Soulager la douleur : traiter les crises et les prévenir
DOSSIER
PRISE EN CHARGE
Un rapport publié en 2011 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) présente les maux de tête comme les troubles de santé les plus courants à travers le monde, mais qui restent sous-évalués et sous-traités. En France, des recommandations pour la pratique clinique ont permis de mieux structurer la prise en charge depuis 2002.
1. PRINCIPES
Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005 a défini, dans ses priorités, l’amélioration de la prise en charge de la douleur chronique rebelle (lombalgies, céphalées chroniques, douleurs cancéreuses…) et a centré une de ses trois priorités sur la prise en charge de la migraine : « Reconnaître et traiter la migraine ». Une des difficultés mises en avant par le programme était que « des thérapeutiques efficaces sont mieux connues, mais elles sont sous-utilisées faute de formation des médecins ». Par ailleurs, si le retentissement fonctionnel de la migraine peut être variable d’un patient à l’autre, les épisodes migraineux sont responsables d’un handicap physique, social et émotionnel dans 70 % des cas et nécessitent un alitement chez 30 à 50 % des patients. Classée au rang des dix affections chroniques les plus invalidantes par l’OMS, la migraine a également des conséquences économiques pour le patient et la société.
Aussi, il est préconisé, dans le deuxième Plan douleur :
– d’associer les usagers par une meilleure information : « Informer les personnes souffrant de migraines et de céphalées chroniques des possibilités de prise en charge » ;
– d’améliorer l’accès de la personne souffrant de douleurs chroniques rebelles à des structures spécialisées : « Identifier, au plan régional, les praticiens (libéraux ou hospitaliers) et les structures qui peuvent et souhaitent prendre en charge les patients migraineux » ;
– d’améliorer l’information et la formation de l’ensemble des professionnels de santé : « Mieux prendre en charge […] la douleur du patient migraineux. »
Dans le rapport annexé à la loi de santé publique du 9 août 2004, il est souligné que, dans le cadre des douleurs chroniques, seule la migraine a fait l’objet d’études épidémiologiques qui ont conduit à l’élaboration de recommandations pour la pratique clinique.
2. RECOMMANDATIONS
En 2002, à la demande de la Société française d’étude des migraines et céphalées, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) a élaboré des recommandations pour la pratique clinique de la migraine afin de définir :
– la stratégie diagnostique de la migraine ;
– l’évaluation du handicap du migraineux pour une prise en charge optimale ;
– la stratégie thérapeutique de la crise ;
– la stratégie thérapeutique prophylactique.
Ces recommandations, mises à la disposition des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients migraineux, concernent à la fois la prise en charge des adultes et celle des enfants.
Notons que 30 à 45 % des patients migraineux ne connaissent pas les possibilités de prise en charge et ont recours à une automédication importante, alors que les traitements spécifiques existent et sont justifiés. Aussi, ces recommandations ont pour objectifs de permettre aux patients migraineux de bénéficier d’une prise en charge spécifique et de suivre un traitement adapté.
→ Pour optimiser la prise en charge des patients, on peut retenir les principes suivants :
– Établir le diagnostic de la migraine selon les critères établis par l’International Headache Society (IHS). Le médecin, qu’il soit en libéral ou en structure douleur, pose les questions essentielles au patient, dans un ordre logique et structuré ; il intègre cette pratique de façon systématique. Aucun examen complémentaire n’est recommandé.
– Évaluer le handicap en proposant au patient migraineux, ou aux parents d’enfants migraineux, de tenir un agenda des crises (périodicité, durée et intensité de la douleur, facteurs déclenchants, médicaments utilisés lors de chaque crise, voir document p. 39).
– Adapter la prise en charge thérapeutique selon les crises et le retentissement sur la qualité de vie, afin de mieux traiter les accès douloureux et de mener une meilleure prévention de la douleur migraineuse et de l’anxiété associée.
→ Pour la personne migraineuse, les stratégies thérapeutiques associées à une démarche éducative vont être primordiales dans l’acceptation de la maladie migraineuse et de sa prise en charge.
Concernant les moyens non pharmacologiques, un document de recommandations de l’Afssaps sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant, publié en juillet 2009, précise qu’aucune étude de qualité ne permet d’émettre de recommandations pour le traitement médicamenteux de fond de la migraine de l’enfant et recommande les méthodes psychocorporelles (relaxation, autohypnose…) dans un accord professionnel.
3. TRAITEMENTS
La prise en charge thérapeutique du patient migraineux est complexe ; elle nécessite d’être adaptée aux caractéristiques de chaque patient et doit tenir compte des traitements antérieurs.
Concernant les médicaments, les traitements visant à soulager la crise sont prescrits en première intention, dès le diagnostic, et le traitement de fond est proposé en deuxième intention, dans un but préventif.
