Chimiothérapie du patient âgé à domicile

Monsieur N., 84 ans, est atteint d’un cancer du poumon diagnostiqué il y a environ deux ans. Il a déjà été traité l’année dernière par chimiothérapie par voie intraveineuse. Après de nouveaux examens, il a commencé une chimiothérapie orale depuis une semaine. Il se plaint de diarrhée assez importante. Il doit revoir l’oncologue dans quinze jours.

Vous lui demandez s’il ad’autres symptômes. S’il continue à s’alimenter et à boire suffisamment, s’il sort de son lit et continue à marcher… Les éventuelles autres difficultés aggraveraient une situation déjà préoccupante par la seule diarrhée qui, au vu de son âge, justifie un signalement rapide au spécialiste et une visite du médecin traitant.

À domicile, les infirmières peuvent rencontrer des chimiothérapies par voie intraveineuse et de plus en plus fréquemment par voie orale. « En 2015, la proportion devrait atteindre 25 à 30 % », prévoyait un rapport de 2013(1). Quelle que soit la voie d’administration, la surveillance du traitement par l’infirmière libérale est sous-utilisée alors que son importance est reconnue par les spécialistes. Le patient gère son traitement oral avec des risques de mauvaise observance et de survenue d’effets indésirables qui peuvent avoir des conséquences graves chez un sujet âgé.

AUGMENTATION DU RISQUE IATROGÈNE

À cause des changements que peut subir l’organisme au cours du vieillissement, le risque de toxicité d’une chimiothérapie est accru. La baisse de la masse hydrique et l’augmentation de la masse graisseuse auront un impact sur le volume de distribution des médicaments (taux sanguin). La baisse des fonctions hépatiques et rénales influence la vitesse d’élimination des médicaments. Les patients âgés présentent souvent une insuffisance rénale patente ou latente, à évaluer et à surveiller régulièrement. Cette diminution progressive de la fonction rénale impose des précautions dès 60 ans. Cette vulnérabilité est aggravée par d’autres facteurs de risque associés comme l’hypertension artérielle, le diabète ou des traitements. La diminution du pouvoir métabolique du foie augmente la biodisponiblité du médicament (la part active qui atteint la circulation générale) avec un risque de toxicité augmenté. L’effet d’une toxicité peut entraîner une cascade de décompensations très graves (lire le point de vue page suivante).

ÉVALUATION GÉRIATRIQUE INDISPENSABLE

Proposée dans le cadre d’une prise en charge oncogériatrique aux patients âgés de plus de 70 ans, « l’évaluation gériatrique est justifiée par l’enjeu des traitements que l’on pourra proposer au patient, souligne le D^r Lauren Aubert du service de médecine aiguë gériatrique du CHU de Nantes (Loire-Atlantique). Les fragilités comme une polypathologie augmentent les risques de mauvaise tolérance des traitements. Notre rôle est d’anticiper et de prévenir les complications, mais aussi de mieux accompagner les patients au cours du traitement. Il ne s’agit pas seulement d’accepter ou de refuser un traitement ». Néanmoins, le caractère variable des effets indésirables du traitement selon les médicaments et selon les patients complique la prévention. Une réaction individuelle reste possible. « Même lorsqu’on connaît les effets indésirables, on ne peut pas toujours les prévenir. Et il peut toujours y avoir des effets non attendus qu’il faut aussi gérer, d’où l’intérêt du suivi des patients », ajoute le D^r Aubert. L’évaluation oncogériatrique permet d’orienter la stratégie thérapeutique vers une chimiothérapie standard adaptée au sujet fragile, ou palliative.

ADAPTATION DES TRAITEMENTS

Les chimiothérapies sont généralement considérées aussi efficaces chez le patient âgé que chez le patient plus jeune. La recherche d’un dosage optimal ne peut consister à réduire unilatéralement les doses pour tous les patients du même âge, ni à utiliser systématiquement des molécules moins agressives si elles sont moins efficaces. « La toxicité en soi peut être anticipée de deux façons, explique le D^r Élodie Crétel, coordinatrice de l’Ucog de la région Paca Ouest. Soit il existe des marqueurs identifiés qui fixent les limites du traitement, soit l’oncologue instaure progressivement les doses en surveillant la tolérance du patient. » Dans une prise en charge oncogériatrique, l’oncologue adapte le traitement avec les observations du gériatre. « La Société internationale d’oncogériatrie a émis des recommandations dans plusieurs types de cancers avec des protocoles destinés aux patients âgés, ajoute la spécialiste. Ce ne sont pas forcément des recommandations en termes de doses, mais plutôt de protocoles. Certains sont privilégiés, plus destinés aux patients âgés. De même, certaines molécules sont plus conseillées que d’autres. »

SURVEILLANCE À DOMICILE

L’infirmière libérale pourrait avoir un rôle majeur pour assurer la continuité de la prise en charge entre la ville et l’hôpital qui n’est pas pris en compte dans la nomenclature (NGAP). C’est le cas pendant les “intercures” de chimiothérapie mais aussi dans toute la période de suivi du patient.

