Motiver et accompagner

1. LES AVANTAGES DE L’ALLAITEMENT

Le lait maternel satisfait pleinement et à lui seul les besoins nutritionnels pendant les six premiers mois de la vie. Il cumule, selon le degré d’exclusivité et sa durée, de nombreux bénéfices pour la santé de l’enfant et de la mère (se référer au document de synthèse émis par le Programme national nutrition santé – PNSS –, voir Savoir + p. 40). Elle doit y être sensibilisée avant l’accouchement.

Des bénéfices pour l’enfant…

Le lait maternel est le seul aliment parfaitement adapté aux besoins nutritifs de l’enfant.

→ La composition du lait maternel est spécifique de l’espèce. Il se caractérise par une faible teneur en protéines par rapport à celui des autres mammifères. Sa teneur est plus riche en lactose et bien supérieure en acides gras essentiels (acide linoléique et acide alpha-linolénique), impliqués dans le développement nerveux, notamment du cerveau et de la rétine.

→ Il est approprié à l’immaturité physiologique rénale (faible taux et bas poids moléculaire des protéines, faible taux de sels minéraux) et digestive (absorption des nutriments optimisée par des enzymes). Il est donc plus digeste et génère moins de troubles digestifs.

→ Il est adaptable. Sa composition nutritive varie en fonction du temps, du moment de la tétée (voir p. 34) et des besoins de l’enfant (il est plus riche en protéines si le bébé est prématuré, par exemple). Aucune formule de lait artificiel, aussi approchante soit-elle, ne peut prétendre reproduire cette adaptabilité.

→ Il est le seul à fournir une protection contre les maladies. Il complète l’action des anticorps transmis par la mère lors de la grossesse. On y retrouve des anticorps, notamment des IgA, spécifiquement dirigés contre les virus et les bactéries présents dans l’environnement du couple mère-enfant. D’autres substances concourent à renforcer l’immunité immature du bébé : des oligosaccharides inhibent l’adhésion des agents pathogènes aux muqueuses ; des lactobacillus protègent la flore intestinale ; la lactoferrine prive les bactéries du fer nécessaire à leur croissance ; du lysozyme lyse les parois bactériennes ; des macrophages… Le rôle protecteur du lait maternel est aujourd’hui largement reconnu, notamment dans la prévention des infections digestives, respiratoires, et des otites.

→ Les éléments protecteurs du lait maternel seraient associés à une diminution, chez l’enfant, du risque d’allergie, d’asthme, d’eczéma, d’obésité ou de surpoids et de mort subite du nourrisson. À plus long terme, certaines études avançent qu’il y aurait un taux moindre de diabète et de maladies cardio-vasculaires chez l’adulte ayant été allaité.

D’autres études suggèrent une amélioration possible des capacités cérébrales et de l’acuité visuelle. Ces bénéfices, dont l’importance reste à prouver, sont corrélés par les recommandations de l’OMS pour un allaitement exclusif et prolongé d’une durée d’au moins quatre mois.

→ Pour un bébé prématuré, le lait maternel favorise la maturation du tube digestif. Il est mieux toléré que le lait artificiel, et favorise l’alimentation par voie orale des prématurés. Il diminue le risque d’infections, qui peuvent être graves, favorise les performances du développement des « grands » prématurés, et rapproche la mère et l’enfant, parfois séparés.

… et pour la maman

→ L’allaitement réduit le risque de saignements post-nataux ; l’ocytocine favorise les contractions utérines, donc la rétraction de l’utérus, qui reprend sa place plus rapidement. Il maintient un climat hormonal qui limiterait les dépressions du post-partum.

→ À long terme, l’allaitement est associé à une diminution de l’incidence du cancer du sein et de l’ovaire, du diabète de type 2, de pathologies cardio-vasculaires. Il aurait un effet protecteur contre l’ostéoporose.

→ L’allaitement instaure, enfin, un lien émotionnel entre la mère et l’enfant, un climat de proximité qui peut être décisif sur le plan psycho-affectif, notamment pour les mères qui manquent de confiance en elles.

De rares « vraies » contre-indications

→ Chez l’enfant : la galactosémie congénitale, maladie héréditaire rare pour laquelle toute alimentation lactée, quelle qu’en soit l’origine, est proscrite.

