L’intubation est souvent l’unique moyen de maintenir une oxygénation chez des patients en état critique. L’infirmière joue un rôle essentiel d’assistance lors de la réalisation de ce gestemédical, en veillant notamment au confort du patient.
L’objectif de l’intubation est de faciliter la suppléance de l’appareil respiratoire par un abord direct et étanche de la trachée. Le principe est d’introduire une sonde semi-rigide (sonde d’intubation) par la bouche (voie oro-trachéale) ou par le nez (voie naso-trachéale) pour isoler les voies aériennes, les maintenir libres, prévenir l’inhalation, faciliter la ventilation et l’aspiration des sécrétions trachéo-bronchiques. L’intubation est un geste médical dans lequel l’infirmière joue un rôle essentiel d’assistance (article 6 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993).
MATÉRIEL
Le matériel comprend :
→ un laryngoscope : la lame doit être adaptée au patient, et le fonctionnement de la lumière du laryngoscope doit être vérifié avant chaque utilisation et, au minimum, toutes les semaines ;
→ une sonde d’intubation : sa taille est prescrite par le médecin. La taille du tube est déterminée par son diamètre interne en millimètres (de 2,5 à 10 mm). Les sondes utilisées chez les hommes sont de 7,5 à 8,5 mm et, chez les femmes, de 7 à 7,5 mm. La sonde sera vérifiée avant l’intubation en gonflant le ballonnet avec une seringue de 10 cc, afin de contrôler l’existence d’un éventuel défaut d’étanchéité du ballonnet ;
→ une pince de Magyll et un mandrin, pour aider, éventuellement, à la mise en place de la sonde ;
→ tout le matériel nécessaire à l’aspiration : manomètre d’aspiration forte (de - 500 à - 600 mmHg), tubulure universelle, réceptacle, pince stop-vide, sondes d’aspiration (n° 14, 16 et 18) ;
→ un ballon Ambu®, avec masque prêt à l’emploi, valve, tubulure d’oxygène branchée sur le manomètre d’oxygène, filtre ;
→ tout le nécessaire pour la fixation de la sonde, en fonction des habitudes du service : cordon, sparadrap, collier de fixation ;
→ une canule de Guédel, lors de l’intubation orale, pour empêcher le patient de mordre la sonde et de gêner la ventilation ;
→ un stéthoscope, afin de vérifier la position de la sonde ;
→ des gants non stériles, un masque, des lunettes ;
→ de la Xylocaïne®, en spray et en gel ;
→ un chariot d’urgence ;
→ des attache-poignets : de façon générale, un patient intubé doit être attaché pour diminuer le risque d’auto-extubation.
RESPIRATION
Le respirateur sera monté, vérifié et branché. Les paramètres ventilatoires sont réglés par le réanimateur, ou, dans l’urgence, un réglage standard sera effectué.
SÉDATION
La sédation s’avère parfois nécessaire chez des patients très agités, anxieux ou non coopérants. Elle sera également fonction de la nature des pathologies pour lesquelles on est amené à utiliser une assistance ventilatoire. Elle est administrée sur prescription médicale et sera prête avant le geste d’intubation.
PRÉPARATION DU PATIENT
Si le patient est conscient, il doit être informé du soin, et l’on essaiera d’obtenir sa collaboration. Il doit être averti du fait qu’il ne pourra pas parler une fois intubé, mais qu’on lui proposera d’autres moyens de communication.
Préalablement, il est primordial de s’assurer de la perméabilité de la voie d’abord veineuse, d’enlever les prothèses dentaires et de vidanger l’estomac, ainsi que de contrôler le bon fonctionnement du monitorage (ECG, PA, SpO2…).
APRÈS L’INTUBATION
L’infirmière doit :
→ fixer la sonde en fonction des protocoles du service ;
→ prévoir la mise en place d’une sonde gastrique ;
→ prévoir la mise en place d’une sonde urinaire si une ventilation artificielle de longue durée est envisagée ;
→ réinstaller le patient le plus confortablement possible en fonction de sa pathologie ;
→ prévoir un contrôle radiologique (radiographie de thorax) pour vérifier la position de la sonde ;
→ noter le geste sur la feuille de surveillance, avec le numéro de la sonde, la voie utilisée et le repère en cm à l’entrée de l’orifice.
COMPLICATIONS
Les complications les plus fréquentes :
→ les traumatismes dus à l’introduction du laryngoscope : lésions des lèvres, du cavum, fractures dentaires… ;
→ les effractions de muqueuse, comme une hémorragie nasale, qui nécessite la réintubation par une autre voie ;
→ l’inhalation de liquide gastrique ;
→ l’intubation sélective, qui nécessite un repositionnement de la sonde après radiographie du thorax.
Il arrive que des complications tardives surviennent : soit locales, comme les sinusites, les lésions de cordes vocales et de la trachée ; soit générales, alors beaucoup plus graves, comme les infections broncho-pulmonaires nosocomiales.
RÔLE DE L’INFIRMIÈRE
Il se décline ainsi :
→ Une fixation correcte de la sonde évitera l’extubation ainsi que les éventuelles lésions dues aux points d’appui de la sonde sur les lèvres ou le nez.
→ On assurera le confort du patient en protégeant tous les frottements possibles, aussi bien de la sonde que du système de fixation.
→ Des soins de la bouche réguliers seront pratiqués afin d’assurer une hygiène buccale, perturbée par la sonde et la canule de Guedel.
→ L’efficacité de la ventilation sera contrôlée, ainsi que le bon positionnement de la sonde (établir des repères sur la sonde).
→ Des aspirations endotrachéales (voir « L’aspiration trachéale », ci-contre) seront effectuées, au minimum toutes les trois heures, afin d’éviter la formation de bouchons.
L’ASPIRATION TRACHÉALE
→ Indiscutablement nécessaires, les aspirations trachéales chez le patient intubé ou trachéotomisé ont pour objectif l’évacuation des sécrétions bronchiques afin d’éviter les bouchons et les infections qui pourraient découler de leur accumulation. Elles se font par une sonde reliée à une source d’aspiration.
→ Le matériel comprend :
– une prise de vide ;
– un manomètre à aspiration forte : la dépression sera réglée à - 400 cm d’eau ;
– un circuit d’aspiration, si possible à usage unique ;
– une pince stop-vide ;
– un réceptacle ;
– une tubulure universelle de 7,5 ;
– des sondes d’aspiration n° 14, 16 et 18 à usage unique.
→ La fréquence recommandée : pratiquer ces aspirations au minimum toutes les trois heures, mais on peut le faire plus fréquemment quand l’encombrement est majeur, quand il y a des ronchi à l’auscultation ou encore, à la demande du patient.
→ Le rôle de l’infirmière : elle doit être attentive à la surveillance de la SaO2 pendant l’aspiration et à son efficacité. Sur la feuille d’observation seront notées la quantité, la qualité, la couleur et la consistance des secrétions.