Le drainage pleural

MISE EN PLACE ET SURVEILLANCE

Point de ponction

• Pour les pneumothorax, le point de ponction classique se trouve au niveau du deuxième ou du troisième espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire. Pour des raisons esthétiques, on préférera parfois la ligne axillaire antérieure (quatrième ou cinquième espace intercostal).

• Les pleurésies sont classiquement repérées à la radiographie et au scanner. Le point de ponction sera donc fonction de la situation du liquide dans la plèvre, surtout pour les épanchements cloisonnés.

Drains

Ils sont choisis souvent en fonction des habitudes du service.

• Drains de type Pleurocath : ils sont de mise en place facile et peu douloureuse, et ne laissent qu’une petite cicatrice ;

• Drains de petit calibre type Monaldi ou Nelaton : en caoutchouc souple (de diamètre de 14 à 16 CH), ils sont déconseillés, car ils se coudent très facilement ;

• Drains de gros calibre, type Monod ou Joly.

Systèmes d’aspiration

• Un seul type de système est utilisé aujourd’hui. Il s’agit de systèmes à usage unique type Pleur-Evac(r) (voir shéma ci-contre), basés sur l’ancienne soupape de Jeanneret.

Ces systèmes sont fondés sur la technique des trois bocaux, assurant :

– la précision de la dépression prescrite ;

– le contrôle du bullage ;

– le recueil des liquides éventuels ;

– l’irréversibilité du drainage.

• La mise en œuvre du système à usage unique nécessite :

– le matériel conditionné stérilement, déjà monté ;

– une prise de vide ;

– le remplissage stérile des compartiments avec de l’eau stérile, dont l’un détermine le niveau de dépression.

Préparation

• Le patient sera informé du soin à réaliser (indépendamment de son état de conscience). On dégagera son bras et on nettoiera largement la zone du point de ponction avec un antiseptique.

• Le réanimateur doit procéder à un lavage des mains antiseptique, et mettre une casaque stérile, des gants stériles, un masque et un bonnet. Au cours du soin, des champs et des compresses stériles seront utilisés.

• L’infirmière doit revêtir masque et bonnet, comme toute personne présente dans la chambre.

• Une anesthésie locale sera pratiquée si le patient est non sédaté, avec de la Xylocaïne(r) à 1 ou 2 %. On pourra discuter d’une prémédication chez les patients bien conscients ou agités.

Surveillance

• Pendant la pose, la surveillance repose essentiellement sur le contrôle des réactions douloureuses (malaise vagal), des paramètres du scope, de la pression artérielle, de la ventilation et de la SaO₂.

• Après la pose, une radiographie pulmonaire sera demandée pour contrôler la position du drain (dirigé vers le haut et l’avant) et son efficacité.

L’étanchéité du système devra être vérifiée. On contrôlera : l’hémodynamique, la ventilation et la SaO₂, le bullage ou la quantité de liquide qui arrive vers le système de drainage, et, surtout, la douleur, qui est parfois très importante.

• Les principes généraux de surveillance reposent sur :

– la traite toutes les trois heures, pour éviter le risque d’obstruction par un caillot de fibrine ; pour traire un drain pleural, prendre une pince spécifique (pince à traire) et, d’un geste ferme, faire glisser la pince le long du tuyau d’aspiration en partant du patient vers le réceptacle. Ce geste est à répéter plusieurs fois, surtout s’il existe de la fibrine ou des caillots dans les tuyaux ;

– la surveillance du pansement, et notamment de l’orifice, pour déceler toute apparition d’une inflammation ou d’une suppuration ;

– le contrôle de la ventilation et de la SaO₂;

– le contrôle des paramètres hémodynamiques ;

– la réalisation d’une radiographie pulmonaire quotidienne, pour vérifier si le poumon est accolé à la paroi ou s’il persiste une fistule importante, ou s’il y a une réabsorption du liquide intrapleural, imposant la mise en place de nouveaux drains ;

– le prélèvement quotidien des gaz du sang, en cas d’insuffisance respiratoire aiguë associée ;

– le contrôle du bullage et du liquide toutes les heures.

MOBILISATION ET DÉPLACEMENT D’UN PATIENT DRAINÉ

• La mobilisation d’un patient drainé impose :

– de faire attention au drain : la personne qui tourne le malade doit maintenir le tuyau de drainage tout en assurant la rotation du patient ;

– d’éviter de débrancher les tuyaux, en raison du risque d’infection, qui serait majoré.

• Pendant le déplacement du patient (scanner ou autre), on utilisera une valve de Hemlich : elle permet la sortie d’air ou de liquide, mais non leur entrée dans le thorax du patient. La valve de Hemlich remplace provisoirement tout le système d’aspiration. Il suffit de la brancher stérilement à l’extrémité du drain. Il s’agit d’un matériel à usage unique.

PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE

Certains drains sont munis d’un robinet à trois voies. Une seringue suffit alors pour prélever du liquide dans la troisième voie. Lorsqu’il n’y a pas de robinet, on devra procéder de la façon suivante :

– clamper le drain le plus près possible de la peau ;

– déconnecter et désinfecter le drain à l’aide de compresses et d’antiseptiques ;

– traire le drain et recueillir le liquide dans un tube stérile ;

– reconnecter le drain au système d’aspiration et déclamper ;

– vérifier la perméabilité du drain.

ÉVOLUTION

La surveillance régulière du système d’aspiration permet de distinguer deux situations :

• le drain bulle : le pneumothorax persiste, ou il existe un dysfonctionnement du système. Il faut alors vérifier :

– la prise de vide ;

– l’étanchéité du système, en essayant de repérer toute possibilité de fuite ;

– la bonne position du drain ;

• le drain ne bulle plus ou il n’y a pas de liquide qui revient : le pneumothorax ou la pleurésie est donc tari, ou il existe un dysfonctionnement du système. Il faut alors vérifier :

– la prise de vide ;

– l’adaptation du patient au respirateur,

– que le système d’aspiration n’est ni coudé ni pincé ;

– que le drain n’est pas bouché ni exclu.

Une fois ces points vérifiés, il est possible d’envisager l’ablation à court terme du drain.

ABLATION DU DRAIN

• On commence par un test de clampage du drain avec une surveillance clinique accrue dans les heures qui suivent, et un contrôle radiographique quelques heures plus tard pour vérifier le maintien du poumon à la paroi.

• Le drain sera retiré après 24 heures de clampage s’il n’y a pas de récidive. Chez les patients ventilés, le drain sera laissé en place plus longtemps, car le risque de récidive du pneumothorax est important.

• La technique est la suivante :

– pour les drains de petit calibre : après avoir rebranché l’aspiration, l’infirmière retire le drain avec des gants stériles, puis met son extrémité en culture. Un pansement compressif suffit à recouvrir l’orifice ;

– pour les drains de gros calibre : l’ablation de ce type de drain nécessite la présence de deux personnes. L’infirmière, à l’aide de gants stériles, tire sur le drain toujours branché sur l’aspiration pendant que le médecin resserre la boutonnière pour obstruer l’orifice. Un pansement propre recouvre la zone de suture. L’extrémité du drain est mise en culture. Le fil sera retiré quelques jours plus tard.

Dans tous les cas, une radiographie pulmonaire est pratiquée quelques heures plus tard pour vérifier l’absence de récidive du pneumothorax.