→ Chez la mère : la contamination par le VIH, le non–désir d’allaiter, de rares traitements comme l’amiodarone, le lithium, les isotopes radioactifs…(contre-indications temporaires ou définitives).

Aider à se préparer

On rappellera à la future maman qu’elle peut :

– Demander à un professionnel (sage-femme, gynécologue…) de regarder la forme de ses mamelons pour vérifier leur compatibilité avec une bonne prise en bouche du bébé. Si les bouts des seins sont plats ou légèrement ombiliqués (non saillants, mais « rentrants »), c’est rarement problématique pour la prise du sein. Si le mamelon est réellement ombiliqué, des manipulations manuelles peuvent être conseillées, mais attention aux contractions utérines !

– Solliciter un entretien prénatal précoce (EPP), avec un médecin ou une sage-femme formé à cette pratique. Cet entretien, qui devrait être proposé systématiquement à toute future maman avant le quatrième mois de grossesse, est pris en charge par la Sécurité sociale.

– S’inscrire à une préparation à la naissance.

– Orienter le choix de la sage-femme en fonction de ses compétences et de la place réservée à l’allaitement dans son programme.

– Opter pour une maternité selon les pratiques à l’accouchement, notamment la possibilité d’une mise au sein précoce et la présence de soignants formés. Le label IHAB, « Initiative hôpital ami des bébés », distingue les maternités engagées dans une démarche poussée d’accompagnement des parents, notamment pour ce qui est de la pratique de l’allaitement.

Il est encore utile d’orienter la future mère – qui peut être troublée par des avis contradictoires – vers des sources d’information fiables (voir Savoir + p. 40) et des personnes compétentes :

– des professionnels de santé formés à l’allaitement, ce qui est loin d’être le cas pour tous. Dans certaines régions, les professionnels se sont organisés en « réseau de santé périnatal » afin de coordonner toutes les compétences. Des consultations sont aussi proposées au sein des services de protection maternelle et infantile (PMI) de secteur ;

– des associations de promotion de l’allaitement regroupant mères et soignants (voir Savoir + p. 40) ;

– une consultante en lactation. Professionnelle de santé ou non, ayant suivi une formation poussée dans ce domaine, elle exerce en PMI, à l’hôpital, en libéral ou au sein d’une association, et assure les consultations en pré– et post-natal. Le coût d’une consultation en libéral est pris en charge si le consultant est également un professionnel de santé.

2. EN PRATIQUE

Des règles pour un bon départ

→ Démarrer le plus tôt possible : le réflexe de succion inné du bébé est maximal dans les premières heures après la naissance. Il reçoit alors une petite quantité de colostrum, qui évite déshydratation et hypoglycémie. La mère prend le bébé « peau à peau » aussi rapidement et aussi longtemps que possible après l’accouchement. Elle lui propose le sein et le laisse décider du moment de la première tétée, tout de suite ou après un temps de repos.

→ Proposer à volonté : les mouvements de succion sont le meilleur déclencheur de la lactation. La mère laisse téter son bébé aussi longtemps qu’il le désire. L’essentiel, à ce moment-là, est d’initier la lactation et de créer le lien affectif. À savoir : il est possible de tirer son lait dès la naissance dans certains cas (complications, bébé prématuré…).

→ Éviter tétine et complément : les tétines habituent à un mode de succion différent de celui du sein. Le réflexe de succion peut être perturbé et devenir moins efficace. Le bébé risque de rapidement délaisser le sein au profit de la tétine. Les biberons de complément –  sauf obligation (couveuse…) – ne sont pas conseillés non plus. Plus l’enfant boit au biberon, moins il tète, et la lactation ne sera pas stimulée. Le complément devient alors nécessaire. Un cercle vicieux qui peut faire échouer l’allaitement.

La mise au sein

Bien mettre l’enfant au sein est essentiel, car les mauvaises positions sont la première cause des difficultés, des douleurs, des crevasses… Toutes les positions sont permises, à condition de respecter certains critères :

- bébé est face au sein, son ventre contre celui de sa maman ;

– sa tête, légèrement inclinée vers l’arrière, bien soutenue par sa mère ou un coussin, mais non « écrasée » contre le sein ; elle est dans l’axe de son corps (oreille, épaule et hanche sur un même axe ; la tête n’est pas tournée) ;

– la mère est dans une position confortable, sans appui douloureux à la longue, ni tension dorsale. Les trois positions les plus courantes sont la madone, le ballon de rugby (idéale pour faire téter deux jumeaux ou après une césarienne, afin de limiter les appuis sur la cicatrice), et allongée (voir illustration p. 36).

