoa repens Permixon et Pygeum africanum Tadenan), qui ont une très bonne tolérance ;

– les alphabloquants, médicaments les plus efficaces sur les troubles mictionnels (alfuzosine Xatral, doxazosine Zoxan, tamsulosine Josir, Omix, Mecir, Omexel), entraînent une relaxation des fibres lisses musculaires de la vessie. Ils peuvent provoquer une hypotension, des vertiges et des troubles de l’éjaculation. Une nouvelle molécule (silodosine Sylodyx, Urorec) est alphabloquante sélective et n’a pas d’effets secondaires sur la tension artérielle ;

– les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (finasteride Chibro-Proscar et dutasteride Avodart) empêchent la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone, ce qui entraîne une diminution du volume prostatique, une diminution des troubles urinaires et une minoration du risque de rétention aiguë. Les effets secondaires possibles (environ 10 % des cas ) sont une diminution de la libido, des troubles de l’érection et une gynécomastie.

→ En matière de traitement chirurgical, il existe trois types d’intervention selon la taille de la prostate :

– la résection endoscopique de la prostate, technique de référence et la plus utilisée, qui consiste à retirer la prostate sous forme de copeaux en laissant en place la coque prostatique. Elle entraîne des éjaculations rétrogrades dans 80 à 100 % des cas, un TURP– syndrome, mais ne provoque des incontinences ou une sténose urétrale que dans 2 % des cas ;

– l’adénomectomie prostatique par voie sus-pubienne, utilisée pour des gros adénomes. Elle présente les mêmes effets secondaires que la technique précédente ;

– l’incision cervico-prostatique, qui ne s’applique qu’aux petites prostates et permet de conserver des éjaculations antérogrades ;

Pour toutes ces interventions, il existe un risque rare de troubles de l’érection et d’impuissance.

→ De nouvelles techniques utilisant des sources de chaleur semblent avoir des résultats prometteurs. Le laser apparaît comme la technique la plus efficace. Elle supprime le TURP-syndrome et le risque hémorragique. Elle permet d’opérer des patients fragiles. La récupération est meilleure. Il convient de préciser que l’HBP ne prédispose pas à un cancer. On conseille de pratiquer une activité physique, même le vélo, de s’hydrater régulièrement et en quantité suffisante, mais d’éviter les boissons le soir.

Attention à l’automédication car tous les médicaments ayant une activité anticholinergique (anti-H1) peuvent aggraver les difficultés urinaires, voire provoquer une rétention urinaire. L’échec des traitements médicamenteux et/ou le retentissement de l’adénome doivent faire envisager une intervention chirurgicale.