Traitement de la crise
On distingue :
→ Les traitements non spécifiques :
– les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
– l’aspirine en monothérapie, en association avec le métoclopramide ;
– le paracétamol en monothérapie.
→ Les traitements spécifiques : les triptans ; le tartrate d’ergotamine ; la dihydroergotamine par voie per-nasale ou injectable.
Deux stratégies thérapeutiques sont possibles :
→ Patients déjà traités par des traitements non spécifiques. Lors de la première consultation, l’interrogatoire du patient permet de le questionner sur son traitement habituel et sur le soulagement que lui apporte ce traitement :
– Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la crise ?
– Ce médicament est-il bien toléré ?
– Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?
– La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?
En fonction des réponses, le thérapeute va orienter la prescription simultanée d’un AINS et d’un triptan.
→ Patients déjà traités par des traitements spécifiques : tartrate d’ergotamine ; triptans.
Quel que soit le type de traitement, il est recommandé, dans le traitement de la crise, de le prendre le plus précocement possible.
Traitement de fond
Un traitement prophylactique doit être mis en place selon la fréquence et l’intensité des crises, et selon le handicap familial, social et professionnel qu’elles génèrent et/ou dès que le patient migraineux consomme, depuis plus de trois mois, six à huit traitements de crise par mois, afin d’éviter l’abus de médicaments antimigraineux de crise.
De nombreuses molécules sont disponibles ; elles seront prescrites en première intention ou en deuxième intention, selon leur efficacité, testée au terme de trois mois. Le traitement est jugé efficace lorsqu’il réduit la fréquence des crises d’au moins 50 % et qu’il est constaté une diminution de la consommation des traitements de la crise, de l’intensité et de la durée des crises.
Thérapies non médicamenteuses
Les recommandations de l’Anaes précisent que « la relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve d’efficacité, et peuvent être envisagés dans certains cas en fonction du profil psychologique du patient ». Ces méthodes sont utilisées dans plusieurs structures, dont le centre de la migraine de l’enfant de l’hôpital Trousseau. La relaxation, technique à médiation psychocorporelle, est utilisée chez les enfants souffrant de céphalées et préconisée dans le traitement de fond de leur migraine.
Améliorer les connaissances sur les méthodes non pharmacologiques est la mesure 20 du troisième plan douleur 2006-2010.
L’étude MIGREL, une étude prospective sur l’« Intérêt de la relaxation sur les douleurs liées aux migraines » a permis de comparer un groupe de patients migraineux sévères bénéficiant de la relaxation en plus des médicaments à un groupe pris en charge de façon purement médicamenteuse. Cette étude multi–centrique a inclus 60 patients migraineux sur deux mois, évalué l’effet additionnel de la relaxation par rapport au traitement médicamenteux en comparant deux groupes de 30 personnes de façon randomisée, avec ou sans relaxation : le score céphalée est significativement plus faible dans le groupe bénéficiant de la relaxation, avec une moindre consommation médicamenteuse et un meilleur investissement personnel (« coping »).
Concernant l’hypnose, diverses recherches cliniques ont montré son intérêt et ses bénéfices en traitement de fond de la migraine chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte ; la diminution du nombre des crises et de leur intensité est mise en avant ainsi que l’intérêt de l’apprentissage de l’autohypnose.
Compte tenu de leurs effets cliniques, d’autres pratiques, comme l’acupuncture ou les thérapies manuelles (ostéopathie, chiropractie), peuvent être conseillées. Elles ne font pas, à l’heure actuelle, l’objet de recommandations professionnelles, même si elles sont fréquemment utilisées par les patients et proposées par les professionnels en charge de cette pathologie.
En conclusion, les recommandations de bonne pratique ont permis d’offrir aux patients migraineux une prise en charge plus adaptée et plus efficiente sur le plan de la thérapeutique. Les enjeux de cette prise en charge sont importants en raison du handicap et de l’impact socio-économique que la maladie migraineuse occasionne. Cependant, la migraine reste encore largement sous-traitée. Les méthodes non pharmacologiques associées aux thérapeutiques doivent être plus largement diffusées et proposées.
Un patient atteint de migraine a besoin d’être accompagné, comme tout patient douloureux, tant sur la compréhension de sa maladie que sur les capacités à faire face aux crises douloureuses. Aussi, les méthodes non pharmacologiques proposées par des soignants formés sont un apprentissage indispensable pour guider le patient et/ou son entourage à vivre avec la maladie migraineuse.
Pour une meilleure qualité de vie
La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) a introduit l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le droit français dans son article 84. Elle distingue l’éducation thérapeutique du patient et les actions d’accompagnement. « L’éducation thérapeutique du patient s’inscrit dans son parcours de soins. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. »
Objectifs
Pour les patients migraineux, s’inscrire dans l’apprentissage de la maladie et développer les capacités à faire face aux crises douloureuses leur donne la garantie d’améliorer leur qualité de vie.