Les chimiothérapies intraveineuses

Dans le cas d’une chimiothérapie par voie intraveineuse, un diffuseur portable (ou une pompe de type PCA) est posé à l’hôpital et la perfusion se prolonge à domicile pour une durée de 24 à 72 heures. Le médecin propose de faire la chimiothérapie à domicile, mais la décision revient au patient. Les traitements nécessitant un protocole de surveillance ou un monitorage complexes ne sont pas recommandés à domicile(2). « À domicile, l’infirmière libérale ne passe que pour retirer le dispositif en fin de perfusion deux ou trois jours après. Aucune surveillance n’est prévue entre la sortie de l’hôpital et le retrait de la perfusion chez des patients autonomes qui n’ont pas d’autre soin, soulève Sylvie Lanzalavi, infirmière libérale à Châteauneuf-de-Gadagne (Vaucluse). Lorsqu’au terme prévu le médicament n’est pas complètement passé, il faut contacter l’hôpital ou renvoyer le patient vers le service qui le prend en charge. Lorsque le produit est entièrement passé, on ne sait pas en combien de temps il est passé. Il y a des variations selon l’activité du patient ou la température. Des patients nous appellent plus tôt parce que la perf est terminée. » C’est la prescription habituelle, la surveillance le jour de la sortie étant considérée faite par l’hôpital qui pose la perfusion. Toutefois, Geneviève Bridier, infirmière libérale à Villejuif (Val-de-Marne), rapporte une prise en charge différente avec les patients de l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif, « des visites quotidiennes sont prévues dès le jour de la sortie de l’hôpital jusqu’au retrait du dispositif. Elles nous permettent de vérifier le bon fonctionnement de la perfusion et de surveiller l’apparition d’éventuels effets indésirables tant au niveau de la voie centrale que de l’état général du patient ». Il est déjà arrivé que le patient sorte de l’hôpital avec le dispositif clampé. La surveillance de la voie centrale porte surtout sur les signes d’infection, d’extravasation ou d’obstruction (lire notre n° 301, mars 2014).

Les chimiothérapies orales

De plus en plus utilisée, la chimiothérapie orale, contrairement à une idée répandue, n’est pas moins toxique qu’une chimiothérapie intraveineuse. Elle peut l’être davantage avec certaines molécules, même si l’une des directives du dernier Plan cancer est de privilégier la voie orale chez les patients âgés, parce que la mise en œuvre est moins lourde que pour la voie intraveineuse. Si le patient n’a pas d’autres soins, aucune surveillance infirmière n’est habituellement prévue. « Si l’oncologue prescrit une chimiothérapie qui présente un risque de toxicité, il revoit le patient quinze jours après pour vérifier comment ça se passe. Avec la chimiothérapie orale, la prochaine consultation avec le spécialiste peut être éloignée, à trois semaines ou un mois, constate le D^r Élodie Crétel, qui prend des précautions. Nous conseillons le passage d’une infirmière à domicile pour l’administration de la chimiothérapie même quand le patient est autonome et n’en a apparemment pas vraiment besoin, au moins pour la première cure. Je leur propose de continuer pour la deuxième cure et le patient peut décider que ce n’est pas nécessaire. L’infirmière peut surveiller le traitement, avertir les médecins en cas de problème. Elle fait le lien avec l’hôpital. » Et ce, d’autant plus que le patient est isolé.

Les effets indésirables fréquents

Les médicaments anti-tumoraux ont une action sur les cellules qui se multiplient rapidement. C’est le cas des cellules cancéreuses mais également des cellules de la peau, des cheveux, de la muqueuse de la bouche ou de la moelle osseuse. Ce qui provoque des effets indésirables variables d’une cure à l’autre, selon les types de chimiothérapie et l’état de santé général du patient. Chez les patients âgés, les conséquences des effets indésirables peuvent être graves. Ils doivent être surveillés rigoureusement.

Toxicité hématologique

Les cellules sanguines produites par la moelle osseuse se multiplient rapidement et sont très sensibles à la chimiothérapie. « Chez le patient âgé, il y a un risque de vieillissement de la moelle osseuse qui le rend plus fragile face à la toxicité de la chimiothérapie sur la moelle osseuse. Avec un risque augmenté de neutropénies ou d’anémies », souligne le D^r Élodie Crétel.

Toxicité neurologique

Certains médicaments de chimiothérapie neurotoxiques peuvent favoriser des neuropathies qui se manifestent par des troubles sensoriels et des paresthésies (picotements, fourmillements, sensation de froid…). Si des neuropathies périphériques débutantes n’ont pas été décelées, l’état du patient risque de se dégrader rapidement sur le plan de la marche.