La prise de sein

La succion est un réflexe, mais certains couples bébé-maman auront besoin d’un temps d’apprentissage pour une bonne prise du sein en bouche. C’est la pratique qui permet d’être à l’aise. En cas de difficultés à la maternité, on conseillera aux parents de se faire aider par une sage-femme ou par toute personne formée à l’allaitement au sein, ou par une femme experte de leur entourage.

→ La mère doit s’installer confortablement dès que le bébé montre des signes de faim (il est éveillé, émet des bruits de succion, cherche le sein…), et si possible avant qu’il ne s’énerve. Elle attend que le nourrisson approche la tête, bouche grande ouverte, bien en face du sein. S’il n’ouvre pas la bouche, elle stimulera ses lèvres avec le téton. La bouche du bébé doit englober une bonne partie de l’aréole, pas seulement le mamelon. La langue se place en gouttière sous l’aréole, et la bouche fait ventouse.

→ L’enfant commence à téter. S’il n’a pris en bouche que le mamelon, la succion n’est pas efficace et vite douloureuse. La mère doit introduire doucement le doigt au coin de la bouche de son bébé pour l’interrompre et corriger la position.

→ Pendant la tétée, inutile de dégager le nez du bébé qui, naturellement, incline légèrement sa tête vers l’arrière et peut respirer librement. La mère ne doit pas s’inquiéter : la position haute du pharynx du nourrisson permet au lait de s’écouler dans le tube digestif sans risque de fausse route.

Des tétées à la carte

→ À quel rythme faire téter un bébé ? Il n’y a pas de « normalité ». C’est à l’enfant de trouver son rythme selon ses besoins, l’intervalle entre deux tétées pouvant varier considérablement d’un nourrisson à l’autre, et chez un même enfant lors d’une même journée. Laisser l’accès libre au sein permet aussi de limiter le risque d’engorgement pour la mère. En moyenne, un nouveau-né tète entre 8 et 12 fois par 24 heures, parfois plus (jusqu’à 20 fois) ou moins. Les tétées s’espacent ensuite progressivement au rythme du duo mère-enfant. Leur nombre peut ponctuellement augmenter à nouveau en fonction des besoins (croissance, forte chaleur…). En proposant le sein « à la demande », la lactation s’adapte aux besoins.

→ Combien de temps doit durer une tétée ? Cela varie selon l’enfant et selon les moments chez un même enfant. En moyenne, 5 à 40 ? minutes sont nécessaires pour rassasier un bébé. Au-delà, vérifier qu’il ne s’endort pas sur le sein.

→ Faut-il donner les deux seins à chaque fois ? Au fil de la tétée, le lait devient de plus en plus riche en lipides, donc « nutritif ». On a donc l’habitude de conseiller de donner un sein jusqu’au bout de la tétée (c’est quand l’enfant déglutit moins souvent et finit par tétouiller). Dans les faits, l’important est le volume de lait ingurgité. Mère et enfant trouveront leur rythme, un sein ou les deux. Les premiers jours, vous pouvez toutefois recommander de donner successivement les deux seins pour établir correctement la lactation et éviter les engorgements.

→ Comment savoir si l’enfant tète bien ? Il est éveillé, ses mouvements de succion sont amples et réguliers, suivis d’une déglutition visible et audible. Des mouvements des oreilles se remarquent à chacune d’elles. Il a en bouche une grande partie de l’aréole, qu’il ne lâche pas, même lors des pauses. Les mouvements de succion perdent de l’amplitude en fin de tétée.