L’éducation thérapeutique a pour objectifs d’amener le patient à :
– connaître la migraine ;
– améliorer la gestion thérapeutique de la migraine (traitements de la crise et traitements prophylactiques)?;
– améliorer ses capacités personnelles de gestion de la maladie migraineuse (facteurs déclenchants et facteurs de stress) ;
– améliorer sa qualité de vie (quotidienne, entre les crises et pendant, après les crises) ;
– éviter la chronicisation des symptômes.
Un agenda des crises
Pour améliorer la prise en charge et l’évaluation du handicap, les experts recommandent aux malades, ainsi qu’aux parents d’enfants migraineux, de tenir un agenda des crises (voir document P. 39) mentionnant leurs dates de survenue, la durée et l’intensité de la douleur, les facteurs déclenchants et les médicaments utilisés. Cet outil permet au médecin de mieux apprécier la sévérité de la migraine, d’évaluer l’efficacité du traitement et, ainsi, de mieux guider son choix thérapeutique et les modalités du suivi à mettre en œuvre.
L’accompagnement du patient migraineux dans l’apprentissage thérapeutique est réalisé par des soignants, dont la posture professionnelle sera déterminante pour permettre à la personne atteinte de migraine d’être actrice de sa prise en charge.
GAÉTAN, 9 ANS, EN CONSULTATION DOULEUR
Une fois le diagnostic posé, la prise en charge, associant les parents, aidera l’enfant à mieux gérer les crises, à se sentir rassuré et à mener les mêmes activités que ses camarades.
Gaétan, 9 ans, est adressé par son médecin traitant en consultation douleur spécialisée pour « céphalées frontales bilatérales ». Il est amené par ses parents qui décrivent des douleurs qui évoluent en crises de quelques heures, responsables d’absentéisme scolaire, en particulier lors des périodes de contrôles des connaissances.
→ Faire le diagnostic
Gaétan a des difficultés à décrire précisément sa douleur : elle est plus souvent à type de pression plutôt que pulsatile, intense, parfois accompagnée de douleurs abdominales.
Elle est calmée au repos, et disparaît lors de l’endormissement. La maman de Gaétan précise que des troubles digestifs peuvent être présents en dehors des céphalées. Selon les parents, Gaétan est anxieux, et son anxiété serait responsable de ses symptômes douloureux, ce qui lui permettrait d’échapper aux contraintes scolaires !
Par ailleurs, des antécédents familiaux de migraine sont identifiés. L’examen neurologique et somatique de Gaétan est normal.
Le diagnostic de migraine est évoqué sur :
– le déroulement des crises et des signes favorisants ;
– l’examen somatique et neurologique normal.
Aucun examen complémentaire n’est à envisager.
→ Traiter et accompagner
Il est nécessaire de rassurer Gaétan et ses parents en expliquant la réalité de la maladie migraineuse, de prendre le petit garçon au sérieux. Il faut insister sur l’absence de gravité des troubles et la possibilité, pour lui, d’avoir un traitement efficace, qui le soulagera et lui permettra d’avoir les mêmes activités que ses camarades.
Le traitement va consister à traiter la crise (paracétamol ou AINS) et à envisager un traitement de fond par la relaxation ou l’hypnose.
Concernant le traitement médicamenteux, l’infirmière expliquera à Gaëtan comment prendre ses médicaments dès le début de la crise, y compris quand il commence à ressentir les symptômes à l’école.
En quelques séances, Gaëtan va acquérir de l’autonomie, ce qui a une influence directe sur la diminution du nombre de crises et de leur intensité. Avec l’aide de ses parents et de l’infirmière de consultation, l’enfant apprendra aussi à identifier les situations qui favorisent l’apparition de ses crises. Il parviendra ainsi à mieux les gérer.
MME S., SUIVIE DANS UN CENTRE SPÉCIALISÉ
Madame S., 42 ans, est suivie en consultation spécialisée dans un Centre d’étude et de traitement de la douleur pour « des céphalées apparues depuis 2010 ». Les étapes de la prise en charge.
Les consultations successives vont être basées sur l’analyse fonctionnelle de la migraine. Cela va permettre d’établir une ligne de base des symptômes grâce à la tenue d’un agenda par la patiente, de formuler des hypothèses selon une stratégie thérapeutique multimodale et de permettre à Madame S. de prendre conscience de l’évolution positive au cours de sa prise en charge.
