La coqueluche

LA MALADIE

Très contagieuse, la coqueluche est une infection bactérienne se développant par cycles tous les trois à quatre ans. Les agents responsables sont Bordetella pertussis et, plus rarement, Bordetella parapertussis. Ils expriment deux facteurs de virulence : les adhésines et les toxines. Les enfants de moins de 3 mois sont les plus exposés aux formes graves et, parfois, mortelles.

Epidémiologie

En France, les données épidémiologiques ont été transformées par la vaccination systématique depuis quarante ans environ. Il existe actuellement une résurgence de la coqueluche, qui touche les adultes et les adolescents anciennement vaccinés, due à une diminution progressive de l’immunité. L’incidence actuelle en France est, pour le nourrisson de moins de 2 mois, entre 80 et 120 pour 100 000 suivant les cycles, et de 145 pour 100 000 chez l’adulte de la région parisienne (source InVs InS-CNR et source Eurosurveillance 2010).

Contamination

La coqueluche n’est plus une maladie de la petite enfance mais une pathologie où la contamination se fait d’adulte ou adolescent à enfant. La transmission est aérienne et a lieu, le plus souvent, au sein de la cellule familiale ou en collectivité. Plus le malade est en phase précoce, et plus l’exposition est prolongée, plus la transmission est importante. Elle devient quasiment nulle après cinq jours d’antibiothérapie recommandée.

Signes cliniques

La coqueluche s’exprime sous plusieurs formes cliniques selon l’âge et la vaccination. Le symptôme commun à toutes est la toux.

→ La forme classique typique de l’enfant non vacciné est une forme caractéristique, mais elle n’est pas la plus fréquente en France. Après une incubation de dix jours, survient la phase catarrhale (dix jours environ) pendant laquelle le sujet est très contagieux. La fièvre ne dépasse pas 38,5°C. Ensuite, pendant la période d’état, la toux se transforme, devient tenace, et donne lieu à des quintes (20 à 60 par jour). Celles-ci sont caractérisées par des accès répétitifs et violents de secousses expiratoires sans inspiration efficace (cyanose du visage). Elles se terminent par une reprise de l’inspiration sonore ressemblant au chant du coq. Ces quintes sont épuisantes, parfois émétisantes, et peuvent se manifester pendant trois à quatre semaines. La période de convalescence dure plusieurs semaines, les quintes disparaissent et la toux présente marque une hyperréactivité bronchique.

→ La forme clinique du nourrisson pas encore vacciné ou non vacciné est une forme le plus souvent sévère de la maladie. Après une phase catarrhale d’environ sept jours, la toux devient quinteuse, émétisante et cyanosante, mais le chant du coq est absent à cet âge-là. Avant 3 mois, les quintes sont mal tolérées et peuvent s’accompagner d’asphyxie, d’apnée et de bradycardie. Les vomissements empêchent une alimentation correcte et peuvent provoquer une déshydratation, voire une dénutrition. Cette forme peut se compliquer en pneumopathie de surinfection ou en coqueluche maligne entraînant une défaillance respiratoire responsable des décès.

→ La forme clinique de l’enfant anciennement vacciné ou de l’adulte : la maladie s’exprime sous différentes formes en fonction de l’immunité résiduelle. Elle est, en général, peu sévère chez les jeunes adultes mais peut se révéler très sévère chez les plus de 50 ans. Elle existe sous des formes cliniques déjà décrites mais aussi sous forme de toux persistantes au-delà d’une semaine. Les complications dans les formes sévères sont mécaniques (fracture des côtes, douleurs intercostales, pneumothorax, hernie, incontinence urinaire…) ou infectieuses (otites, sinusites, pneumonies…).

Diagnostic

→ Le diagnostic clinique est difficile. On peut cependant se reposer sur :

– la chronologie des signes cliniques ?

– les caractéristiques de la toux ;

– l’identification du contaminateur, qui est le plus souvent, dans le cas du nourrisson, un des deux parents ou un membre de l’entourage proche (grands-parents, nourrices…).

→ Le diagnostic biologique : l’identification de la bactérie se fait par la mise en culture d’un prélèvement nasopharyngé sur un milieu spécial spécifique.

La PCR permettant de détecter le matériel génétique bactérien est un examen plus sensible que la culture.

La sérologie par technique Elisa, qui est le procédé de référence, permet de doser les Ac antitoxine pertussique, seuls Ac spécifiques (intérêt après trois semaines de toux et lorsque les sujets n’ont pas reçu de vaccination depuis trois ans).

LE TRAITEMENT

Prise en charge

La prise en charge d’un nourrisson atteint avant l’âge de 6 mois se fait en milieu hospitalier. L’enfant est placé en chambre seule, et fait l’objet d’une surveillance cardio-respiratoire continue. Le matériel d’oxygénothérapie doit être prêt à l’utilisation. La présence est indispensable pendant les quintes de toux pour prévenir les complications. L’alimentation est fractionnée et administrée au biberon ou en gavage gastrique.

L’hospitalisation des enfants et adultes dépendra de certaines situations particulières (dépendance, grand âge, précarité).

Antibiotiques

Les macrolides représentent le traitement de référence, instauré dans les trois premières semaines d’évolution. Les molécules utilisées préférentiellement sont : azithromycine et clarithromycine. En cas d’intolérance, il est possible d’utiliser le cotrimoxazole. L’instauration du traitement permet un retour en collectivité après cinq jours.

LA PRÉVENTION

Éviction de la collectivité du malade en cas de suspicion d’un cas de coqueluche pour éviter la survenue de cas secondaires notamment lorsqu’il y a des enfants susceptibles de ne pas être vaccinés (crèches, halte-garderie, écoles, hôpitaux). Cette mesure est maintenue tant que le diagnostic n’est pas posé ou pendant les cinq premiers jours de l’antibiothérapie.

Une antibioprophylaxie est mise en place lorsque des sujets contacts ne sont pas protégés par la vaccination pour les personnes dont la vaccination est lointaine ou à risques (femme-enceinte, immunodéprimés…).

Les molécules et les doses administrées sont identiques à celles du traitement. La vaccination est réalisée en France à partir de vaccins acellulaires composés d’antigènes purifiés. Des évolutions du calendrier ont été nécessaires en raison de la recrudescence des cas de coqueluche.

RELECTURE PAR LE D^R NICOLE GUISO, DIRECTRICE DU CENTRE NATIONAL DE RÉFÉRENCE DE LA COQUELUCHE ET AUTRES BORDETELLOSES DE L’INSTITUT PASTEUR