3. REMEDIER AUX DIFFICULTES

Douleur et lésions

La douleur des mamelons résulte généralement de frictions anormales lors de la tétée, dues, le plus souvent, à une mauvaise position du bébé, quelquefois à l’utilisation concomittante de tétines ou à un frein de langue trop court. Les premiers jours de l’allaitement, une sensibilité douloureuse est normale, mais transitoire et modérée. Les crevasses sont des fissures qui peuvent évoluer de simples gerçures (traînées rouges et sensibilité) à des lésions plus profondes, parfois sanglantes. La douleur rend parfois la tétée insupportable. La lésion est une porte d’entrée infectieuse. Facteurs de risque : mauvaise position du bébé, hygiène trop drastique, macération du sein, frottement par des tissus synthétiques.

→ Préconisations :

– Corriger, si besoin, la position au sein.

– Éviter tout desséchement : ne pas utiliser de savon ni un autre produit abrasif (désinfectant…), ne pas laver les mamelons avant la tétée, ni les sécher au sèche-cheveux. Préférer des soutiens-gorge amples, en coton.

– Hydrater : appliquer après chaque tétée quelques gouttes de colostrum ou de lait de fin de tétée (le lubrifiant hydrate, les anticorps évitent une surinfection, les facteurs de croissance régénèrent la peau). On utilisera plusieurs fois par jour un soin hydratant, de préférence à base de lanoline pure, moins allergisante (Crème mamelons sensibles Avent ; Lansinoh (Almafil) ; Soin crevasses Dodie ; Purelan 100 (Medela).

– Soulager entre les tétées : avec du froid, des compresses ou un gel pack (Avent, Nuk Coussinet apaisant et raffermissant) ; des compresses hydrogel pour favoriser la cicatrisation (hydrogel Pad, de Medela). Des coupelles protège-mamelons, à placer dans le soutien-gorge entre les tétées, limitent les frottements. On peut prendre du paracétamol, si besoin, une demi-heure avant la tétée.

– Soulager pendant les tétées : en cas de crevasses et sur avis médical, des « bouts de sein » en silicone s’utilisent de façon temporaire. Une consultation médicale s’impose si les douleurs sont intenses ou persistent au-delà des dix premiers jours.

Fuites de lait

Le lait peut s’écouler des seins entre les tétées ou du sein opposé pendant la tétée.

→ Préconisations :

– Absorber le lait en excès : des coussinets d’allaitement se positionnent entre les seins et le soutien-gorge, éventuellement maintenus en place par une bande adhésive. Ils doivent être changés régulièrement pour éviter toute macération.

– Recueillir le lait : des coquilles recueil-lait, perforées ou non, sont indiquées quand l’écoulement est important, ou lorsque la maman veut récupérer le lait pour des réserves. Elles se placent ainsi : membrane de silicone contre le sein, orifice en regard du mamelon. Attention : ne pas les porter toute la journée, la pression qu’elles exercent sur le sein risque de favoriser l’écoulement, voire l’engorgement. Seul le lait recueilli pendant la tétée dans les conditions d’hygiène correctes (coupelle stérilisée, mains propres, conservation rapide) peut être gardé.

Engorgement

L’engorgement mammaire pathologique correspond à l’accumulation et à la stase de lait dans le sein. Il se traduit par un œdème local, plus ou moins douloureux, avec fièvre et frissons. La tétée est difficile car le mamelon est aplati par la tension. Il apparaît principalement quand l’enfant tète insuffisamment (maladie, éloignement…) ou moins efficacement (mauvaise position, défaut de succion par habitude de la tétine). Il ne doit pas être confondu avec l’engorgement physiologique appelé « montée de lait », où le débit sanguin mammaire et la quantité de lait augmentent rapidement et provoquent une congestion mammaire calmée par les tétées de l’enfant. Pour prévenir l’engorgement : allaiter sans restriction, apprendre au bébé une prise en bouche adéquate.

→ Préconisations :

– Soulager, par application de froid (effet vaso-constricteur) entre les tétées (compresse ou gel pack). Le port ponctuel de coupelles dans le soutien-gorge peut être efficace, grâce à la légère pression exercée (coquille confort Avent, Nuk). Si besoin, prendre du paracétamol une demi-heure avant la tétée.

– Déclencher le flux d’éjection : mettre l’enfant au sein le plus souvent possible et/ou déclencher manuellement l’éjection du lait (massage aréolaire ou tire-lait).

Si les engorgements se répètent, une prescription d’anti-inflammatoires ou de médicaments anti– prolactine est nécessaire. À proscrire : le bandage des seins, ou une restriction de boissons.