Nausées et vomissements

Ils sont fréquents avec de nombreux médicaments de chimiothérapie, y compris oraux. Ils peuvent apparaître dans les heures ou les jours qui suivent, dès la perfusion pour la voie intraveineuse. Il ne doit pas être considéré comme normal d’avoir des nausées ou des vomissements importants. Un traitement antiémétique standard peut les soulager, à maintenir 24 heures après la prise. Les “sétrons” sont des médicaments spécialement conçus contre les vomissements de la chimiothérapie (Zophren, Kytril, Ondansetron génériques…). D’autres médicaments sont utilisés : Primpéran, Vogalène, des anxiolytiques, parfois un peu de cortisone. Des vomissements importants après un traitement très émétisants comme le Cisplatine font craindre des problèmes de déshydratation ou de fatigue du rein.

En prévention : conseiller de boire entre les repas, d’éviter les aliments frits, gras ou épicés, de manger lentement et de faire plusieurs petits repas légers.

Diarrhée

Certains médicaments peuvent provoquer des diarrhées, principalement l’irinotécan (Campto), le fluorouracile en perfusion de 24 heures, et la capécitabine (Xeloda). Une diarrhée doit faire appeler le médecin pour un traitement symptomatique en complément d’une réhydratation orale. Il y a un risque de déshydratation et il faut éliminer une infection digestive.

Quelques conseils : éviter le café, les boissons glacées, le lait, les fruits et légumes crus, les céréales, le pain complet et l’alcool. Boire au moins deux litres par jour (eau, thé, tisanes, bouillons, boissons gazeuses) et privilégier les féculents (riz, pâtes…), les carottes, les bananes.

Constipation

Elle est rarement due à la chimiothérapie ou alors de façon peu intense. En revanche, des antalgiques ou des antiémétiques peuvent entraîner des constipations importantes. Avertir le médecin traitant qui pourra prescrire des laxatifs. Alerter rapidement en cas d’arrêt des gaz ou de vomissements.

Chute des cheveux

C’est encore l’un des effets indésirables de la chimiothérapie difficile à supporter moralement. La chute des cheveux débute dans les semaines suivant l’instauration du traitement, mais toutes les chimiothérapies ne font pas tomber les cheveux. Un casque réfrigérant peut être proposé pendant la séance de chimiothérapie pour diminuer la chute.

Fatigue

Variable selon les traitements, elle est pratiquement constante au cours de la chimiothérapie et dans les jours suivants.

Elle a plusieurs causes :

→ le cancer lui-même ;

→ les effets secondaires des traitements (nausées, vomissements, perte d’appétit, diarrhée, anémie…) ;

→ l’anxiété et les troubles du sommeil ;

→ une dépression. Un état dépressif conservé tout au long de la maladie et de son traitement entraînera une moins bonne réponse de la prise en charge. Une dépression réactionnelle n’implique pas forcément un traitement médicamenteux. En cas de syndrome dépressif, faut-il encore que le patient accepte le traitement.

Dépression

Toute personne confrontée au diagnostic d’un cancer vit un stress et une forte émotion. Avec le cancer, de multiples causes peuvent conduire à une dépression : crise du vieillissement, difficultés socio-familiales, polypathologies, évolution du cancer lui-même ou effets indésirables des traitements, détérioration physique, handicap, pronostic vital écourté.

Le cancer peut être à l’origine d’une souffrance morale et conduire à une détresse psychologique. Se posent alors des questions sur le sens donné à la maladie et sur le regard porté par la société sur la maladie, ainsi que sur l’âge et la perte d’autonomie.

Les symptômes de la dépression chez le sujet âgé se manifestent par :

→ un émoussement affectif, une irritabilité, et une hostilité envers l’entourage ;

→ des troubles du caractère d’apparition récente ;

→ la perte de plaisir et d’intérêt, qui est vécue de façon douloureuse. Le comportement change et la personne devient irritable et soupçonneuse ;

→ des modifications du comportement ; Úun ralentissement psychomoteur (si contraste avec état antérieur) ;

→ des idées de persécution, de jalousie ou de préjudice ou des manifestations hypocondriaques avec des préoccupations centrées sur les symptômes somatiques ; Úle risque de passage à l’acte suicidaire : il est accru, surtout en cas de perte d’autonomie, de dévalorisation corporelle et de conception très négative des soins.

Irritations de la bouche

Des inflammations de la bouche comme les mucites sont responsables de douleurs et d’ulcérations qui ressemblent à des aphtes. La prévention repose entre autres sur la réalisation de bains de bouche répétés. Ils jouent un rôle important pour éviter ces inflammations qui peuvent aussi contribuer à un état de dénutrition (lire la partie suivante).