→ Présentation de Madame S. : 42 ans, mariée mais séparée (procédure de divorce en cours) ; elle a deux enfants, en garde alternée. Elle est DRH dans une banque depuis janvier 2010. Elle ne présente pas d’antécédent personnel ou familial notable. Elle a consulté son médecin traitant la première fois pour des « maux de tête ne cédant pas aux traitements antalgiques habituels », environ deux mois après la prise de ses nouvelles fonctions.
→ Manifestations de la douleur
Elle est quotidienne, plus ou moins intense selon les semaines. Mme S. a déjà consulté de nombreux médecins, fait de nombreux examens (radio des sinus, panoramique dentaire, scanner), qui n’ont rien décelé.
→ L’évaluation initiale et l’entretien d’évaluation lors de la première consultation spécialisée douleur montrent : une douleur généralement localisée sur la tempe et au-dessus de l’œil droit, qui s’étend ensuite sur la moitié du crâne ; aucun facteur de soulagement ; des facteurs d’aggravation (activité, bruit et lumière) ; un retentissement sur la vie quotidienne (incapacité à gérer le quotidien en cas de crise). Intensité de la douleur : une EVA moyenne à 6/10 au quotidien, allant jusqu’à 10/10 lors des crises les plus douloureuses.
→ L’évaluation cognitivo-comportementale est réalisée selon le modèle d’analyse fonctionnelle Basic Idea :
1. Comportement :
– Activités réduites au quotidien : « Je suis fatiguée dès le matin, la douleur est là tout le temps, je n’ai plus envie de sortir ni de voir ma famille ; je rentre du travail et je me couche. »
2. Émotion :
– Émotion déclenchée par la douleur : angoisse.
– Émotion influençant la douleur : « Je suis très inquiète de cette douleur que rien ne soulage… J’ai peur que ce soit plus grave qu’une simple migraine… »
– Symptomatologie anxio-dépressive : « Je suis réveillée au moins une fois par nuit en permanence » et « plus les jours passent, plus la douleur augmente… »
3. Sensations :
– Douleur hémicranienne.
– La douleur habituelle est à 6, avec des exacerbations à 8 ou 9, voire 10 en cas de crise.
– Rien ne soulage la douleur.
– « J’ai des douleurs plus fortes lorsque je gère des situations stressantes au travail ou lorsque je suis en désaccord avec mes parents sur l’éducation de mes enfants, et pour les tracas de la vie quotidienne. »
– « Je suis toujours très tendue et sous tension. »
4. Images mentales :
– « J’ai sûrement quelque chose de grave ; il faudrait faire d’autres examens pour trouver la cause de mes douleurs. »
5. Cognition/croyances – Pensées automatiques-coping :
– Interprétations des avis médicaux recueillis : migraine sans étiologie.
– Mme S. pense qu’elle a, cette fois, de sérieuses crises migraineuses et pas seulement des « maux de tête » : « Je ne sais pas si c’est normal cette douleur qui dure ; quand je fais du yoga, j’ai moins mal. »
6. Relations interpersonnelles :
– « La douleur ne m’empêche pas de travailler, mais quand j’ai très mal, je suis irritable, je me dispute avec mon entourage professionnel, avec mes proches, et je manque de patience avec mes enfants… »
7. Prise de médicaments :
– Traitement actuel : aucun
– « Rien ne soulage la douleur, j’ai essayé tous les médicaments, et rien ne marche. »
8. Attentes de la patiente :
– Madame S. veut comprendre sa douleur, avoir un traitement efficace pour gérer les crises, et ne pas prendre des médicaments de façon systématique.
– « Je veux bien essayer d’autres méthodes, car je sais bien que je suis toujours tendue et contractée. »
9. Attentes/objectifs du thérapeute :
– Reformulation et reconceptualisation concernant le diagnostic de « migraine sans aura » et le pronostic.
– Lui apprendre à gérer le stress pour augmenter son sentiment d’efficacité personnelle par des techniques de relaxation.
– Lui proposer un traitement antalgique et lui apprendre à utiliser les médicaments de façon adaptée.
Dans la mesure où Mme S. a souligné que le yoga lui faisait du bien, le médecin l’incite à poursuivre et propose d’y associer un apprentissage de la relaxation. Les séances sont assurées par l’infirmière de la consultation douleur, en charge du suivi régulier de la patiente entre les consultations médicales.
Les séances ont permis à Mme S. d’acquérir la conviction que ses douleurs étaient liées à une migraine sans aura, et les crises, à des situations stressantes. Elle s’est vite sentie moins tendue, et associe cela à une prise adaptée de son traitement médicamenteux. Le yoga et la relaxation lui permettent progressivement d’intégrer des exercices simples dans sa vie quotidienne, en particulier dans les moments les plus stressants. Les douleurs sont moins intenses et les crises, plus espacées. Madame S. a retrouvé une qualité de vie tout en faisant face à la douleur « migraineuse ».