Manque de lait

L’hypogalactie ou manque de lait d’origine physiologique ou anatomique est rare. Mais l’insuffisance passagère est courante en réaction à un stress, à des besoins accrus ponctuels de l’enfant… Plus souvent, les mamans pensent manquer de lait alors qu’il n’en est rien. Seule une stagnation staturo-pondérale peut identifier une réelle insuffisance.

→ Préconisations :

– Rassurer les mamans en leur rappelant que la production de lait s’adapte aux besoins de l’enfant.

– Mettre le nourrisson au sein le plus souvent possible. Cela suffit, en général, à régler la situation dans les 24 à 48 ? heures.

– Proposer des mesures complémentaires telles que la prise d’un galactogène, parfois utile. Au choix :

– des plantes réputées activer la lactogénèse (houblon, fenouil, fenugrec, anis, cumin noir) ;

– du Galactogil, traitement d’appoint à base d’extrait de galéga (plante) et de malt, à visée galactogène, et de phosphate tricalcique censé compenser les pertes de la mère en calcium et en phosphore ;

– de l’homéopathie, avec Ricinus communis 5 CH, trois granules trois fois par jour.

Si cela ne suffit pas, un traitement par des antagonistes de la dopamine, comme la dompéridone, Motilium et autres, peut s’avérer nécessaire.

Mastite

La lymphangite, également appelée mastite, est une inflammation du sein qui fait généralement suite à une stase lactée (engorgement, pression anormale sur le sein). Elle peut évoluer vers une infection. Elle se manifeste par des signes locaux d’inflammation, généralement unilatéraux : œdème, rougeur, tension, chaleur localisée, associés parfois à un aspect « peau d’orange » et à un syndrome pseudo-grippal.

→ Préconisations :

- Éviter les pressions sur le sein (soutien-gorge trop étroit…) ; se laver les mains avant de les manipuler.

- Rassurer la mère, l’infection du lait est rare ; poursuivre les tétées est sans risque.

- Surtout ne pas arrêter d’allaiter, mais mettre l’enfant au sein le plus souvent possible en commençant par le sein atteint. Si la tétée est trop douloureuse, tirer le lait manuellement.

- Se reposer et appliquer du chaud ou du froid selon l’amélioration ressentie.

- Orienter vers un médecin après 24 heures sans évolution. Il décidera d’un traitement anti-inflammatoire et anti-infectieux ; seule une mise en culture du lait décèle une éventuelle infection associée.

Candidose

La mycose atteint à la fois le sein de la mère et la bouche de l’enfant. Typiquement, l’enfant présente un muguet, tandis que la mère souffre pendant et entre les tétées de douleurs et de démangeaisons au niveau du mamelon et de l’aréole, qui présentent des lésions rosées. Pour les prévenir, se laver les mains avant chaque tétée.

→ Préconisations :

En cas de signes évocateurs, orienter rapidement vers un médecin pour la mise en place d’un traitement antifongique adéquat.

4. LE SEVRAGE

Le sevrage correspond à l’arrêt complet de l’allaitement maternel. C’est aux parents d’en décider le moment idéal. On distingue trois types de sevrage. Le « naturel » : très progressif, il correspond au remplacement graduel des tétées, sur des mois, voire des années, par l’alimentation diversifiée et les laitages. C’est l’enfant qui décide d’espacer les tétées, jusqu’à l’arrêt total. Le « programmé » : la mère décide d’arrêter graduellement l’allaitement. Pour éviter des tensions des seins et/ou dans le couple mère-enfant, le mieux est de supprimer les tétées très progressivement en commençant par la moins importante. Le délai entre deux suppressions – de quelques jours en général – est à adapter au rythme des mamans et à l’adaptabilité de leur lactation. Le « soudain » : un sevrage précipité peut être nécessaire dans certains cas. S’il est temporaire et de courte durée, la mère peut tirer son lait et reprendre l’allaitement après cette période. S’il est définitif, une prescription de bromocriptine (Parlodel 2,5 mg) inhibe la production de prolactine et permet de stopper l’allaitement rapidement.

Ce dossier a été réalisé avec le concours de la Revue Porphyre, éditrice du Guide officinal de l’allaitement, hors-série n° 478, déc. 2011-janv. 2012.