Le fibrome utérin

LA PATHOLOGIE

Le fibrome, appelé aussi myome ou léiomyome, est une tumeur issue des cellules musculaires lisses et du tissu conjonctif et qui se développe n’importe où dans le myomètre. De taille variable, il peut mesurer jusqu’à quelques dizaines de centimètres. Il existe trois grands types de fibromes en fonction de la localisation : le fibrome interstitiel (ou intramural), le fibrome sous-muqueux et le fibrome sous-séreux.

Épidémiologie

La prévalence augmente à partir de 30 ans. Le fibrome est plus fréquent chez les personnes de race noire et survient plus précocement. Il existe des prédispositions familiales ainsi que des facteurs liés à la croissance : l’obésité, l’âge des premières règles inférieur à 12 ans, la nulliparité et l’infertilité.

Les signes cliniques

Asymptomatique dans environ 50 % des cas, le fibrome peut être responsable de signes cliniques différents selon sa localisation :

– troubles des cycles ;

– saignements sous forme de ménorragies et métrorragies ;

– douleurs pelviennes ;

– compression des organes voisins : pollakiurie ou dysurie par appui sur les uretères ou la vessie, constipation par appui sur le colon ou le rectum.

Évolution et complications

La taille du fibrome augmente juste avant la ménopause lorsque le taux d’oestrogènes croît, ce qui renforce les symptômes. Après la ménopause, il dégénère si la patiente n’est pas traitée par un TSH. Parfois, il se calcifie. Un fibrome ne dégénère pas en cancer. Les saignements hémorragiques sont responsables d’anémie microcytaire par carence martiale. Il apparaît parfois :

→ des complications douloureuses :

– nécrobiose aseptique secondaire à l’ischémie du fibrome et caractérisée par une douleur aiguë, de la fièvre et une altération de l’état général.

– torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé provoquant une douleur aiguë, des nausées, des vomissements et des ballonnements et pouvant se compliquer en nécrobiose.

→ des complications mécaniques :

– colique néphrétique et pyélonéphrite par compression urétrale ;

– thrombose par compression des veines pelviennes.

→ une infertilité, par la compression des trompes de Fallope ;

→ des fausses-couches à répétition, par gêne à la nidation.

Diagnostic

Le fibrome peut être découvert de manière fortuite lors d’une consultation, lorsque la cause de saignements est recherchée ou qu’une augmentation anormale du volume de l’abdomen de la patiente a été constatée.

Le diagnostic repose sur :

– l’examen gynécologique, comprenant un toucher vaginal et un palper abdominal pour rechercher une modification du volume et de la forme de l’utérus ou une masse indolore et solidaire ;

– l’échographie, examen de référence, qui précise la position, la taille et le nombre de fibromes ;

– l’hystérosonographie, qui précise le développement endocavitaire des fibromes.

LE TRAITEMENT

Stratégie thérapeutique

Selon les recommandations de la HAS de 2004, le traitement médicamenteux ou chirurgical dépend du nombre et du type de fibromes, de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse.

→ Un fibrome asymptomatique ne justifie pas une prise en charge médicale, sauf en cas d’infertilité. S’il est volumineux, une surveillance gynécologique s’impose.

→ Un fibrome sous-muqueux est toujours traité chirurgicalement.

→ Le traitement d’un fibrome interstitiel et/ou sous-séreux cible l’endomètre et non pas le fibrome. Il permet d’améliorer les symptômes (diminution des saignements) ou de faciliter une intervention chirurgicale (diminution de la taille). Le choix des molécules se fait en fonction de l’importance des saignements et du désir de contraception.

Les médicaments

→ Les antifibrinolytiques ont une activité anti-hémorragique et luttent contre les saignements (acide tranxenamique Spotof, Exacyl).

→ L’acide méfénamique (Ponstyl) est un AINS, antalgique et anti-inflammatoire prescrit dès le premier jour des saignements.

→ Les progestatifs administrés sur 3 à 6 mois diminuent, grâce à leur action anti-oestrogénique, les saignements, mais ne réduisent pas le volume du fibrome et n’empêchent pas sa croissance. La posologie est de 1cp par jour du 16^e au 25^e jour du cycle ou pendant 25 jours par mois s’ils servent à la contraception. Les pilules contraceptives progestatives et le stérilet à la progestérone contribuent à diminuer les saignements.

→ Les analogues de la Gn-RH, en agissant sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, stoppent les règles et réduisent le volume du fibrome. Administrés pendant 3 mois, ils sont le plus souvent utilisés en préopératoire. Au début du traitement, ils peuvent aggraver les symptômes, ensuite ils provoquent des effets secondaires liés à la ménopause artificielle induite.

Les traitements chirurgicaux

→ La myomectomie : pratiquée par hystéroscopie, coelioscopie ou laparotomie, elle permet de conserver l’utérus et, donc, la capacité de procréation. Le taux de récidive après ablation est de l’ordre de 15 à 30 %. Des complications obstétricales sont observées pendant les grossesses ultérieures.

→ L’embolisation des artères utérines est une technique radiologique conservatrice. Elle est réalisée par l’injection de petites particules qui bloquent les branches artérielles alimentant le fibrome. À la suite de l’intervention, des crampes pelviennes importantes surviennent dans les premières 24 heures, accompagnées de nausées et de fièvre modérée.

→ La myolyse coelioscopique consiste à dévasculariser le fibrome en le cautérisant par radiofréquence ou au laser YAG. Les principales complications sont les hémorragies et les perforations.

→ L’hystérectomie, indiquée en cas de fibrome volumineux, conduit à l’ablation totale ou partielle de l’utérus. Les complications les plus fréquentes sont la fièvre et les infections, les plus graves sont les hémorragies et les accidents cardio-pulmonaires.